Этика в хирургии

Minherz пишет:

Спойлер:

Цитата :: Этика в хирургии Невыдуманные истории и конфликтные ситуации
С.А. Гешелин, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета
За 50 лет работы хирургом остались в памяти многие истории и ситуации. Надеюсь, читатель даст им этические оценки и сам определит, «что такое хорошо и что такое плохо».

«Забытые» инородные тела
Офицер флота, 35 лет, простудившись во время массового заплыва в холодной воде, около года лечился по поводу пневмонии, осложнившейся абсцессом легкого и эмпиемой плевры. После торакопластики с резекцией 5, 6, 7, 8-го ребер состояние улучшилось, но остался наружный гнойный свищ, с которым больной обратился к моему учителю – профессору Б.Е. Франкенбергу. Мне посчастливилось работать под руководством этого замечательного человека, врача и хирурга. Я ассистировал или наблюдал все его операции. На сей раз Борис Ефимович рассек свищ, вскрыл остаточную полость и дренировал ее. После операции учитель пригласил меня в кабинет и извлек из ящика письменного стола бумажный пакет, в котором находилась пропитанная гноем марлевая салфетка. «Помните, я отправил вас с операционной сестрой сменить перчатки? Когда вы отошли от стола, я вытащил салфетку. Никто этого не заметил. Никто об этом не должен знать. Я лично отдам салфетку оперировавшему хирургу.»
Я запомнил эту историю на всю жизнь. Она служит для меня образцом высокой профессиональной этики. Позволяю себе рассказать о ней почти через 50 лет, когда и учитель, и больной, и допустивший ошибку хирург ушли из жизни.
Женщина, 53 года, обратилась к рентгенологу через 3 месяца после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. Жалуется, что после операции не может наклониться, чтобы зашнуровать обувь: «Что-то мешает...». Рентгенолог обнаружил в брюшной полости тень металлической «подошвы», которую хирурги применяют для оттеснения внутренностей при зашивании раны брюшной стенки. Нижний полюс «подошвы» находился в малом тазу, верхний упирался в диафрагму. «Подошва» служила распоркой, которая препятствовала наклонам туловища вперед.
Рентгенолог сообщил больной, что у нее образовалась спайка, ограничивающая движения. Он лично передал рентгенограмму оперировавшему хирургу. Хирург, собрав бригаду, которая выполняла холецистэктомию, удалил «подошву». Больной сообщили, что спайка рассечена. Выздоровление.
Эта история произошла более 25 лет назад. Благодаря порядочности рентгенолога имена «действующих лиц и исполнителей» благополучно завершившейся хирургической драмы остались тайной.
В следующем эпизоде участвовали врачи, руководствовавшиеся иными этическими принципами. Опытный хирург в областном центре выполнил сельскому жителю гастрэктомию по поводу рака желудка. Гладкое послеоперационное течение. Через месяц у больного появились признаки непроходимости кишечника. В районной больнице во время лапаротомии хирурги извлекли из брюшной полости «забытый» зажим Кохера, о чем сразу же сообщили больному. Затем последовала лавина рапортов от «законопослушных» врачей в вышестоящие инстанции. В итоге – отличный хирург был вынужден уйти из учреждения, где он много лет проработал и пользовался заслуженным авторитетом.
Эта история может служить примером извращенной этики бездарных завистников и непорядочных медицинских чиновников.

Ложная информация об операции
Мужчина, 50 лет, поступил с клинической картиной прободной язвы. 10 лет назад перенес холецистэктомию, 2 года назад – операцию по поводу послеоперационной вентральной грыжи. В представленной справке указано, что герниопластика выполнена с применением полипропиленовой сетки. Для доступа в брюшную полость сняты швы с апоневроза. Никаких следов полипропиленовой сетки не обнаружено. Прободное отверстие в двенадцатиперстной кишке ушито. Глухой шов на ране брюшной стенки. Выздоровление.
В этом случае этика нарушена дважды:
– купленная больным сетка не использована и не возвращена пациенту;
– выдана заведомо фальшивая справка, обманывающая больного и дезориентирующая врачей.
В городскую больницу доставлена женщина 25 лет с острым животом. Со слов больной, 3 года назад в районной больнице произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита, о чем свидетельствует рубец в правой подвздошной области. Выполнив срединную лапаротомию, хирург обнаружил отек и инфильтрацию брюшины в правом боковом канале. После рассечения переходной складки «родился» забрюшинно расположенный флегмонозный червеобразный отросток. Аппендэктомия. Гладкое течение. Впоследствии больная рассказала следующее: 3 года назад хирург начал операцию под местной анестезией, «очень долго копался», потом дал наркоз и после операции сообщил, что был «тяжелый аппендицит и трудная операция».
После второй операции при выписке больная получила справку, в которой указано, что она перенесла аппендэктомию по поводу острого аппендицита. Ей разъяснили, что во время первой операции хирург ограничился частичным удалением червеобразного отростка. В оставшейся культе возникло воспаление, и во время второй операции был удален остаток отростка.
Хирург, выполнявший первую операцию, нарушил этические нормы, не сообщив больной, что червеобразный отросток не удален. Второй хирург оказался профессионально и этически на высоте.
Почти аналогичная ситуация произошла в связи с операцией на желчном пузыре. Женщина, 55 лет, поступила с клинической картиной острого холецистита. В правом подреберье был косой рубец, а на руках – справка, свидетельствующая о том, что 2 года назад выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. УЗИ позволило выявить желчный пузырь с множеством мелких камней. Хирург произвел холецистэктомию. Гладкое течение. В последующем уточнено, что первая операция ограничилась холецистостомией. По-видимому, врач, готовивший справку, допустил описку. Однако это не снимает ответственности с заведующего отделением, который поставил свою подпись под ошибочным документом.
Житейские проблемы иногда порождают противоречия между этическими и правовыми нормами.
В 6 часов утра хирурга разбудила знакомая, попросившая срочно осмотреть ее дочь. По мнению матери, у дочери приступ аппендицита, причем такой тяжелый, что она «сознание теряет». Увидев в постели белую, как мел, покрытую холодным потом 27-летнюю женщину, хирург диагностировал внутреннее кровотечение и определил показания к неотложной операции по поводу внематочной беременности. Больная еле пролепетала, что беременности не может быть и уточнила: «Не должно быть, муж четыре месяца в командировке».
Далее события развивались следующим образом. Хирург организовал перевозку больной в хирургический стационар, оформил историю болезни с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонним параректальным разрезом. Из брюшной полости аспирировано около 1 л крови. Без технических трудностей удалена правая фаллопиева труба. Затем хирург удалил червеобразный отросток. На пятые сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с характерными для аппендэктомии швами в правой подвздошной области и справкой, свидетельствующей об операции (аппендэктомии и сальпингэктомии), которые выполнены по поводу острого аппендицита и правостороннего сактосальпингса.
В этом случае налицо все признаки преступления: фальсификация диагноза при поступлении, выполнение нетрадиционного доступа, необоснованное медицинскими показаниями расширение объема операции, вымышленные диагнозы при выписке. Однако пусть в хирурга бросит камень тот, кто поступил бы иначе...

