УЛУЧШЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ.
Тришин Е.В.(1), Троханов М.Ю.(1), Любошевский П.А.(1), Горский А.Н.(2)

г. Ярославль

1) ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия , 2) ГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Ярославской области

Предлагается вариант организации эндовидеохирургической помощи на уровне центральной районной больницы, который позволяет улучшить как хирургическую, так и экономическую сторону проблемы, максимально приблизить высококвалифицированную эндовидеохирургическую помощь населению отдаленных районов.

В последнее время эндовидеохирургия занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний грудной и брюшной полостей. Применение малоинвазивных методик давно обосновали свою социальную и экономическую эффективность. В то же время считаем, что с хирургической и экономической точки зрения выполнение эндовидеохирургических вмешательств показано, там, где выполняется не менее 100 эндоскопических операций в год (не считая диагностических манипуляций).
При анализе работы эндовидеохирургической аппаратуры в центральных районных больницах (ЦРБ) Ярославской области (ЯО) за период 2004-2009 г.г. выявлено: лишь в двух из восьми ЦРБ, имеющих эндовидеохирургические комплексы, количество и качество операций указывает на их экономическую и медицинскую эффективность. В остальных ЦРБ эндовидеохирургические операции выполняются эпизодически. Продолжительность их значительно превышает время выполнения аналогичных операций «открытым» способом теми же хирургами, отмечается появление послеоперационных осложнений. В то же время использование лапароскопии в диагностических случаях в ЯО в 2009 году составило всего 6.7 %, имеется значительная нехватка различной лечебно-диагностической аппаратуры во всех ЦРБ.
В 2008 году на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) ЯО сотрудниками кафедр хирургии факультета последипломного образования (ФПДО) и анестезиологии-реаниматологии с курсом ФПДО Ярославской государственной медицинской академии проведена апробация мобильного эндоскопического комплекса КСТ – 01 – ЭХ (Эфа-медика, Санкт-Петербург). С его помощью в условиях ЦРБ выполнено девять операций: 7 холецистэктомий (2 из них по поводу острого деструктивного холецистита) и 2 операции по поводу спонтанного пневмоторакса. Возраст пациентов от 22 до 70 лет, продолжительность операций в среднем составила 37 минут. Осложнений и летальных исходов не было.
Преимущества использования мобильного комплекса: 1. Операции выполняются с участием высококвалифицированных специалистов обладающих большим опытом в вы-полнении данных вмешательств; 2. Проводится обучение врачей и медицинского персо-нала на местах; 3. Пациент оперируется «дома».
Выводы: 1. Необходима централизованная лечебная эндовидеохирургическая по-мощь населению;
2. Все ЦРБ необходимо оснастить наборами для диагностической лапа-роскопии с широким их использованием;
3. Применение эндоскопического мобильного комплекса КСТ – 01 – ЭХ приближает высококвалифицируемую эндовидеохирургиче-скую помощь к районам, что дает значительный экономический эффект.

Добавлен 24.12.2010

О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В РЕГИОНАХ
Федоров А.В.(1), Оловянный В.Е.(2)

1) Москва, 2) Архангельск

1) Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2) Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко

Представлены результаты исследования современного уровня и тенденций в развитии лапароскопической хирургии в северных регионах России. Анализировались данные опроса заведующих хирургическими отделениями и отчеты главных хирургов Коми Республики, Архангельской, Вологодской и Мурманской областей за 1998 – 2007 гг. и 2009 г.

