История болезни 19-летняя европейская женщина госпитализирована с жалобами на чувство стеснения в груди с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке. Эти симптомы отмечались в течение последних четырёх месяцев, иногда сопровождались сердцебиением и головокружением. Пациентка не принимала каких-либо лекарств, не курила и не употребляла алкоголь, в анамнезе не было указаний на употребление наркотиков. Дед пациентки страдал ишемической болезнью сердца.

При поступлении артериальное давление 114/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, дефицита пульса нет, нормальные тоны сердца и шумы, соответствующие сочетанному аортальному пороку. Венозное давление в яремной вене было нормальным, лёгочные поля прозрачны. Поражения суставов и высыпаний на коже не наблюдалось.

На ЭКГ в 12 отведениях, снятой в покое, регистрировался синусовый ритм с признаками гипертрофии левого желудочка. Последующий тест индивидуальной толерантности к физической нагрузке был положительным как симптоматически, так и на ЭКГ - распространенная значительная депрессия ST сегмента. Трансторакальная эхокардиография выявила дилатацию восходящей аорты с тяжёлой аортальной регургитацией. Магнитно-резонансная ангиография подтвердила дилатацию основания аорты со значительным утолщением её стенки до дуги.

Лабораторные исследования: ускорение СОЭ до 92 мм уже через 25 минут, СРБ 48 мг/л, лейкоциты 11,0 × 109/л, IgG 24,27 г/л и 3840 Ед/мл титр антистрептолизина-О. Были в норме: содержание мочевины и электролитов, печёночные пробы, пробы на антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, компоненты комплемента С3 и С4. Тесты на антитела к ВИЧ, сифилису и Toxoplasma gondii были отрицательными. Результаты серологических исследований соответствовали ранее перенесенным инфекциям: вирус Эпштейна-Барра и цитомегаловирусная инфекция.

18F-ФДГ ПЭТ-КТ сканирование показало повышенную активность метаболических процессов в стенке аорты от основания до дуги, свидетельствующую о распространённом активном артериите - артериит Такаясу.

Начато лечение преднизолоном per os и мофетилом микофенолата, для исключения острой ревматической лихорадки, одновременно внутривенно назначен бензилпенициллин. Повторные тесты на АСЛ-О были повышены, но дополнительно проведенное тестирование сыворотки на антистрептококковую-ДНКазу В и стрептококковый emm-ген показало отрицательный результат, и терапия бензилпенициллином была прекращена.

После двух недель иммунодепрессивной терапии значительно снизились маркёры воспаления: СОЭ до 10 мм/ч и СРБ

Выполнено протезирование основания аорты и установка механического аортального клапана, ангиопластика ствола левой венечной артерии со стентированием и превентивное аортокоронарное шунтирование. Морфологическое исследование аорты подтвердило клинический и радиологический диагноз артериита Такаясу.

Через шесть месяцев после операции пациентка остаётся в стадии ремиссии васкулита, с нормальными уровнями маркёров воспаления и остаточным поглощением на ПЭТ-КТ, обусловленным послеоперационными изменениями.

Обсуждение

Артериит Такаясу - редкое заболевание в Великобритании, со средней распространенностью в первичном звене медицинской помощи 4,7 на миллион населения. Исследование, проведенное итальянскими учёными, свидетельствует о значительной редкости заболевания на европейском западе.

Значительно повышенный титр АСЛ-О у пациентки подняло вопрос о вероятности острой ревматической лихорадки, что создало некоторую диагностическую неопределенность. Для продолжения иммунодепрессантов, при подозрении на активный васкулит, важно исключить возможность стрептококковой инфекции. Повышенный титр АСЛ-О был ложно положительным результатом, вызванным перекрестной реактивностью.

В независимой лаборатории тестирование на АСЛ-О обходится в 8 фунтов стерлингов, на анти-стрептококковую-ДНКазу В и стрептококковый emm-ген – по £45 и £136 соответственно. В то же время 10-дневный внутривенный курс бензилпенициллина, четырежды в сутки по 1,2 г, стоит £75; профилактический приём дважды в день 250 мг пенициллина per os обойдётся в £400. Дополнительное тестирование на стрептококковую инфекцию дешевле, чем длительное эмпирическое лечение.

Тестирование на сывороточные антитела против более чем одного антигена стрептококков группы А, увеличивает вероятность выявления стрептококковой инфекции. Амплификация ДНК стрептококкового гена emm может также свидетельствовать о стрептококковой инфекции. Так, отрицательные результаты сывороточных тестов на анти-стрептококковую-ДНКазу В и стрептококковый emm-ген у нашей пациентки.

Ранее было описано наличие двукратно повышенного титра АСЛ-О при артериите Такаясу у 19% пациентов. Считаем важным подчеркнуть, что неправильная трактовка ложноположительного титра АСЛ-О в контексте артериита Такаясу может привести к неправильному назначению длительного лечения.

Takayasu’s arteritis and an elevated antistreptolysin O titre – a potentially expensive diagnostic conundrum/Oliver Lloyd, Simon Lammy, Rebecca Edwards, Robert Laing/shr.sagepub.com/

печи своими руками чертежи