Взаимоотношения мэтра и молодого специалиста
Женщина, 35 лет, страдавшая тиреотоксическим зобом, оперирована молодым хирургом в районной больнице. Выполнена субтотальная тиреоидэктомия. После операции появились признаки паратиреопривной тетании. Введение препаратов кальция позволяло снять приступ судорог, но не приводило к стойкому улучшению. Больная была направлена на консультацию в центр эндокринной хирургии. Консультировавший больную крупный специалист в пух и прах раскритиковал «неуча-хирурга», которому «нечего лезть не в свое дело». Родственники подали жалобу в прокуратуру. Эксперты заключили, что паратиреоидная недостаточность после операции на щитовидной железе – тяжкое осложнение, нередко зависящее от атипичных анатомических особенностей пациента, а не от технических ошибок хирурга. В течение полугода приступы тетании становились все реже и в конце концов прекратились. Оперировавший больную молодой врач пережил одну из своих первых хирургических драм. Давать этическую оценку поведению «хирурга с именем» мне бы не хотелось.
Опытный, известный в городе хирург проводил вечерний обход в хирургическом отделении. В одной из палат он вальяжно остановился у постели больной, оперированной накануне по поводу зоба, и попросил ее «сосчитать до пяти». Услышав хрипловатый голос, он бросил многозначительный взгляд на свиту молодых хирургов, приоткрыл рану под повязкой, недоуменно пожал плечами и величественно покинул палату. Вот и все. Ничего не было сказано. Тем не менее мимика, интонация, авторитет популярного врача сработали, и больной стало ясно, что ее голос не понравился мэтру, разрез сделан не там, где полагается, оперировал ее недостаточно квалифицированный специалист, и вообще неизвестно, чем все кончится. Пришлось приложить немало усилий для восстановления психо-эмоционального состояния больной.
32-летней женщине удален анальный полип. Через 5 дней она, взволнованная и испуганная, вернулась в отделение. Хирург поликлиники, продлевающий больничный лист, критически взглянув на справку, изрек: «Ну зачем вы у них оперировались? Они ведь не проктологи». Женщина недавно похоронила мужа, который умер от рака прямой кишки. Она пришла в отделение выяснить, что же ей «не так сделали».

Неосторожное слово может и убить
Женщина, 45 лет, перенесла радикальную операцию по поводу рака тела матки. Больная считала, что ей была удалена фибромиома. В соответствии с действующими правилами она ежегодно проходила ВТЭК. Через 5 лет после операции при полном клиническом благополучии она прочла неосторожно оставленный на столе документ с истинным диагнозом. Рак! Вернувшись домой, она приняла смертельную дозу снотворного. При судебно-медицинском вскрытии не выявлено ни рецидива, ни метастазов.
Всем ли больным можно сообщать истинный онкологический диагноз? Перед врачом, решающим этот вопрос, стоят трудные этические, юридические и психологические проблемы. В нашей стране многие пациенты, к сожалению, ассоциируют онкологический диагноз со смертным приговором. Им опасно открывать истинную сущность заболевания. Есть больные, которые знают свой диагноз. Они легко расшифруют фальшь и потеряют доверие к врачу. Индивидуальный дифференцированный подход к каждому пациенту доступен врачу, обладающему сильным интеллектом, высоким образовательным цензом и тонким психологическим чутьем. Одаренные такими качествами врачами были Шиллер и Швейцер, Даль и Чехов, Вересаев и Булгаков.

