Особое место занимает «вегетативная» депрессия, вариант эндогенной, при которой расстройство настроения отодвинуто на второй план и больные воспринимают свое состояние как соматическое заболевание (Lemke R., 1949). Характерны чувство давления в области груди и головы, удушье, головокружение, головная боль, бессонница, снижение потенции (Блейхер В.М. и др., 1995). Правильнее говорить о группе неглубоких депрессий, известных под самыми разными названиями: «депрессия без депрессии», «ларвированная» депрессия - по J. Lange (1928), «маскированная» - по P. Kielholz (1973), «соматизированная» депрессия. Во всех случаях речь идет о скрытых депрессивных состояниях, сочетающихся с выраженными или доминирующими в клинической картине вегето-соматическими жалобами (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). В связи с тем что депрессивные расстройства выявить трудно, так как они замаскированы соматическими симптомами, но их связь с депрессией несомненна, многие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегето-соматические нарушения «депрессивными эквивалентами» (Lopez I., 1968). О тесной связи этих соматических нарушений с депрессией свидетельствуют положительные результаты лечения антидепрессантами.

Долгие годы идет дискуссия о нозологической принадлежности «маскированных» депрессий. По определению P. Kielholz (1973), «маскированная» депрессия «является формой эндогенной депрессии, замаскированной или скрытой соматическими симптомами». По мнению Ю.Л. Нуллера (1988), нечеткость терминологии и расплывчатость критериев в отношении «маскированной» депрессии приводили к чрезмерному расширению данного понятия.

«Экзистенциальные» и «вегетативные» депрессии объединяет их промежуточное положение. Они не соответствуют ни критериям реактивной депрессии, ни критериям эндогенной депрессии, так как типичные клинические проявления витальной (эндогенной) депрессии сочетаются с реактивными переживаниями. Например, отчаяние по поводу «самовыпадения из нормальных межличностных взаимоотношений» при экзистенциальных депрессиях (Блейхер В.М. и др., 1995).

Некоторые авторы в ходе катамнестического наблюдения обнаружили, что многие больные наряду со скрытыми депрессиями переносили отчетливые классические депрессивные эпизоды. Это расстройство было описано также как «двойная депрессия» (Keller M. и др., 1984).

Таким образом, используя только клинический (описательный) подход, не удается обосновать все многообразие форм депрессий: эндогенных и психогенных, психотического и невротического уровня, первичных и вторичных, рекуррентных и депрессий при биполярном расстройстве.

Некоторые исследователи рассматривали депрессии как ряд состояний, незаметно переходящих от эндогенных форм к экзогенным (вызванным внешними причинами). Большой интерес, в частности, представляет концепция эндореактивной дистимии H. Weitbrecht (1967, 1970). Автор считал, что эндореактивная дистимия - затяжная, психогенно спровоцированная депрессия, которая в дальнейшем протекает как эндогенная.

В структуре депрессии, как правило, присутствуют ипохондрические переживания, снижение побуждений, разнообразные вегетативные проявления. H. Weitbrecht (1970) считал, что «эти пациенты всегда чувствуют себя тяжелобольными, униженными и обиженными жизнью. Страх жизни, неумение и нежелание сделать что-то намного превышают самоупреки и низкую самооценку». Диагностически важным отличием депрессивных реакций от эндогенных депрессий является отсутствие «первичного чувства виновности и безжалостного самоосуждения с тенденцией к самоуничижению и суицидальным актам». H. Weitbrecht

также указывал на «смену тематики» при ситуационно обусловленных депрессиях, которые в дальнейшем протекают как эндогенные. Темы, «прежде доминировавшие в депрессии - например, тема потери любимого человека., - владевшие мыслями и чувствами больного, могут исчезнуть и на их месте появляются другие, менее связанные с личностью, общие депрессивные идеи...». Таким образом, H. Weitbrecht одним из первых описал переходную форму депрессии - психогенную депрессию с чертами эндогенизации. Автор подчеркивал, что эндореактивная дистимия является неспецифическим синдромом, свойственным многим аффективным заболеваниям.

