Первое сообщение в теме :

Ситуация следующая. Пациент, 57 лет, с сахарным диабетом, 1 тип, находится на лечении 1,5 месяца. Есть осложнения сахарного диабета с поражением паренхиматозных органов. Была правосторонняя пневмония. К нам в хирургию был переведен с отеком левого бедра, получал а/б терапию, потом (месяц назад) была раскрыта межмышечная флегмона. После операции течение заболевания по «качельному типу». Далее лечился с сепсисом, септикопиемией. Раскрыт абсцесс на левом плече, 10 дней назад – лампасные разрезы на левом бедре с широким дренированием. Посевы – микстовая инфекция. Сначала был стафилококк, потом миксты госпитальной флоры. А/б терапия все время, тиенамы и синерпены были. Принял на курацию пациента неделю тому. Делаю перевязки ежедневно, но тщательные под наркозом раз в 3-4 дня (чаще не могу наркозы давать из-за плохой переносимости, начинаются явления декомпенсации сахарного диабета и прогрессирования сердечной недостаточности, хотя сам понимаю, что всё это относительно). Добавил гипербарическую оксигенацию (сделано 3 сеанса), УФО крови, продолжаю а/б терапию, симптоматическое лечение. Фактически на сегодняшний день есть некротический фасциит на бедре. На перевязках тупым и острым путем забираю некротизированные фасции.
Вопросы: 1. Есть ли смысл в а/б терапии на данном этапе (хотя отделяемое из раны с примесью фибрина, создается впечатление наличия неклостридиальной флоры, которую высеять не могу)
2. Поделитесь опытом лечения некротического фасциита при сахарном диабете.

Приветствую, Всех!
Ув. Д-р Wlad, спасибо Вам за тщательные доклады по состоянию пациента....
Вы пишите-:" За последние сутки увеличился отёк голени и стопы. Умеренно повышены мочевина и креатинин ..."....это, конечно, беспокоит....
В принципе, Вы все правильно делаете....удачи!!!
Позволю отметить, что тут не маловажно два момента( да Вы и сами об этом знаете....)-:
1-убедится в "достаточной" кровоснабжаемости голени и стопы....иначе все труды-напрасны.....для этого нужно доплер-эхо....и, не ждать дистального некроза....организм этого может не выдержать....
...тут, у меня, спецы-Узисты-Томографисты четко все определяют, и видно...что надежды уже нет...
2- убирать все некрозы (некрэктоми..)-тщательно и безжалостно....при этом учитывать анатомию сосудов....
На месте Вам виднее насколько жизнеспособна нога....
Нужно безжалостно "разделять" "живое и мертвое"---эти "два понятия" "вместе не живут"....об этом нужно настойчиво говорить пациенту....что б "не надеялся"....
....и, не упустить момент...когда надо будет радикально убирать....пока еще можно....если "жить хочется", конечно...
Удачи в правильной "стратегической" тактике---это только Вам видно, на месте...
Держите нас в курсе...
С большим уважением!!!
.... А к Альма-Матер....приклоняюсь, уважительно и с благодарностью!!!

Спасибо за слова поддержки. От таких больных всё-таки устаёшь морально.
Вчера перевязка с консилиумом. После внешней компрессии отёк голени и стопы уменьшились. Констатируем наличие лимфостаза. Веду без антибактериальных препаратов, инфузии по минимуму. Общий анализ крови - лейкоцитоз уменьшился до 7,2, количество палочкоядерных нейтрофилов с 18 до 7 за последние трое суток. Мочевина, креатинин - в норме. раны в с/3 бедра чистые, некротизированных фасций не видно. По медиальной поверхности колена некроз ещё есть. На голень вроде не распространяется. Частичная некректомия. Укоротили дренажи, продолжаем VAC терапию только в проблемных местах. Последние бакпосевы - протей, одиночные колонии клебсиелл и кандиды. Практически ко всему нечувствительные (что и следовало ожидать). Локально наблюдается медленное, но улучшение. Проблемы остаются с сердечком (не помню, писал ли про перенесенный 5 лет тому инфаркт). Консилиум принял решение: ничего не менять, продолжать назначенное лечение.