Непрофессиональное вмешательство высокого начальства
Девочка, 14 лет, доставлена в хирургическое отделение в 23 часа. Полтора часа назад, танцуя босиком на ковре, почувствовала колющую боль в стопе. На рентгенограмме между 1 и 2 плюсневыми костями правой стопы обнаружена тень патефонной иглы. Хирургическая бригада была занята выполнением неотложных полостных операций, и ответственный хирург принял решение госпитализировать больную и оперировать ее утром под рентгеноскопическим контролем. В 3 часа ночи раздался телефонный звонок. Секретарь обкома, оказавшийся приятелем родителей девочки, потребовал немедленно выполнять операцию. Ответственный хирург, окончив очередную лапаротомию, в 5 часов утра взял больную на операционный стол, рассек кожу над предполагаемой локализацией инородного тела и... не нашел иглы. Операцию предполагалось продолжить в рентген-кабинете. Представляя утром больную заведующему отделением, дежурный хирург побледнел и еле слышно произнес: «Это не та нога!».
Утренняя смена извлекла иглу, и девочку благополучно выписали. Хирург через сутки был доставлен в реанимационное отделение с инфарктом миокарда. На него было заведено уголовное дело, которое не дошло до суда, так как следователь доказал, что врачебная ошибка совершена в связи с переутомлением на 19-м часу непрерывной работы. Хирург выздоровел, но к работе по профессии не вернулся.
Эта история демонстрирует губительность непрофессионального вмешательства в лечебный процесс руководителей любого ранга.

Необоснованное расширение
показаний к операции
По-прежнему велика доля «невинных» червеобразных отростков, удаленных во время операций по поводу предполагавшегося острого или хронического аппендицита. Мотивы расширения показаний к аппендэктомии различны. Молодые хирурги заинтересованы в освоении техники. Заведующие отделениями – в увеличении хирургической активности. Оперирующие хирурги (что греха таить) надеются на благодарность больных. Напрасная аппендэктомия – не безобидная операция. Истинная причина болей в животе остается невыявленной, а необоснованное чревосечение часто оставляет после себя спаечную болезнь. И того, и другого можно избежать с помощью лапароскопии. Однако диагностическая и лечебная лапароскопия в хирургии аппендицита не заняла приоритетного положения, которое ей принадлежит в хирургии желчнокаменной болезни. Распространению лапароскопии препятствуют хирурги, применяющие традиционный открытый доступ к червеобразному отростку. Мотивы, тормозящие внедрение лапароскопии в хирургию острого и хронического аппендицита, далеки от этических норм.
Недопустимо широко ставят показания к операциям по поводу доброкачественных гормональных дисплазий молочной железы, особенно при диффузной форме мастопатии. Размахивая «пугалом предрака», онкохирурги и маммологи склоняют больных к операции. Выполнив лампэктомию, они с торжеством показывают пациенткам удаленный препарат и результаты морфологического исследования, подтверждающие множественные кисты и аденомы на фоне фиброза. В качестве аргумента, оправдывающего показания к хирургическому лечению мастопатии, выдвигается профилактика рака. О том, что в обеих молочных железах остаются точно такие кисты, аденомы и участки фиброза, врачи умалчивают. Нормы врачебной этики должны препятствовать хирургическому вандализму, камуфлированному под профилактику рака.
Кажущаяся простота и малотравматичность эндоскопических технологий расширили показания к лапароскопическим операциям по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Соскальзывание кардиального отдела и дна желудка в средостение обнаруживаются при рентгеноскопии у многих людей. Однако при отсутствии признаков рефлюксной болезни пищевода, дисфагии, ущемления, кровотечений показаний к операции нет. К сожалению, операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко выполняют без достаточных показаний. Мотивы таких хирургических вмешательств разнообразны: приобретение опыта, набор материала для диссертации, престижность новой методики, меркантильные соображения. Эти мотивы далеки от интересов больного. О.Е. Бобров в замечательном эссе «Медицина: нравы, судьбы, бесправие» приводит афористичный закон Кохрейна: «Доступность операции – еще не показатель того, что ее надо делать». Больные расплачиваются за повышенную активность хирургов серьезными осложнениями – нарушением проходимости пищеводно-желудочного перехода, травмой блуждающих нервов. Операция не должна быть опасней заболевания, по поводу которого она предпринимается. Этот принцип хирургической этики не должен нарушаться никогда.
Находясь в командировке в одной из зарубежных стран, я наблюдал, как врач-уролог разрушал обтурирующий камень мочеточника дистанционным ультразвуковым воздействием. Камень эффектно фрагментировался буквально на глазах. На стороне поражения был гидронефроз. Я позволил себе заметить, что сначала следовало наложить нефропиелостому, которая увеличит шансы на сохранение функции почки. Ответ врача меня ошеломил. «Больной хочет, чтобы я разрушил камень. Я его разрушаю. Если почка после ликвидации обструкции не начнет работать, я ее удалю». Врачам моего поколения, воспитанным на высоких принципах отечественной медицинской этики, такой подход непонятен.
Одним из самых неэтичных (и опасных!) вариантов расширения показаний к хирургическому вмешательству стало родоразрешение путем кесарева сечения. Совершенствование хирургической техники и появление современных средств обезболивания привели к лавинообразному росту числа кесаревых сечений. Пренебрежительное отношение к опасностям и осложнениям этой древнейшей операции проявилось в распространении этакого лихого жаргонного словечка – «кесарить». (Из услышанного: – Что там в операционной? – Кесарят роженицу.) Есть родильные дома, в которых среди показаний к кесареву сечению значится... «по желанию роженицы». Забывают, что кесарево сечение осложняется кровотечением, эндометритом, перитонитом, сепсисом, которые чреваты калечащей гистерэктомией. Уместно напомнить крылатую фразу: «Хирургия стала безопасной для больных. Надо обезопасить больных от хирургов».

