При диагностике ЧМТ особое внимание следует уделять следующим факторам:

■ характеру и времени происшествия;

■ сохранности памяти о случившемся (ретро- или антероградной амнезии);

■ повреждениям на теле и голове (даже незначительным ссадинам);

■ кровотечению из носа или ушей;

■ оценке общего состояния больного;

■ оценке неврологического статуса (уровень сознания, зрачки, острота зрения, нистагм, параличи, пирамидные рефлексы).

Необходимые методы исследования:

■ рентгенологическое исследование черепа в прямой и боковой проекциях или краниография;

■ эхоэнцефалография (выявление смещения срединных структур мозга, например, при гематомах);

■ КТ, МРТ;

■ осмотр глазного дна (отек дисков зрительных нервов);

■ церебральная ангиография (в связи с появлением КТ и МРТ ее выполняют редко, показана при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации);

■ поясничная пункция (противопоказана при синдроме выраженной внутричерепной гипертензии и явлениях дислокации мозга).

Следует особенно подчеркнуть, что даже при относительно удовлетворительном состоянии больного необходимо динамическое наблюдение. Обследование надо проводить в сжатые сроки.

Результаты компьютерной томографии при травмах мозга различной степени тяжести

При выполнении КТ у половины больным с ушибом мозга легкой степени в мозговом веществе удается увидеть ограниченную зону пониженной плотности, обычно свойственную отеку головного мозга. Возможны петехиальные кровоизлияния. Отек мозга преимущественно локальный, но может быть и распространенным, сопровождающимся сужением ликворных пространств. Проявления отека мозга обнаруживают уже в первые часы после травмы, обычно они достигают максимума на 3-4-е сут и исчезают к концу 2-й нед. Иногда ушибы мозга легкой степени не сопровождаются очевидными изменениями КТ, что связано с определенными ограничениями возможностей этого метода.

При ушибе мозга средней степени тяжести при КТ, как правило, заметны очаговые изменения в виде зоны пониженной плотности, возможно умеренного гомогенного повышения плотности; иногда обнаруживают высокоплотные включения. Эти находки соответствуют небольшим кровоизлияниям в зоне ушиба или локальному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани. КТ головного мозга, выполненная в динамике, позволяет наблюдать обратное развитие процесса.

При ушибах мозга тяжелой степени КТ обычно выявляет очаговые изменения в виде чередования участков мозговой ткани повышенной и пониженной плотности. В первом случае это свежие свертки крови, во втором - отечная или размозженная ткань. При этом в зоне ушиба объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. В наиболее тяжелых случаях очаг деструкции распространяется на большую глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. КТ, выполненная в динамике, позволяет наблюдать постепенное уменьшение участков повышенной плотности, их слияние и превращение в гомогенную зону на 14-20-е сут. Обычно признаки объемного образования исчезают к 30-40-м суткам после травмы, что свидетельствует о рассасывании патологического субстрата с дальнейшим формированием на его месте очага дистрофии мозговой ткани.

При диффузном аксональном повреждении головного мозга на КТ отмечается увеличение объема мозга (гиперемия, отек) со сдавлением желудочков, субарахнои-дальных пространств и цистерн основания мозга.

При внутричерепных гематомах на КТ выявляется симптом гамака или симптом линзы.

Следует отметить, что плотность очага кровоизлияния тесно связана с протеиновым компонентом гемоглобина и его концентрацией в крови. Если у пострадавшего присутствует выраженная анемия, то плотность гематомы и мозгового вещества при КТ может быть практически идентичной. Плотность свертков (сгустков) крови на КТ выше, чем жидкой крови, поэтому они более четко дифференцируются от окружающих тканей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распознаванию внутричерепных гематом и их дифференциации от других коматозных состояний при интоксикации и инфекциях способствует выявление очаговых симптомов, указывающих на центральный паралич. Важным диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать внутричерепное кровоизлияние от синдрома сдавления головного мозга и контузии головного мозга, служит постепенное и медленное нарастание расстройств двигательных функций и чувствительности, особенно после периода улучшения, пусть даже кратковременного.