Цель исследования – изучить современный уровень и тенденции в развитии лапароскопической хирургии в регионах РФ на примере ряда северных областей.
Материал и методы. Анализировались данные опроса заведующих хирургическими отделениями и отчеты главных хирургов Коми Республики, Архангельской, Вологодской и Мурманской областей за 1998 – 2007 гг. и 2009 г.
Результаты. Установлено, что среди общих хирургов лапароскопическим методом владеют не более 30 %. Только половина хирургов проходили усовершенствование в центральных клиниках, причем у большинства эти курсы были однократными. Другая же половина хирургов осваивала лапароскопическую технику, обучаясь у своих коллег на рабочем месте. С зарубежным опытом непосредственно смогли познакомиться только 16,7 % хирургов, причем большинство из них были на краткосрочных стажировках или семинарах. Среди урологов лапароскопической техникой владеют единицы, а среди хирургов-онкологов таковых не оказалось.
Лапароскопические операции составляют около 20 % среди всех вмешательств на органах брюшной полости. Выявлены статистически значимые различия в применении метода по регионам (p<0.001). Доля лапароскопических операций в 2009 г. при хроническом калькулезном холецистите составила 82 – 98,5 %, при остром холецистите – 37,5 - 70,3 %, при остром аппендиците – 1,0 - 10,7 %, при паховой грыже – 0,1 - 6,7 %, при перфоративной язве – 0,5 - 7,8 %. Лапароскопические операции на толстой кишке, при спаечной кишечной непроходимости, при ГЭРБ выполняются в единичных случаях.
При проведении сравнительного анализа на примере лапароскопической холецистэктомии выявлен более высокий уровень внедрения лапароскопических технологий в северных регионах, нежели в центральных областях России. Доля лапароскопической холецистэктомии среди операций на желчном пузыре в пяти областях ЦФО в 2004 г. была менее 40 % (Карпов О.Э., 2005), что значительно уступает этому показателю по северным регионам за 2003 год (от 66,0 % до 81,5 %).
Для прогнозирования развития лапароскопических технологий использован метод построение линейных трендов (тенденций) из полученных данных за предыдущие 10 лет. Прогнозируется увеличение доли лапароскопических операций через 5 лет, например при остром холецистите до 48 – 72 %, при остром аппендиците до 15 %.
Заключение. Можно констатировать, что уровень применения лапароскопических технологий в различных регионах России не одинаков. Он зависит, вероятно, от экономических условий, хирургических предпочтений и традиций, наличия в регионах неформальных центров развития лапароскопической хирургии (клиник, кафедр медицинских ВУЗов и т.п.). На сегодня в России лапароскопические технологии в хирургии используются в меньшей степени, чем ожидалось десять-пятнадцать лет назад. Тем не менее, лапароскопическая хирургия в настоящее время общепринятый метод с широким спектром выполняемых операций, постепенно увеличивающий свое присутствие в повседневной хирургической работе. Однако, эта технология еще далеко не стала рутинной для большинства хирургов.
По нашему мнению, на ближайшее десятилетие основной задачей будет кардинальное улучшение системы подготовки отечественных хирургов лапароскопическим технологиям на всех уровнях всеми доступными путями. Обучение должно носить не только теоретический, но и практический характер, начиная со студенческой скамьи и заканчивая курсами усовершенствования врачей в центральных и региональных ВУЗах. Учитывая современный уровень развития хирургии в регионах, обучение основам лапароскопических технологий вполне возможно в региональных учебных центрах.

Добавлен 06.12.2010


Видеоэндоскопические методики в условиях хирургического отделения ЦРБ
Летников Б.А., Чеботарев В.Д.

Усмань Липецкой области

МУЗ ЦРБ Усманского района

Авторы описывают роль и место видеоэндоскопических технологий при лечении различных хирургических патологий в условиях ЦРБ

Хирургическое отделение ЦРБ развернуто на 30 коек и обслуживает население чуть более 50 тыс. человек.
История эндоскопических вмешательств в отделении берет свое начало с 1989 года, когда была выполнена первая диагностичекая лапароскопия без монитора.
С 1993 год, после приобретения эндоскопической стойки, начато освоение эндовидеоскопических методик.
За период с 2006 по 2010 годы включительно в отделении выполнено 2938 операция, из них 1402 операции выполнено на органах брюшной и грудной полости, что составляет 47.7 % от общего количества операций.
С применением малоинвазивных технологий выполнено 955 операций.
При острых и хронических калькуллезных холециститах в отделении оперировано 384 пациента, ЛХЭ произведена у 378 больных, что составляет 96.4 %, процент конверсии 1.06, летальность 0.26 %. Перфоративная язва желудка и ДПК оперировано 49 пациентов. Лапароскопическое ушивание выполнено в 31 случае, что составляет 63.3%. Конверсий не было. Летальность 0.2 %.
С диагнозом «острый панкреатит, перитонит» оперировано 43 пациента, в 42 случаях осуществлена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, что составляет 97.6%. Летальность в этой группе больных составила 4.76%.
За последние пять лет в отделении выполнено 334 аппендектомии, из них ЛА произведена у 54 пациентов, что составляет 16.2%. Осложнения, потребовавшие повторного вмешательства после ЛА возникли у 3.7 %. Летальности не было.
Оперативные вмешательства при варикозном расширении вен семенного канатика выполнены 58 пациентам в 100 % случаях эндоскопически, трансабдоминальным доступом, без осложнений.
Торакоскопия в отделении применяется в единичных случаях, в основном при тупых травмах грудной клетки и проникающих ранениях.
В стационаре при травмах и заболеваниях широко применяется диагностическая лапароскопия под манитором.
За последние 5 лет выполнено 392 исследования. Ценность этого метода по нашим данным составляет 90.2 %.
С освоением хирургами ДЛ не выполнено ни одной напрасной аппендектомии, заболеваемость этой патологией по нашим данным составила 27 случаев на 10 000 тыс. населения. Осложнения при ДЛ составили 0.25 %.
Выводы:
- удельный вес операций с применением эндовидеотех-
ники в расчете на все население района составляет 1.9 %;
- удельный вес операций с применением современных технологий, при полостных вмешательствах в ЦРБ составляет 68 %;
- результаты малоинвазивных оперативных вмешательств сохраняют свои преимущества вне зависимости от места выполнения операций;
- освоением методики определяется не только материально-технической базой, но и « человеческим фактором» т.е. желанием осваивать новые методики;
- количество и характер осложнений при оперативных вмешательствах с применением эндовидеоаппаратуры сопоставим с литературными данными и осложнения устранимы на уровне ЦРБ;
- экономическая целесообразность данной методики очевидна, ее объемы определяются структурой тарифов ОМС и уровнем бюджетного финансирования.