Нерезектабельность и инкурабельность
Мужчина, 50 лет, обратился по поводу дисфагии, препятствующей глотанию воды. Год назад в другом лечебном учреждении была попытка операции по поводу рака желудка. В справке указано, что опухоль нерезектабельна, операция ограничилась лапаротомией. Планируя симптоматическую операцию, хирург предпринял чревосечение, при котором обнаружил тотальное поражение желудка эндофитной формой рака без отдаленных метастазов. Выполнена гастрэктомия (через год после первой бесплодной операции!). Гладкое течение. Через 2 года признаков рецидива или метастазов не выявлено.
Понятие нерезектабельности складывается из объективных и субъективных компонентов. К субъективным относятся технические возможности хирурга. Первую операцию проводил хирург, не подготовленный к гастрэктомии. Встретившись с проксимальным раком, хирург отступил (и правильно сделал!). Вместо того, чтобы направить больного к компетентному специалисту, он подписал пациенту смертный приговор. К сожалению, такие случаи не единичны.
Женщина, 39 лет, обратила внимание на значительное увеличение живота. Онкогинеколог, определив асцит, диагностировал IV стадию рака яичника, квалифицировал состояние больной как инкурабельное и направил пациентку в поликлинику для симптоматического лечения. Больная обратилась к хирургу, который, усомнившись в диагнозе и прогнозе, выполнил лапаротомию. Оказалось, что большую часть объема живота занимает гигантская забрюшинная липома. Хирург удалил липому весом в 12,5 кг. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Интересна реакция онкогинеколога, у которого больная оставалась на учете. Увидев преобразившуюся после операции больную и прочитав справку, он сказал: «Как, вы согласились на операцию? Вы ведь могли остаться на операционном столе!».
Плохо, когда языком управляет не кора головного мозга, а кора надпочечников!

«Честь мундира»
Тучный мужчина, 29 лет, вскоре после сытного ужина поступает в хирургический стационар, где диагностируется острый панкреатит, и больного начинают готовить к операции. Мать больного, врач, обращается к начмеду с просьбой пригласить на консультацию хирурга из другой больницы. В консультации ей отказывают, пациенту делают премедикацию и везут в операционную. Тогда мать решается на рискованный поступок. Она сняла сына с носилок и отвезла его к хирургу, консультации которого добивалась. При исследовании в другой больнице показаний к неотложной операции не обнаружено. Проведена детоксикационная терапия, и на третьи сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
В этой истории неэтично все – и отказ в консультации, и отказ коллеге, и необоснованная поспешность в определении показаний к операции. Вопреки принципам медицинской этики «честь мундира» была поставлена выше интересов больного.

Отказ больного от операции
Отказ больного или отсутствие согласия родственников на операцию по закону исключают возможность хирургического вмешательства. Мотивы отказа различны: религиозные, недоверие к хирургу, неверие в возможности хирургии, панический страх перед операцией. Между тем, асфиксия, обусловленная дифтерийным крупом или инородным телом, диктует жизненные показания к трахеостомии. Что делать? Родственники – не профессионалы, они не понимают опасности и надеются на благоприятный исход консервативного лечения. Если больной умрет без операции, врача обвинят в том, что он не выполнил профессиональный долг. Если больной умрет после операции, те же родственники обвинят врача в том, что он поступил вопреки их воле, преступил закон и лишил больного шанса преодолеть критическое состояние с помощью лекарственного лечения. Проще всего считать, что врач обязан убедить больного или родственников в необходимости операции. К сожалению, когда больной в асфиксии, на это нет времени.
Однажды хирург, исчерпав все доводы убеждения, вырвал уже не дышавшего 3-летнего ребенка из рук обезумевшей матери и выполнил трахеостомию. Ребенка удалось спасти. А если бы не удалось?.. Конфликт между этическими нормами и требованиями закона не имеет однозначного решения. Хирург, поставив судьбу пациента выше собственной, поступил в соответствии с высокими требованиями профессиональной этики.
Женщина, 40 лет, доставленная с ущемленной паховой грыжей через 3 часа после ущемления, категорически отказалась от операции. Удалось выяснить, что больная, инженер-экономист, принадлежит к секте, запрещающей какие бы то ни было хирургические манипуляции. Зам. главного врача, зав. отделением и дежурный хирург подписали акт о введении тиопентала. После введения препарата грыжевое выпячивание вправилось, но показания к операции сохранялись в связи с длительным сроком ущемления. Пока готовились к операции, больная проснулась и активно воспрепятствовала транспортировке в операционную. На следующий день она покинула клинику. Находившиеся в палате больные, в присутствии которых врачи разъясняли смертельную опасность отказа от операции, вынесли однозначный вердикт: вера сильнее медицины! А если бы вправившаяся кишка омертвела и развился перитонит? Те же больные обвинили бы врачей в преступном бездействии.