С работами H. Weitbrecht во многом сближаются исследования P. Kielholz (1957). Он выделил депрессии «истощения», встречающиеся преимущественно у женщин. Эти депрессии представляют собой «простое депрессивное развитие, обусловленное длительным (многолетним) действием хронических или часто повторяющихся, превышающих меру психической и физической толерантности патогенных факторов внешней среды, травмирующих аффективную сферу». По мнению P. Kielholz, подобные формы депрессивного развития «понятны и поддаются вчувствованию». При них также отмечают тенденцию к витализации.

С именем P. Kielholz (1970) также связана континуальная модель депрессий, согласно которой все депрессии можно расположить в непрерывный ряд (континуум) в зависимости от выраженности психогенного, эндогенного, соматогенного факторов (схема была разработана Selbach H. и Hippius H.).

К соматогенным депрессиям P. Kielholz относил органические и симптоматические; к эндогенным - шизофренические, циркулярные (биполярные), периодические (рекуррентные) депрессии, а также инволюционные и эндореактивные дистимии. P. Kielholz подразделял психогенные депрессии на три группы: невротические, реактивные и депрессии «истощения».

Невротические депрессии, по мнению ученого, имеют в своей основе полностью или частично вытесненные конфликтные ситуации раннего детства, которые углубляются и формируются в определенные комплексы. Реактивные депрессии P. Kielholz рассматривал как тоскливое настроение, развивающееся в ответ на событие, потрясшее человека. Депрессивное содержание концентрируется вокруг этого события и, если оно уходит на задний план или преодолевается, расстройство исчезает (Kielholz P., 1970). В данном вопросе автор строго следует крите-

риям для психогенных заболеваний, предложенным K. Jaspers (1913). Согласно K. Jaspers, реактивный психоз возникает непосредственно после психотравмы, его симптомы отражают содержание трагического события, с разрешением ситуации проходит и сам психоз.

Winokur (1994) и его коллеги предположили, что биполярное расстройство и униполярная депрессия скорее могут быть автономными группами заболеваний, а не представляют непрерывный континуум расстройств, однако, по мнению авторов, окончательного ответа на данный вопрос пока нет. Исследователи доказали, что между пациентами с униполярной депрессией и биполярным расстройством имеет место статистически достоверная разница по следующим критериям: распространенность в популяции, возраст начала заболевания, острота и общее число приступов, ответ на медикаментозную терапию. У пациентов с биполярным расстройством в детстве чаще отмечали гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания, предрасположенность к агрессии. В анамнезе чаще имели место маниакальные приступы у близких родственников.
Континуальные модели, по-видимому, в большей степени отражают все многообразие клинических форм депрессий и позволяют глубже интегрировать в них промежуточные депрессивные состояния, нежели дихотомия эндогенное-психогенное (Мосолов С.Н., 1995).

Часть хронических депрессий относили к преморбидной дисгармонии личности. Существовал и другой подход, при котором легкие затяжные депрессии рассматривали как вариант невротического развития личности (т.е. источником депрессивного развития личности служит невроз), например депрессии «истощения», по P. Kielholz (1957), или невротическая депрессия как этап невротического развития, по Н.Д. Лакосиной (1965).

В основе концепции невротического развития лежит учение K. Jaspers (1913). Сам термин «развитие личности» K. Jaspers предложил для отграничения нажитых форм расстройств характера от изменений личности при шизофрении (процесс). Он различал «целостное развитие личности (т.е. развитие, основанное на биологически нормальном чередовании возрастных периодов и, возможно, фаз) и жизнь, разделенную надвое вследствие того, что в определенный момент времени в ход событий вмешивается процесс, нарушающий течение биологической жизни и тем самым необратимо и неизлечимо трансформирующий психическую жизнь.». По мнению K. Jaspers, решающие факторы целостного развития личности «определяются как

психологически понятные переживания, которыми личность отвечает на стимулы и происшествия...».