Лапароскопическая хирургия-удел крупных центров или к вопросу о лапароскопических вмешательствах в условиях районной больницы
Аболмасов А.В., Аболмасов В.А., Свешников Е.И.

Орел

Плещеевская ЦРБ

Анализируя опыт применения лапароскопии на примере одной районной больницы авторы пытаются дать ответ на вопрос: лапароскопическая - удел крупных центров?

В 1999 году на 2-м съезде общества эндоскопических хирургов звучал доклад: нужна ли лапароскопическая хирургия в районной больнице? (С.А.Афендулов, А.В. Аболмасов, Шептунов Ю.М.) Спустя 12 лет, когда гипотеза первых эндоскопических успехов того времени «лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения патологии желчного пузыря» давно перешла в статус аксиомы, организаторы съезда вновь обращаются к теме, быть или не быть лапароскопу в руках районного хирурга, в надежде дать однозначный ответ грядущей модернизации отечественной медицины. Вполне вероятно, что от резолюции нашего собрания будет зависеть будущее небольших районных хирургических стационаров, а вместе с тем и здоровье жителей сельских регионов нашей страны.

Цель данного сообщения – ответ на дискуссионный вопрос текущего съезда: "Современная Россия: лапароскопическая хирургия-удел крупных центров?"
Материалы и методы: проведен анализ результатов оперативного лечения больных по данным работы хирургического стационара районной больницы за 14 лет.
Именно 14 лет назад в нашем стационаре стало возможно выполнять оперативные вмешательства, используя видеокамеру и лапароскоп.
Краткая характеристика отделения: в составе 35 коек, в том числе 15 гинекологического профиля; в штате 2 хирурга, 1 гинеколог, 1 анестезиолог; численность населения района 60 000 человек.
За указанный период всего выполнено около 6000 оперативных вмешательств, в том числе и лапароскопическим доступом.
Перечень лапароскопических операций:
Аппендэктомия, холецистэктомия (в том числе и лапароскопически ассистированные трансвагинальные холецист и аппендэктомии), холедохолитотомия, герниопластика при паховых и послеоперационных грыжах, ушивание перфоративной язвы, спленэктомия, уретеролитотомия, нефропексия, фундопликация, энтеролиз, гистерэктомия, кольпопексия, операции на придатках, различные диагностические и санационные лапароскопии.
Опираясь на анализ осложнений и данные визуальной болевой шкалы, в так называемый «золотой стандарт» нашего отделения доказательно входит лапароскопическая холецистэктомия как при остром, так и при хроническом холецистите (99% от общего числа операций на желчном пузыре), лапароскопическая аппендэктомия (95%), лапароскопические плановые и ургентные операции на придатках у женщин (100%), лапароскопическая герниопластика паховых грыж (50% - не связано с видом грыжи и обусловлено только противопоказаниями к общему наркозу или желанием пациента), лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж (20%), лапароскопическая коррекция варикоцеле (100%).
За указанный период мы не отметили серьезных осложнений у больных, оперированных лапароскопическим доступом. Исключение – 1 летальный исход на этапе освоения метода, возникший по причине несвоевременной диагностики желчного перитонита (несостоятельность культи пузырного протока). Принятый в отделении мониторинг пациентов, позволяет с уверенностью отдать предпочтение лапароскопической технике по таким параметрам, как послеоперационный болевой синдром, восстановление трудоспособности, ранним и поздним послеоперационным осложнениям.
Следует отдельно остановиться на диагностической лапароскопии, так как сегодня невозможно представить работу любого хирургического стационара без возможности выполнения данного исследования. Испытывая хронический дефицит современной диагностической аппаратуры, точнее сказать ее полное отсутствие (КТ, МРТ) мы просто вынуждены постоянно обращаться к диагностической лапароскопии, плавно перетекающей, в большинстве случаев, в полноценное оперативное пособие.
Выводы: 1) лапароскопическая хирургия, хирургия - единое целое;
2) большинство лапароскопических вмешательств не являются высокотехнологичным методами;
3) эффективность и безопасность лапароскопических операций не связана с размером стационара и зависит лишь от доступности специализированных центров обучения;
4) оснащение хирургических стационаров эндоскопическим оборудованием ведет к снижению диагностических ошибок и компенсирует недостаток современных диагностических систем (МРТ, КТ).

Добавлен 19.12.2010