Организация неотложной хирургической помощи
Около 15 лет назад делегация медицинских работников посетила госпиталь «Шок – травма» в г. Балтимор (США). Внезапно звуки колокола оповестили персонал о том, что прибывает вертолет с тяжелым больным. Шеф дежурной бригады сообщил, что пострадавшего мотоциклиста сбил грузовик на окружной дороге штата. У него политравма с повреждением головы, грудной клетки, живота и бедер. На вопрос о прогнозе шеф пожал плечами и ответил, что они сделают все, чтобы сохранить пациенту жизнь. В ответ на вопрос о стоимости такого объема медицинской помощи он улыбнулся и сказал: «Страховой компании не повезло.» Тогда мы продолжили свое неделикатное интервью, спросив: «А если больной окажется незастрахованным?» Он снова улыбнулся и сказал: «Тогда не повезло нам».
Мы не столь наивны, чтобы предполагать, что у капиталистов все гуманно и этично. Отнюдь нет. Но равняться следует на лучшие образцы. К сожалению, некоторые наши хирурги и организаторы здравоохранения, отказавшись от всего положительного, что было в социалистическом прошлом, взяли в рыночную экономику, в вожделенное капиталистическое будущее лишь отрицательное. Об этом свидетельствуют следующие истории.
Мужчина, 35 лет, направлен поликлиникой в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Дело происходит в городе с миллионным населением, где нет больницы скорой медицинской помощи. Неотложную хирургическую помощь оказывают многие стационары по специальному графику в зависимости от «приемного» или «неприемного» дня, района обслуживания, служебной принадлежности пациента (железнодорожник, докер, военнослужащий), специализации так называемых центров (желудочно-кишечных кровотечений, заболеваний поджелудочной железы, чистой или гнойной гинекологии и пр.). Сын привозит больного в одну из городских больниц – отказывают в госпитализации в связи с тем, что у них «неприемный» день. Во второй больнице его не принимают, так как он «не из того района». Лишь в третьем учреждении его госпитализируют и оперируют: перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. Метания по городу заняли около четырех часов.
Женщина, 28 лет, страдающая хроническим воспалением придатков матки, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боль в низу живота. Дежурный гинеколог диагностировал обострение хронического аднексита и направил больную в отделение гнойно-септической гинекологии, не обеспечив ее специальным транспортом. В такси состояние больной катастрофически ухудшилось, она потеряла сознание и была доставлена в «гнойное» отделение с артериальным давлением 70/40 мм рт. ст. Лапаротомия: нарушенная трубная беременность с кровопотерей 700 мл. Тубэктомия, реинфузия крови. К счастью, больная выздоровела.
Соблюдение врачами элементарных этических норм, безоговорочно требующих оказания неотложной помощи ургентному больному, может коррегировать плохую организацию ургентной хирургической службы и предотвратить опасные осложнения.
Мужчина, 45 лет, доставлен случайным транспортом с острой болью в животе в коммерческую больницу. После ряда диагностических исследований верифицирована прободная язва. Больному предложена операция и определена ее стоимость. Поскольку все имевшиеся деньги больной потратил на диагностику, его каретой «скорой помощи» перевезли в городскую больницу, где выполнили лапаротомию, ушивание прободного отверстия. Выздоровление.
Диагностические процедуры, оформление документов, перевозка пациента заняли 3 часа. Клиническая картина прободной язвы у этого больного относилась к так называемым студенческим случаям. Для безошибочного диагноза достаточно было положить руку на «доскообразный» живот, не вводя пациента в расходы ненужными дорогостоящими анализами и исследованиями.
Возмутительная история произошла с 32-летним мужчиной с травмой живота, которого из-за отсутствия необходимых средств из коммерческой больницы переправили в городскую. Его доставили с едва прощупываемым пульсом, артериальным давлением 70/40 мм рт. ст., гемоглобином 60 г/л. Во время лапаротомии обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия. Объем реинфузии крови из брюшной полости составил 1 л. Выздоровление.
Если бы врачи соблюдали нормы медицинской этики, они не перевозили бы нетранспортабельного больного в другие медицинские учреждения, ссылаясь на коммерческий статус своей больницы. Беспомощность государства в обеспечении медицинской помощи населению, разворовывание крох, которые выделяются госбюджетом или поступают как гуманитарная помощь, коммерциализация медицинских услуг – все это привело к забвению гуманных принципов, воспитанных многими поколениями врачей. Ссылки на рыночную экономику, рентабельность, капиталистический путь развития не могут служить оправданием уродливых взаимоотношений между государством, органами здравоохранения и гражданами, нуждающимися в медицинской помощи. Пациент не виноват в том, что он оказался не в тот день, не в той больнице, не с тем заболеванием, да еще и без денег. Неотложная помощь должна быть оказана ургентному больному в том лечебном учреждении, в которое он обратился или был доставлен. Таковы непреложные требования врачебной этики. В цивилизованном обществе принципы деонтологии стоят выше экономических аргументов.

