Первое сообщение в теме :

Ситуация следующая. Пациент, 57 лет, с сахарным диабетом, 1 тип, находится на лечении 1,5 месяца. Есть осложнения сахарного диабета с поражением паренхиматозных органов. Была правосторонняя пневмония. К нам в хирургию был переведен с отеком левого бедра, получал а/б терапию, потом (месяц назад) была раскрыта межмышечная флегмона. После операции течение заболевания по «качельному типу». Далее лечился с сепсисом, септикопиемией. Раскрыт абсцесс на левом плече, 10 дней назад – лампасные разрезы на левом бедре с широким дренированием. Посевы – микстовая инфекция. Сначала был стафилококк, потом миксты госпитальной флоры. А/б терапия все время, тиенамы и синерпены были. Принял на курацию пациента неделю тому. Делаю перевязки ежедневно, но тщательные под наркозом раз в 3-4 дня (чаще не могу наркозы давать из-за плохой переносимости, начинаются явления декомпенсации сахарного диабета и прогрессирования сердечной недостаточности, хотя сам понимаю, что всё это относительно). Добавил гипербарическую оксигенацию (сделано 3 сеанса), УФО крови, продолжаю а/б терапию, симптоматическое лечение. Фактически на сегодняшний день есть некротический фасциит на бедре. На перевязках тупым и острым путем забираю некротизированные фасции.
Вопросы: 1. Есть ли смысл в а/б терапии на данном этапе (хотя отделяемое из раны с примесью фибрина, создается впечатление наличия неклостридиальной флоры, которую высеять не могу)
2. Поделитесь опытом лечения некротического фасциита при сахарном диабете.

1. смысл в а/б терапии на данном этапе есть. Был ли линкомицин ранее в назначениях?
В обязательном сочетании с противогрибковым пособием - микосист 150 мг 1-2 раза в неделю...
2. В качестве иммуномодулятора - в данной ситуации ликопид неплохо... профилактически и с лечебной целью... деринат - как к нему у Вас относятся? Я бы посоветовала своим дорогим хирургам сочетать их одновременно...

Линкомицин не использовали. Из противогрибковых идет фуцис. Деринат ранее не использовал.

был подобный случай, больная в общей сложности пролежала в отделении 4 месяца. раны долго заживали, а из лечения: берлитион, а/б терапия с постоянной сменой препаратов(курсы по 10 дней), каждодневная санация ран, по необходимости дополнительные разрезы и дренирование, перевязки 2 раза в день, УФО, перевязки без грубой механической очистки(перкись кстати почти в практике не применяю, обычно виду на растворах), компенсация СД как только это возможно и конечно же терпение. таким способом мной пролечен не один больной с подобной или близко схожей ситуацией и результата добивался у всех(боюсь сглазить ) ещё раз повторюсь. что лечение у них зачастую очень длительное в зависимости от стадии компенсации СД. надеюсь, что хоть немного помог советом. удачи!!!

Здравствуйте! Каков объем поражения? Как по-вашему, почему процесс не купируется? Ведь при фасциите, если фасцию иссечь (кстати, лампасные разрезы не нужны), рана начинает очищаться и гранулировать. Если этого не происходит, либо глубже есть гнойник, либо есть пиемический очаг несанированный. Если дошло до вскрытия гунтерова канала, то нет ли по ходу сосудов забрюшинной флегмоны? Эндолимфатический путь считаю излишним, адекватно будет внутривенное введение антибактериальных препаратов. Против ронколейкина ничего не имею, пациенты, которые его получали, выжили, хотя, может и не из-за него.

P.S. Такой гнойный процесс с угрозой развития сепсиса является показанием к ампутации конечности

Учитывая описание локализации и распространенности процесса, ампутировать уже поздно.

Ампутация ничего не даст. Пастозность до уровня паховой складки спереди и распространяется на ягодицу сзади.

Вот садисты!

Раньше мы были белые и пушистые, а теперь больше лысые

Гипербарическая оксигенация, хорошая штука продолжайте до 10 сеансов. По поводу ферментных препаратов, опасно так как разъест соседний ткани. Есть неплохая ферментная мазь "Ируксол", отличные результаты у диабетиков, особенно при вовлечении в процесс сухожилий и фасций.
Можно было пробовать внутри артериальное введения а\б, но уже поздно, тем более использование таких сильных антибиотиков с самого начала обезоружило вас полностью. Я не придерживаюсь такой тактики. Ещё рекомендую "вазопрастан" или "алопростан" 2р хотя бы 5 дней.

