И.В. Фёдоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов

Кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», г. Казань.

Реферат. В работе представлены результаты краткосрочного интенсивного обучения 2657 врачей хирургических специальностей эндохирургическим технологиям за последние 17 лет. Приведены критерии эффективности обучения, описаны основные принципы, обсуждены отдалённые результаты, проанализированы причины неудач в обучении врачей эндоскопической хирургии.

Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, обучение, эффективность.

SIXTEEN-YEAR EXPERIMENT SHORT-TERM TEACHING PHYSICIANS OF ENDOSURGICAL TECHNOLOGIES.
I.V. Fedorov, E.I. Sigal, V.V. Odincov
Abstract. The article present results of short-term teaching 2657 physicians of surgical specialty to endosurgical technologies for last 16 years. Discussed criteria efficacy of teaching, described basis principles, long-term resalts, explored reasons of failures in teaching.
Key words: endoscopic surgery, teaching, efficacy.

Стремительное развитие нашей цивилизации не обошло стороной медицину. В различных областях здравоохранения появляются новые технологии, позволяющие улучшить качество диагностики и лечения заболеваний человека. Внедрение этих знаний в практику требует не только технического оснащения учреждений здравоохранения современным оборудованием, но и обучения широкого круга врачей инновационным методам. Последнее совершенно необходимо для эффективного и безопасного внедрения новых разработок в практическое здравоохранение.
За последние 17 лет, с осени 1993г. в Казанском Центре обучения новым технологиям прошли переподготовку 2657 врачей хирургических специальностей по различным направлениям эндоскопической и малоинвазивной хирургии.
Изначально работа Центра была основана на нескольких принципах:
1. Обучение должно быть краткосрочным (1-2 недели, не более) и интенсивным (8-9 часов работы ежедневно).
2. Количество курсантов группе не должно превышать 5-6 человек. Весьма эффективно индивидуальное обучение.
3. В основу обучения положена ежедневная работа в операционной – ассистенции и присутствие на хирургических вмешательствах.
4. Преподаватели должны обладать собственным практическим опытом в данной области знаний. Кроме того, они должны иметь возможность организовать поток тематических больных в операционной для обучения курсантов «из рук в руки». Именно владение новыми технологиями, а не учёная степень и формальная должность преподавателя в медицинском ВУЗе имеет первостепенное значение для эффективного обучения врачей.
Казанский Центр обучения был создан в 1993 году. Первоначально - для краткосрочной переподготовки врачей на цикле «Эндоскопическая хирургия» продолжительностью пять дней. В настоящее время мы проводим 16 разноименных циклов по нескольким врачебным специальностям: хирургия, акушерство-гинекология, оториноларингология, травматология-ортопедия (Табл. 1). Организация и проведение всех этих циклов изначально находится в рамках Центра обучения, что обусловлено единой эндохирургической тренажёрной базой, общностью приборов и инструментов, применяемых для видеоскопических операций в разных специальностях. В своей деятельности значительное внимание мы уделяем повышению уровня образования преподавателей, освоению ими новых направлений и методов в хирургии.
Программа каждого цикла включает в себя работу в операционной, тренажёры, лекции, семинары и клинические обходы больных. Врачи обеспечены тематической литературой и видеофильмами. Желательно, чтобы авторами данных материалов были преподаватели Центра. Как следует из таблицы, наибольшей популярностью на протяжении всех 17 лет пользуются циклы «Эндоскопическая хирургия» и «Эндохирургия в гинекологии», второй в последние годы преобладает. За последние 6-8 лет существенно возрос интерес к таким направлениям малоинвазивной хирургии, как гистероректоскопия, оперативная торакоскопия, эндоскопическая риносинусохирургия. Некоторые из наших врачей-курсантов за эти 17 лет прошли несколько разноименных циклов переподготовки. Так 2 врача обучились на пяти циклах, 5 – на четырёх, 8 – на трёх и 15 – на двух различных курсах специализации. Ежегодное количество обучающихся во многом зависит от уровня благополучия общества в целом. Так, например, «дефолт» 1998 года привёл к почти двухлетнему коллапсу притока курсантов в Центр.
Весьма интересно изучение «географии обучения» (Табл. 2). Значительное количество курсантов из отдалённых регионов России и стан СНГ, на наш взгляд, характеризует качество и востребованность любого учебного Центра.
Что служит критерием эффективности обучения хирургическим специальностям? На наш взгляд – реализуемость полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации. То есть, если врач после возвращения в своё лечебное учреждение активно использует в своей работе полученные знания и навыки, значит учёба была эффективной. Другой важный момент – частота и тяжесть осложнений, которые не должны после прохождения специализации превышать известный среднестатистический уровень.