Средства массовой информации и медицинская этика
Особое место этическим проблемам медицины уделяют средства массовой информации. История знает немало примеров, когда их роль оказывалась роковой. Такова кампания по обвинению профессора Плетнева в отравлении М. Горького – «дело врачей», всколыхнувшее в 1952-1953 гг. весь цивилизованный мир. В наше время свобода слова обернулась вседозволенностью. Потоки клеветы, обрушившись на одного из лучших хирургов страны, академика М.П. Павловского, приостановили развитие отечественной трансплантологии.
Газеты, радио и телевидение рекламируют бабушку Маню, целителя Пантелеймона, верховных шаманов то ли Чукотки, то ли Камчатки, компьютерных диагностов и «психоэнергетиков с подпиткой из космоса», очистителей всевозможных органов. Эти рекламы напоминают объявление в торговых рядах одесского Привоза: «Чурчхела – помогает от печени, для сердца и против головы». Воспитанный на доверии к средствам массовой информации обыватель попадает на крючок, общается с шарлатанами и в конце концов обращается к традиционной медицине, когда время упущено и помочь невозможно. Наибольшую опасность такая реклама представляет для онкологических больных.
Безудержно растущий ассортимент лекарственных препаратов требует постоянной информации, которая должна быть адресована врачам, и только врачам. К сожалению, кто платит деньги, тот заказывает музыку. В эфир и в печатные издания поступает доступная всем реклама, которая способствует самолечению, неконтролированному применению медикаментов с тяжелыми последствиями для больных. Широковещательная реклама лекарственных препаратов в средствах массовой информации должна быть запрещена. Давайте перестанем прислушиваться к политизированным воплям псевдодемократов, предостерегающим от восстановления цензуры и ограничения пресловутой свободы слова. Этическая цензура, защищающая общество от социально опасной пропаганды, необходима.
Самореклама никогда не поощрялась нормами этики. С известной долей иронии можно терпимо относиться к самовосхвалению, когда с телевизионного экрана или с газетной страницы с упоением сообщают, что только у нас есть современная диагностическая аппаратура, только наши хирурги умеют оперировать, только мы знаем программу лечения больного. Чувство юмора обеспечивает телезрителям и читателям толерантность к таким выступлениям. К сожалению, самолюбование обычно переходит в шельмование тех, кто принадлежит к иным школам и, следовательно, не умеет ни диагностировать, ни оперировать, ни обеспечивать адекватное лечение. В качестве доказательств в средствах массовой информации приводят примеры врачебных ошибок со ссылками на конкретных больных. Пресловутая свобода слова оборачивается разглашением врачебной тайны. Ликвидация цензоров как специальной службы не означает отмены внутренней цензуры, определяющей границы допустимого.

Анализ ошибок
Н.И. Пирогов оставил классические образцы гласного анализа собственных ошибок. В обществе деформированной морали этот важнейший педагогический принцип изжил себя. Предание гласности допущенных ошибок стало опасным. Администраторы от медицины используют информацию об ошибках для взысканий, а следственные органы – как улики против врача. Объективный анализ уступил место процедуре комиссионных проверок, направленных не на исследование обстоятельств, а на поиск криминала с последующими организационными и другими выводами. Использование врачебных ошибок в качестве «оружия нападения», свидетельствующее о потере этических ориентиров, исключает возможность гласного анализа как средства обучения и наносит серьезный урон системе медицинского образования.

Хочу спросить такую вещь.
Как поступить в случае если коллега дает явно неправильные рекомендации больному или тем более лечит неправильно ?

Поддержать колегу.

Перед пациентом - поддерживать коллегу.
Если есть весомые аргументы его неправоты - предоставить их (лично, не перед пациентом, конечно). Если не прислушивается, а его действия несут угрозу чьему-то здоровью - тогда проблема серьйозная, особенно если это заведующий.
Перед пациентом, однозначно, внутренние неувязки показывать нельзя.

Угрозу не несут конечно, скорее материальную выгоду врачу.

Цитата :: Угрозу не несут конечно

Тогда просто делать свое дело. Чужой пациент - чужое дело. Перевоспитывать кого-либо - неблагодарная задача.

упрямые все таки существа врачи

Довести уровень своего авторитета (статуса) до уровня или выше "того" коллеги... после чего выкрутить напару с ним из холодильника лампочку с длинным горлышком и найти компромис... если не поймет то потом можно сослаться на слабый пул АДГ в организме...

_________________
Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!

Из своего опыта знаю что бесседы на тему неадекватности лечения с коллегами ни к чему хорошему не приводят только вызывают массу недрозумений,кроме того, можно остаться еще и виноватыми в ответ получаешь .....Не учи меня лечить...Остаётся только сочуствовать пациентам.Иногда даже средний медперсонал понимает, что пациенту требуется другой объём лечения.Я сам стараюсь больше не вмешиваться ,себу дороже.Такая вот ситуация получается .А вот насчет *лампочки с длинным горлышком* мысль конечно хорошая,но у нас половина кодированых.

В любом случае корректность-лучшее оружие.Я стараюсь вывести коллегу на разговор об "абстрактном больном", дабы он сам указал на свою ошибку. Главное, чтобы коллега серьезно отнесся к поставленному вопросу.

Если совершается преступление, сокрытие этой информации делает вас соучастником этого преступления. Даже если и не преступление, а халатность или недосмотр, один чёрт.
Примеры: вы свидетель ситуации - человеку продают творог, и из-под прилавка досыпают старый, серый, прикрыв его свежим - молчать? В обменном пункте в стопку десяток упаковывают единички - молчать? На рынке продают кошку под видом кролика - молчать? Вместо аторвастатина при ИБС назначают БАД спирулина или ещё какое дерьмо - молчать? При начальных проявлениях ОРВИ назначают цефтриаксон внутрипопочно, годовалому - молчать?