Концепция невротического развития личности получила широкое распространение в отечественной психиатрии благодаря исследованиям П.Б. Ганнушкина, О.В. Кербикова и их последователей.

П.Б. Ганнушкин (1933) выделял два разных типа патологического развития - конституциональный и ситуационный и разные варианты их сочетания между собой. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное - на психическую травму. Первое «имеет течение постепенное и эволюционное, второе в связи с реакциями носит характер сдвигов.».

Объяснение концепции невротического развития приводит в своих работах О.В. Кербиков. По его мнению, невротическое развитие - это невроз в движении, когда психогенное переживание уже куда-то ушло, сам по себе невроз закончился, но продолжается переработка первоначального невроза, а затем развитие психопатических расстройств, связанных с перенесенным неврозом. В конечном итоге при невротическом развитии болезнь отрывается от травмы, получает «автономию, самодвижение» (Кербиков О.В., 1955).

Большинство исследователей все же полагают, что депрессивное развитие личности является лишь одним из вариантов депрессий и все многообразие форм затяжных депрессий не может быть объяснено только патологическим развитием личности.

Таким образом, депрессии исторически рассматривали в рамках различных категорий: МДП, дистимической1конституции, депрессивного развития личности, психогенных депрессий.

Противоречия в диагностических подходах попытался преодолеть H. Volkel (1959) в своей концепции невротической депрессии. В предыдущей версии МКБ-9 и американского руководства DSM-II этому понятию соответствовала отдельная рубрика в разделе неврозов. H. Volkel в своей монографии «Neurotische Depression» (1959) определяет понятие невротической депрессии как расстройства непсихотического уровня с превалированием в клинической картине депрессивной симптоматики. Характерными признаками невротической депрессии автор считал стертость, замаскированность собственно депрессивной симптоматики, массивность вегетативных, тревожных расстройств, суточные колебания настроения с ухудшением состояния в утренние часы, отсутствие

осознания причин болезни. По мнению автора, колебания настроения между утром и вечером типичны, но в утренние часы происходит не истинное усиление тоски, а имеет место ухудшение самочувствия, связанное с бессонницей, приемом снотворных. H. Volkel различал астенический и тревожный варианты невротической депрессии.

Не все исследователи считали невротическую депрессию самостоятельной формой невроза. Многие полагали, что практически при любом неврозе ухудшается настроение.

Наиболее полная разработка вопросов невротической депрессии в отечественной литературе принадлежит Н.Д. Лакосиной (1994), которая рассматривает невротическую депрессию как этап невротического развития личности; как реакцию на длительную психотравмирующую ситуацию, неразрешимую для данной личности. Автор условно выделяет два типа ситуаций: длительно существующий конфликт, усложняющийся с годами, и «вынужденная эмоциональная изоляция», когда отсутствует эмоциональная отдушина. Психотравмирующий фактор не находит отражения в высказываниях больных с невротической депрессией, как правило, сохраняется «надежда на светлое будущее». Больные не жалуются, что будущее мрачно, что выздоровление невозможно. Характерна «матовая», стертая тоска; слабость, разбитость по утрам; различные нарушения сна, в том числе пробуждение в ранние утренние часы с чувством тревоги, сердцебиением; слезливость; ранее не свойственная болтливость; «бегство в работу» на фоне общего снижения активности и инициативы. Тревога оказывается как бы обезглавленной в результате утраты специфического чувства угрозы, на что указывал Р.Я. Вовин (1982).

В 1978 г. H.S. Akiskal в специально проведенном исследовании показал, что у части больных невротическими депрессиями при катамнестическом наблюдении развился МДП, у остальных были выявлены хронические депрессии (или дистимии, по МКБ-10). Также была показано, что депрессия не всегда является формой реакции на жизненные события и может развиваться спонтанно. Таким образом, была установлена недостаточная надежность диагностических критериев, определяющих категорию «невротическая депрессия», и она была исключена сначала из DSM-III (1980), позже - из МКБ-10 (1993).