К сожалению, в реальной жизни зачастую это бывает не так. Нам удалось получить информацию о профессиональной судьбе 1600 из 2657 врачей (60%), прошедших обучение в Центре. Из 1600 опрошенных у 1200 (75%) деятельность была успешной – все они после прохождения специализации в течении года начали оперировать малоинвазивными методами, используя полученные знания на практике. Однако, остальным 25% не удалось реализовать свои навыки по следующим причинам:
• В 10% случаев – из-за отсутствия в лечебном учреждении высокотехнологичного оборудования для выполнения эндоскопических и малоинвазивных вмешательств.
• В 5% случаев – из-за высокой конкуренции в своём хирургическом коллективе.
• В 5% случаев – из-за перемены места работы, смены профессии или болезни врача.
• В 5% случаев – из-за отсутствия потока тематических больных с данной патологией.
Таким образом, у 320 врачей причиной отсутствия практики послужили ошибки организаторов здравоохранения, направивших врачей на специализацию, но не обеспечивших их дальнейшую профессиональную деятельность в рамках новых технологий. Конечно, практическая работа специалиста может начаться спустя год и более после обучения. Однако, наш опыт подсказывает, что значительный временной интервал (более 12 месяцев) не способствует эффективному внедрению новой технологии.
В последние годы в мировой практике широкое распространение получило обучение врачей мануальным навыкам на виртуальных тренажёрах и симуляторах. Эти устройства позволяют хирургу отработать в режиме реального времени ориентацию в двухмерном пространстве, технику формирования эндохирургического шва, выбор необходимого инструмента. При этом компьютер оценивает правильность выполненных упражнений, что позволяет судить о мануальных навыках курсанта. Безусловно, использование виртуальных симуляторов параллельно с традиционным тренажёром-коробкой следует признать желательным этапом в подготовке любого эндоскопического хирурга. Однако, на наш взгляд, ни один современный компьютерный симулятор не может и никогда не сможет заменить работы в операционной – многократной ассистенции преподавателю, а затем – самостоятельного выполнения новых для себя операций под контролем опытного специалиста. Значимость и обязательность этого этапа обучения – «из рук в руки» - неоспорима, в чём мы неоднократно убеждались на протяжении 17 лет учебной практики. Находясь в операционной, врач имеет возможность наблюдать первичное введение троакаров, не только внутренние, но и наружные манипуляции с инструментами, направление и последовательность движений рук хирурга; участвовать в обсуждении хода и вариантов развития операции с преподавателем.
Много в медицинском сообществе дискуссий вызывает продолжительность обучения новым технологиям в хирургических специальностях. На наш взгляд, не срок специализации, а её насыщенность и содержательность определяют окончательный итог дела. Не менее важна мотивация – как для педагога, так и для обучаемого. Мы считаем, что для врача, имеющего достаточный общехирургический опыт, двухнедельной переподготовки вполне достаточно для освоения новой технологии. Это первичная переподготовка по эндоскопической хирургии и гинекологии, гистерорезектоскопии, риносинусохирургии, артроскопии и др. При этом курс обучения не должен включать в себя фундаментальные аспекты хирургической специальности, изучаемые на продолжительных сертификационных циклах. Более того, для продолженного обучения и освоения опытным врачом 1-2 новых операций достаточно пятидневного срока интенсивной переподготовки. К таким циклам в нашем Центре обучения относятся «Лапароскопические операции на матке», «Герниопластика по Трабукко и Лихтенштейну», «Эндохирургия и склеротерапия варикозной болезни», «Влагалищные операции в гинекологии».
Отдельный аспект обучения высоким технологиям – профилактика осложнений. Не секрет, что каждый новый метод лечения наряду с преимуществами имеет и свои недостатки, несёт в практику возможные новые, ранее неизвестные специфические осложнения. Об этом мало говорят и ещё меньше пишут: например, о сомнительной радикальности эндоскопических операций при раке или недопустимо высокой частоте ятрогенных повреждения холедоха при лапароскопической холецистэктомии. «Эйфория технически выполнимого» не должна заслонять от нас ограничения и пределы разрешающей способности малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Поэтому предупреждение нежелательных последствий внедрения любой новой технологии должно занимать в практике обучения врачей первостепенное место.
Выводы:
1. Краткосрочное обучение весьма эффективно в подготовке врачей хирургических специальностей новым технологиям.
2. Краткосрочное обучение позволяет за небольшой временной промежуток провести переподготовку значительного числа врачей согласно современным требованиям здравоохранения.
3. Эффективность обучения определяется реализуемостью полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации.





Контактная информация: Фёдоров Игорь Владимирович, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», г. Казань.
E-mail: fiv-endosur@yandex.ru
Тел. 8(843)2604005.