Поступать надо так, как бы ты хотел что бы поступали с твоими родственниками или с тобой. Я не думаю, что кто-то готов оказаться на месте больного, которому сделали откровенно неправильное назначение. Утешение тем, что нерадивого коллегу в ординаторской, за штофом вотки, пожурят, слишком слабо. Имхо.

Да-а-а-а-а-а-а кто здесь вообще о преступлении говорил!?!
В очередной раз (как и по СПИДу) идет смысло-фонетическая подмена!
Даже парикмахеру понятно, что:

kpripper пишет:: Угрозу не несут конечно, скорее материальную выгоду врачу.

- это даже при самой неконтролируемой эскалации событий, всего лишь административная ответственность!
В тоже время:

Walker пишет:: Если совершается преступление, сокрытие этой информации делает вас соучастником этого преступления. Даже если и не преступление, а халатность или недосмотр, один чёрт.

- это уже по-любому уголовщина...
Ежу понятно, что это

Walker пишет:: ... Имхо.

, но гдето я это ИМХО уже встречал и даже о нем читал...
Ах да! Вот же ОНО....

Этика в хирургии 75bc67980671

Картинка не очень.... Модератор форума пишет: "Коллеги, на нашем форуме завелся червь - вредитель, он существовал под никами Elena89, Elena Sergeevna, Патологоанатом и еще несколько похожих клонов. Стиль этого человека создание провокационных тем, с целью раздувания склок между врачами и пациентами, отправление личных писем подобного же характера, так же с этой целью.
Вредитель этот забанен уже наверное на двух десятках медицинских форумов, но к нашему форуму присосался намертво, хотя был банен уже четырежды.
Не поддаайтесь на провокации, не вступайте с ним в дискусии. Сообщайте о появлении подобных тем мне или админу.
Большое всем спасибо за понимание.
Новый похожий вредитель - не-медик, ariadna"

Лю-ю-ю-ю-ю-ди не поддавайтесь на провокации! Деонтология прежде всего!!!!!

_________________
Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!

Сказал не все...
Сомневающимся рекомендую почитать:
Бобров О.Е. Медицина (нравы, судьбы, бесправие). - Кировоград: "Полинум", 2003. - С. 5-56.
И здесь тоже:
http://zhurnal.lib.ru/b/ochenxlichnoe/mifyiilljuziikljatwygippokrata.shtml

_________________
Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!

Did Panas пишет:: Да-а-а-а-а-а-а кто здесь вообще о преступлении говорил!?!
В очередной раз (как и по СПИДу) идет смысло-фонетическая подмена!

Глупости. Это Вы передёргиваете, и там и здесь, уважаемый. Назначение препаратов, обследований, вмешательств, ненужных больному, и при этом приносящих материальную выгоду врачу, больнице, кому бы то ни было - есть ни что иное как мошенство, минимум.

Цитата :

kpripper пишет:: Угрозу не несут конечно, скорее материальную выгоду врачу.

- это даже при самой неконтролируемой эскалации событий, всего лишь административная ответственность!

Мимо Но я не прокурор, у него спросите как это квалифицируется, при встрече. (т-т-т через плечо)

Цитата :: Модератор форума пишет: ...

Елена больна психически, психопатка. Но при чём здесь это?

Цитата :: Лю-ю-ю-ю-ю-ди не поддавайтесь на провокации! Деонтология прежде всего!!!!!

Кстати, если не ошибаюсь термин этот, деонтология, искусственный, не соответствует вложенному в него смыслу. Причём влагается этот смысл исключительно совком.
Этика это хорошо. Этого не хватает, когда по воле случая тяжёлый больной переводится в вышестоящее учреждение, когда возникшее у него осложнение или затяжное течение процесса связано скорее с особеностью самого заболевания, с возможными и известными рисками, а при этом первичная помощь ему была оказана не так, как завещал бальшой начальник, но не менее правильно, орать родственикам "руки бы поотрывать тем коновалам, а вот мы теперь такие, белые, лечи" не пристало. Да. Можно удалить "текстилому" у больного, объяснив его болезнь спайками или ещё как, а потом коллег предупредить, что бы внимательнее считали предметы. Да.
Но не следует подменять этикой вредительство. Любой препарат может иметь побочные действия. Таже рвота, возникшая от БАДа может уже расцениваться как приченение вреда лёгкой степени, а если с прожилками крови, да выставить Мэллори-Вейса, да при хорошем адвокате - тяжкий вред на лицо.

Хорошо - коллега назначает БАДы - Вы обычный рядовой хирург, не фаворит профессора, заведущего, администрации.
Ваши действия?

Тьфу, в нашей системе ничего добиться невозможно.

А Ваши?

Если я присутствовал при этом назначении, значит это было на общем обходе, значит я задам вслух вопрос, что даст это назначение, чем БАД в этой ситуации будет лучше лекарственного препарата, как минимум рекомендованного стандартом (рекомендательного характера, разумеется) или учебником? Если это впервые, то как минимум назначение может быть отложено до коллегиального обсуждения после обхода. Если это систематическая ситуация, то я могу заинтересовать больного необходимостью задать этот же вопрос лечащему врачу, ибо для лечения требуется информированное согласие пациента. При этом информацию пациент волен получать из разных источников, и если будет на то его воля я смогу предоставить и свою часть информации.
Если я выявлю подобное назначение на обходе в качестве дежурного врача, то я произведу отмену этого препарата, и аргументирую свою точку зрения пациенту, предоставив ему окончательно выяснить это с лечащим врачом при встрече.