На смену категории «невротическая депрессия» пришла категория «дистимия», что предполагало не только смену терминологии, но и изменение концептуального подхода. В 1980 г. диагностическая концепция дистимии была принята в DSM-III и оттуда практически в неизменном виде перешла в DSM-IV (1994) и МКБ-10 (1993).

В качестве основных диагностических критериев дистимического расстройства в DSM-III (1980) американские исследователи обозначили непсихотический уровень расстройств и продолжительность не менее двух лет.

По мнению С.Н. Мосолова (1995), дистимия - остаточная категория (рубрика), в которую попадают такие понятия, как невротическая депрессия, депрессивный невроз, хроническая характерологическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия, малая депрессия и т.д. Таким образом, концепция дистимии значительно шире, чем концепция невротической депрессии, и данные понятия не тождественны.

В МКБ-9 и DSM-II невротическую депрессию относили к рубрике неврозов, а дистимию - к аффективным расстройствам. Кроме того, в отличие от традиционного понимания невротической депрессии как сугубо психогенного заболевания, дистимию рассматривают как синдром, имеющий различное происхождение.

Исследования дистимии за последние три десятилетия развивались по нескольким направлениям.

Во-первых, постоянно уточнялись симптомы, характерные для дистимии. В окончательных вариантах МКБ-10 и DSM-IV существуют некоторые различия в перечне признаков дистимии; по-разному оценивается взаимоотношение с развернутыми депрессивными эпизодами. МКБ-10 допускает возможность предшествующего депрессивного эпизода легкой степени, но ограничивает частоту и тяжесть депрессивных эпизодов при последующем течении. DSM-IV предусматривает наслоение любого числа эпизодов большой депрессии («двойные депрессии»). Различия не представляются принципиальными, хотя и влияют в некоторой степени на прогноз заболевания и эффективность антидепрессивной терапии (Мосолов С.Н., 1995).

Во-вторых, подробно изучены и широко освещены в научной литературе вопросы сочетания дистимии, большой депрессии и других расстройств, что является следствием фактического отрицания нозологического подхода в современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV).

Таким образом, «чистая» дистимия встречается относительно редко, чаще всего происходит «перекрещивание» симптомов дистимии и депрессивного эпизода, на что указывали многие отечественные психиатры. В частности, Н.Г. Шумский (1998) писал, что при длительном (3-5 лет) наблюдении за больными со скрытыми затяжными депрессиями «в конце концов появляются... явные депрессивные расстройства...».

Фундаментальные исследования типологии дистимии, униполярной депрессии и биполярного аффективного расстройства провел H.S. Akiskal (1997), представивший наиболее полную классификацию дистимии. В категории «дистимия» перемешаны понятия аффективного и личностного расстройств. В связи с этим по-прежнему актуально мнение E. Bleuler (1920) о том, что «характер человека определяется почти исключительно аффективностью. так называемые психопаты почти все без исключения тимопаты, так как аффективность господствует над другими функциями.». В целом американская концепция дистимии (DSM-IV), как и более ранняя концепция невротической депрессии, по мнению ряда ученых, слишком широка, без четких границ и представляет гетерогенную группу больных (Мосолов С.Н., 1995). Множество теоретических концепций по данному вопросу может свидетельствовать об отсутствии единого понимания этой группы расстройств.

Если клинико-психопатологический подход к депрессиям рассматривает их в рамках расстройства личности или патологического развития личности, биполярного аффективного расстройства, рекуррентного аффективного расстройства, психогенных депрессий, эндогенных депрессий, то фармакобиологический - классифицирует депрессии в рамках моно- и биполярного спектров депрессивных расстройств. Подобное разделение психических расстройств все больше соответствует дихотомическому патогенетическому принципу, при котором рекуррентная депрессия более серотонинозависима и противопоставлена шизофрении и биполярным расстройствам как более дофаминозависимым (Goodwin G.M. и др., 2008).