Понимание показаний к применению мешка Боготта и закрытие образовавшейся потом грыжи брюшной стенки приходит только с опытом.... своим и чужим :-))
Вот небольшой «пассаж», освещающий рутинную работу «айболят»*

* - я ещё не решил, когда «айболёнок» может получить лычки «доктор Айболит» - после сдачи первого ЮАР-овского медицинского экзамена на ограниченную регистрацию? после получения разрешения-на-постоянное-проживание?? после получения полной регистрации в Мед. Совета страны с правом частной практики???

Схематично об одном интересном случае из хирургической жизни Олега Мацевича.…
Это и печальный рассказ о молодой женщине, которой просто не везло – её преследовала одна врачебная ошибки следовала за другой…

День № 1 :
Обратилась женщина в приёмное отделение госпиталя с жалобами на боли в животе. Молодой врач этого отделения пишет в истории болезни «Diagnosis: ?Dispepsia ?Gastritis»
Больная в ответах на вопросы дотошного врача отмечает:
- Да, у меня есть влагалищные выделения.. Отхождения стула сегодня не было…

Женщину госпитализируют в хирургическую палату …

День № 2:
По просьбе хирурга специалист гинеколог осматривает женщину и даёт заключение – он не может исключить женскую патологию и рекомендует наблюдение.

День № 3:
Очень опытный хирург А., прочитав такое заключение гинеколога, решил, вероятно, что-то доказать «этим гинекологическим специалистам» и пишет в истории болезни предоперационный диагноз «Перитонит» и правосторонним нижним параректальным разрезом залезает женщине в живот. С его слов, он там нашёл около 800 мл кровянистой жидкости и «кисту правого яичника». Хирург посчитал, что это кровянистая жидкость из обнаруженной им кисты… Он что-то там гинекологическое сделал и передал больную в гинекологическую палату – «Вот вам, гады неумные!».
Там, в гинекологической палате, он сам женщину после операции не наблюдал, а гинекологи не очень-то волновались за судьбу пациентки, прооперированную хирургом, и выписали её на пятый день после операции …

Мне пришлось потом разбирать «что-и-как» и я установил, что самая лучшая запись о состоянии больной была сделана сёстрами – у больной всё время после операции отмечалась рвота, высокая частота пульса и ежедневные подъёмы температуры тела свыше 38,0 градусов Цельсия. На пятый день после операции сёстры записали:
«Пульс 145, температура - 38.5, рвота».

Сестринская запись шестого послеоперационного дня:
«Только сегодня больная стала получить жидкую пищу, после которой она опять (!!!) отметила рвоту…»

И после такой-то записи больную переводят в ближайший к её дому региональный госпиталь!…

День № 10 от начала заболевания и день № 7 после первой операции.
Женщину возвращают из регионального госпиталя с письмом: «.. рвота не прекращается, стула не было. Диагноз: Перитонит. Нуждается в консультации хирурга»

Это был в субботу – я не дежурил, я просто пришёл проведать свою тяжёлую больную.
Хирург Б. поймал меня за рукав в приёмном отделении и попросил взглянуть на пациентку.
Перитонит и септический шок не вызвали сомнений.
Я заметил:
- Я не могу понять, почему после удаления кисты такой перитонит развился, но ты сейчас не приглашай гинекологов, а открой живот сам – может там наш коллега А. что-нибудь нехорошее случайно сотворил… Ежели там что-то гинекологическое, позови дежурного гинеколога в ранге консультанта…

… У больной был низкий гемоглобин, она была в состоянии септического шока – это потребовало несколько часов предоперационной подготовки. Только после полуночи удалось взять больную в операционную.

Доктор Б. снял швы предыдущего «правостороннего нижнего параректального разреза», залез больной в живот – там было полно самого живого дерьма, которое мы тут по-английски называем «шит», что на местном диалекте звучит более благозвучно – «ма-кака».
Хирург Б. вынужден был расширить разрез ходом справа-налево до срединной линии и вверх почти по ксифоидального отростка – забавный шов получился… Причиной всех бед был заворот сигмовидной кишки с некрозом и перфорацией – такое не развивается за один день…
Хирург Б. выполнил резекцию мёртвой кишки, а живой конец её он вывел на переднюю брюшную стенку в виде колостомы (операция «типа Гартмана»).

Кто-то назвал колостому противоестественным анусом, что не совсем правильно, по-моему: анус предполагает тончайший механизм открывания-и-закрывания для опорожнения кишки по нашему желанию, а из колостомы кал поступает постоянно.

Зашивать переднюю брюшную стенку наглухо при таком перитоните хирург Б. не решился - и правильно сделал.
Он завершил операцию временной лапаростомой: закрыл живот так называемомым "временным-устройством-для-закрывания-живота", которое мы называем по-научному Bagota bag, а по-простому - пластиковым пакетом от стерильных растворов.