Хотя к счастью, в нашей цирюльне (кстати, цирюльник и парикмахер это несколько разные специальности) такого не происходит

Предвосхищая дальнейшее направление развития темы спешу напомнить, что первоначальный смысл был в высказывании своего имха, возможно в выработке тактики и стратегии в таких ситуациях, а не в обсуждении кого-то.

bonjorno пишет:: Тьфу, в нашей системе ничего добиться невозможно.

Кстати, зря. В смысле, не систему надо менять (это слишком сложная задача для ограниченных сил), а на местах менять - это вполне реально при малейших благоприятных условиях. Вода камень точит.

Цитата :: я задам вслух вопрос, что даст это назначение, чем БАД в этой ситуации будет лучше лекарственного препарата, как минимум рекомендованного стандартом (рекомендательного характера, разумеется) или учебником?

Даже если это и не БАД, а какой-либо официальный препарат, но назначенный не обоснованно, Вам скажут как минимум: меньше побочных эффектов, лучше биодоступность, фирма следит за качеством препарата и всякое бла-бла-бла.

Цитата :: Если это впервые, то как минимум назначение может быть отложено до коллегиального обсуждения после обхода.

Если откат получает только один врач - здесь никаких сложностей. Если откат получают многие, а возможно и начальство?

Цитата :: я могу заинтересовать больного необходимостью задать этот же вопрос лечащему врачу, ибо для лечения требуется информированное согласие пациента. При этом информацию пациент волен получать из разных источников, и если будет на то его воля я смогу предоставить и свою часть информации.

Если Вы не его лечащий врач - то как это будет выглядеть? Заходит в палату другой доктор и говорит: "Уважаемый Пациент, Вы должны знать что Ваш лечащий доктор лечит Вас не по протоколу, игнорируя международные стандарты. Вот Вам инструкция к препарату, вот показания к назначению того что Вам назначили неправильно, а вот метаанализ плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных исследованиях, в них видно неэффективность назначеного Вам лечения".

Цитата :: я выявлю подобное назначение на обходе в качестве дежурного врача, то я произведу отмену этого препарата

Вы будете мешать работе другим врачам - в ответ будут мешать Вам (отменять Ваши назначения, и говорить что они неправильны - Вы каждый раз будете уверять своих пациентов, что это Вы правы, а все вокруг нет).
Если Вы лишены какой-либо весомой власти - сила не на Вашей стороне.

Но Вы же согласны, что на дежурстве именно Вы отвечаете за пациента? Я не смогу прокурора убедить в том, что не в силах был изменить ситуацию, в случае чего. И напротив, если будет отменено мое, утверждённое формулярами назначение (а тем более если замена окажется вне рекомендаций даже заскорузлых совковых методичек) и это совпадёт с наступлением осложнения, я буду на коне всё равно.

Да, если вокруг все повязаны рублём, одинокому бойцу останется или молчать вслух и равняться, или действовать в тихую, вплоть до наускивания пациентов, что, разумеется может быстро привести к невозможности нахождения в данном коллективе. Но есть же конституционное право вольно выбирать место работы и жительства При наступлении конфликта интересов придёцца или менять интерес, или место на более интересное Многие так и поступили, уехав, ибо это им оказалось проще.
Кстати, боготворимый здесь Моше кажется так и поступал, описывая это в "зелёной стене", если мне не изменяет память.

upd Сорри, забыл ещё такую возможность как работать по совести, и если верить ЕБЭЭМ, результаты будут лучше-дешевле. Пациенты потянутся в нужном направелнии, что не сможет остаться незамеченным остальными (именно это позволяет многое менять ретроградного на новаторское)

Да Моше ваще зверь, поломал систему, если верить "Зеленой стене" ))

Если верить Моше

Цитата :: Но Вы же согласны, что на дежурстве именно Вы отвечаете за пациента?

Естественно - Вы отвечаете за то, что бы его состояние не стало худшим чем было. Если это происходит - Вы назначаете корректировку лечения. Если все хорошо, а Вы все равно лезете в чужое дело - тогда прокурор еще и Вас спросит, почему через день пациент вдруг неожиданно скончался.

Цитата :: При наступлении конфликта интересов придёцца или менять интерес, или место на более интересное

Ну попробуйте поменять место в каком-нибудь крупном городе - это по вашему настолько легко? А ситуация в медицине практически везде одинаковая, за редким исключением.

Цитата :: Моше кажется так и поступал, описывая это в "зелёной стене"

Во-первых там были вещи по-серьйознее чем необоснованные назначение лекарств с целью отката, во-вторых у героя книги была достаточно выгодная позиция. Но чем это закончилось помните?

Цитата :: работать по совести

Никто не спорит - нужно работать по совести, в первую очередь для своих пациентов - за них Вы несет прямую ответственность.

MadDoc пишет:: Ну попробуйте поменять место в каком-нибудь крупном городе - это по вашему настолько легко?

а в маленьком легче ? Если что случится, считай капец, или меняй профессию или переезжай.

» Этика в хирургии (С.А. Гешелин)
» Проблемы хирургии единственного лёгкого и возможности её решения в торакальной хирургии
» Ссылки на сайты о гепатобилиарной хирургии и хирургии поджелудочной железы
» ЭТИКА ПО-ЖИЗНИ
» книги по хирургии

Этика в хирургии

Этика в хирургии

Похожие темы

Похожие темы