Медленно но уверенно идём на поправку. А что там с сухожилиями колена?

Такая у нас работа...спецназовская...кто, как не мы...
Есть мнение, что консилиуму надо верить Вам, как Лечащему врачу, и передавать эту Веру Пациенту....тогда наступят "лучшие времена".....и, процесс выздоровления наступит быстрее с Верой в успех!!!!
...удачи, искренне....ждем сообщений, периодически...

Одну перевязку в описании пропустил, извините. Существенной динамики не было.
Теперь по порядку. Общее состояние больного средней тяжести (за счет сердечно-сосудистой системы). По ЭКГ ухудшения нет. Аритмия сохраняется. Инфузии пока прекратил, все периферические вены уже недоступны для постановки катетера. Центральные вены сейчас пунктировать не хочется. Идем преимущественно на таблетированных препаратах и в/м. Никак не могу заставить больного активизироваться относительно двигательного режима. Сидеть - сидит, но вставать на ноги не хочет, мотивируя тем, что "ноги не слушаются и подгибаются". Есть рецидив правостороннего осумкованного плеврита справа внизу. Попробую завтра отпунктировать. Сохраняется спленомегалия. На сегодняшней перевязке: отеков стопы и голени нет. Некоторая пастозность в нижней и средней трети бедра. Некротизированных тканей в средней трети не вижу, в н/3 по медиальной поверхности был небольшой очаг. Вакуум сняли. Отделяемое из раны жидкое, с белесоватым оттенком (думаю, что протей) Взяли очередные посевы. Поставили рыхло турунды с Бетадиновой мазью. Внешняя компрессия бедра эластическим бинтом. Дренажи пока перевели в пассивные. Завтра перевяжу, посмотрим. Впечатление, что Октенисепт на возбудителя уже не действует. Будем подбирать что-то другое.
П.С. Для Cadavr8 Сухожилия колена (передняя и латеральные поверхности, доступные визуальному осмотру) вроде целы.

Отлично! Значит всё путём))) так держать коллега!

Спасибо за толковый пост ув.д-р Wlad...удачи дальше..
....бетадином, тут, тоже пользуюсь...хорошее, и, надежное средство...
....в движении жизнь...как то надо помочь--может с упором на "ортопедические причандалы'...сейчас уже везде есть....заинтерисовать..."премировать"...лишь бы маршировать начал....это бы, очень,помогло в выздоровлении...
Удачи, еще раз...!!!

Общее состояние - "на южном фронте без перемен".
Повторил снимки ОГК - плевральные наложения, жидкости нет. Снимок коленного сустава - всё хорошо. Биохимия - норма. Локально - бедро в нижней и средней частях по объёму равно контрлатеральному, в верхней трети пока ещё больше нормы. Раны: в н/3 практически без отделяемого, по латеральной поверхности на границе с/3 и в/3 в подкожке индурат до 8 см (зондом и зажимом лазил). Незначительное количество (до 5 мл) отделяемого (с протеем) из раны по латеральной поверхности с/3. Пассивное дренирование, перевязки с мазью, внешняя компрессия.
На послезавтра планирую УЗИ (дежурит очень толковая врач) для контроля. В общем, переходим в реабилитационный период.
Еще раз спасибо всем за дельные советы и моральную поддержку.

....когда в "позитиве"...тогда и солнце, как-то,ярче светит....--
Спасибо Вам, ув. д-р Wlad за толковые и грамотные посты...=UA-Чернівці--"фирма"...!!!!!
Есть мнение, что пациенту "не повезло" с "болячкой"...но, зато повезло с лечащим врачом, что очень важно...-
Конечно, поддерживаем во всех планах...
Что б нам всегда везло, и наши пациенты выздоравливали....хорошая и полезная тема...

Самое главное, что б не только пациент верил в выздоровления, но в первую очередь должен верить врач )))