Послеоперационный период у женщины протекал тяжело – она долго была на аппарате искусственной вентиляции лёгких, что потребовало трахеостомии…. Но в конечном итоге молодой организм поборол все хирургические ляпсусы и женщина не подвела «айболёнка» Олега Мацеевича - выздоровела… Через 40 дней поступления она была выписана с колостомой.

....

День № 17 от начала заболевания и день №8 после последней операции
«Айболёнок» Олег Мацеевич решил, что живот пора закрывать. Однако, за восемь дней существования лапаростомы (живота, прикрытого только пластиковым мешком) мышцы брюшной стенки сократились настолько, что без большого натяжения закрыть живот не представлялась возможным. Олег положил прямо на кишечник пластиковую сетку Proceed, а поверх неё ушил кожу брюшной стенки (NB: стоимость этой сетки чуть более 2 000 долларов США – Хочу подчеркнуть, что больная не работает, медицинской страховки не имеет… Выводы делайте сами, господа хирурги России и США). Это какая-то удивительная сетка – мне в африканском буше её ранее видеть не приходилось.

... Прошло пять месяцев и пациентка пришла ко мне на амбулаторный приём с просьбой о закрытии колостомы. Понятно, что для молодой женщины эта дырка даже с расчудесным калоприёмником - не жизнь… Не вникая особенно в предысторию, я госпитализировал женщину и попросил моих помощников включить её в операционный список в самой ближайший день… В день операции Олег вернулся из своего длительного отпуска, во время которого он успешно – с первого захода! – сдал экзамены Мед Совета ЮАР для получения ограниченной регистрации.
- ВД, вы когда живот у больной откроете, позовите меня – я хочу несколько снимков сделать…
- ??? - поднимаю брови..

- Да я там какую-то особую сетку поставил… Proceed называется… Хочу посмотреть результаты… - и под моим нажимом Олег напомнил мне вышеизложенную историю.

Возможно, что в США и России хирурги эти сетки ежедневно-и-запросто в тело больных вклеивают, но для меня это был первый опыт работы с таким чудом…

После рассказа Олега я другими глазами взглянул на живот пациентки и у меня поубавилось прыти на операцию… У меня в памяти ещё свежо воспоминание о 5-ти часовой операции по восстановлению непрерывности толстой кишки в полугодовой срок после калового перитонита… Там всё обошлось, но у пациентки переживаний было много. Но отступать было поздно больная лежала на столе (см. ФОТО 8).

Помогал мне врач-первогодок – не очень большое подспорье.
- Так, Жозеф, делаем разрез в самом верхнем углу послеоперационного рубца… На цыпочках входим в живот… Если там большие сращения – закрываем живот ещё на полгода…

Отрываем живот…. Олег щёлкает камерой – спаек почти нет!!! (см. ФОТО 9).
Расширяю разрез до лобка и зову Олега сфотографировать чудноватый вид брюшной стенки на срезе ((см. ФОТО 10).: там толстой слой сетки, пропитанный жировой и рубцовой клетчаткой…

Прошу Олега ввести в прямую кишку больной аппарат для наложения циркулярного толсто-кишечного анастомоза. Обычно я не кладу дополнительных швов поверх металлического шва, но здесь мне пришлось ещё повозиться в животе и потревожить линию анастомоза, поэтому я кладу второй ряд довольно свободного непрерывного шва Вайкрилом 2-0.

- А как теперь зашивать живот: (1) просто сшивать разрезанную сетку?? (2) или сшивать сетку и класть сверху ещё одну сетку??? … Не знаю…

После небольшого раздумия выбираю второй вариант – получается этакий сэндвич…

- Ну, ребята, давайте ждать результата – я таких чудес ещё не вытворял …

…Сегодня день № 6 после последней операции… Больная кушает… Самостоятельный стул ежедневно… Местно без признаков нагноения… Но я хочу подержать её в отделении ещё дней пять…

…. Сегодня вечером провожали с «пивом-и-билтоном» Олега – завтра в 3.00 утра он с семьёй отправляется в Кейптаун.. Это его первый большой отпуск в ЮАР… Заслуженный отпуск… Парень уже начал делать лапароскопические холецистэктомии… сегодня сделал свою первую ERCP – Эндоскопическую Ретроградную Холангио- Панкреато графию… Только Богу известно, сколько лет ему потребовалось бы на Украине для освоения всего того, что ему предоставлено на Лимпоповщине… Надеюсь, что Олег когда-нибудь поспособствует приёму в школу Айболита какого-нибудь толкового хлопца с Украины…


Фото выложу завтра
фото 1
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 2
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 3
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 4
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

фото 5
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 6
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 7
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

фото 8
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 9
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]
фото 10
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]