Подцепили сегодня вакуумную терапию. Следующая ревизия в среду планируется

Делали сами или покупали ?

Пленку, дренажные трубки, резиновые груши и губку покупали.

Скорее всего, это не некротизирующий фасциит, а флегмона недовскрытая, есть, наверное, затеки. Может быть дело в гнойном артрите тазобедренного сустава. При нем внутритазовые гнойники, как и затеки на бедро и ягодицу, также не редкость. Только антибиотиками дела не решить.

Снимки делали. Травматологи смотрели. КТ делали. Артрита нет.

Вижу смысл в установке проточно-промывной системы с постоянным орошением полостей антисептиками (гипохлорит, диоксидин и т.п.). Дробная инсулинотерапия с постоянным контролем сахаров, кетоацидоза. Восстановление флоры кишечника...

Итак, пришла среда. Состояние пациента улучшилось Сахара, правда повысились до 10, никак их не могут нормально откоррегировать. Температура тела уже дней 10 нормальная. Общий анализ крови - норма, нет даже сдвига формулы (и это не радует), только повышено СОЭ. И мочевина, и креатинин уменьшились. Продолжали а/б терапию+орнигил+фуцис, сосудистые препараты, симптоматическую терапию. После наложения VAC-терапии гипербарическую оксигенацию приостановили. Ежедневно по трём дренажам до 50 мл серозного отделяемого с небольшими примесями фибрина и слегка красноватого цвета. Отёк бедра и голени уменьшился. Сделали сегодня ревизию ран с заменой губок под общим обезболиванием. Свою реакцию можно оценить как "осторожный оптимизм". В проксимальной трети бедра, где было наибольшее иссечение фасций по латеральной поверхности бедра, раны обильно кровоточат, мышцы ярко-красного цвета, раны практически чистые, с незначительным налетом фибрина. В дистальной половине бедра, где наблюдался колликвационный некроз фасций и сухожилий, последние практически обезвожены, про жизнеспособность их ничего окончательно пока не скажу, особенно про сухожильную часть квадрицепса. Интраоперационным консилиумом принято решение с некректомией повременить до субботы, когда будем делать следующую ревизию. Бедро до сих пор больше контрлатерального где-то в 1,3 раза. Т.е., высказанные замечания по поводу недовскрытого гнойника я тоже разделяю, но нигде локализовать гнойник я не могу. В общем, пока получше. Посмотрим, как будет дальше.

Рану в проксимальной трети бедра я бы начал закрывать пластерьной склейкой. Для уменьшения выделения серозы можно попробовать промыть рану 0.1% раствором йода. Что касается дистальной половине бедра то фасцию забрал бы сразу, а за сухожилие надо побороться. А под сухожилием процесс есть? или оно отпрепарировано? Было б замечательно фото увидеть. Пока будут выделения с ран сахара будут прыгать, нечего не поделаешь, главное чтоб не выше 12, в идеале 6-8.

КТ наверно платная и больной естественно не потянет ?

Платная, КТ бедра и таза делали 26.02.

Шесть дней VAC терапии.
Общее состояние больного понемногу улучшается. Гликемия 7-10 ммоль/л. практически все биохимические показатели, за исключением креатинина, в норме. Общий анализ крови - хоть в отряд космонавтов. Сохраняется пастозность левой голени и бедра. Сегодня брали снова на перевязку под наркозом.
В средней трети бедра в подкожной клетчатке нашел и раскрыл гнойник кубов на 6-8 с белесоватым жидким гноем. За 6 суток структура фасциальных оболочек поменялась. То ли под воздействием вакуума, то ли Октенисепта, нежизнеспособные фасции и сухожильные перемычки приобрели лимонно-желтый цвет, а по структуре стали напоминать мокрую вату. Достаточно легко зажимом Кохера кускуются и убираются нежизнеспособные ткани. Причём, не только поверхностная фасция. Придется ещё по задней поверхности в средней трети бедра потом почистить и беспокоит меня передне-медиальная часть коленного сустава. Сегодня достаточно много там убрал некроза, но полость сустава пока не вскрыта. Дополнительные разрезы пока не делал за последнюю неделю, но ловлю себя на мысли, что если так будут отторгаться глубокие соединительнотканные оболочки, то придётся сделать доступ по типу Маделунга на бедре, иначе не достану. Результаты бакпосевов за это время - различные комбинации госпитальной флоры. Следующая ревизия, наверное, в среду.

Коллега у вас правильная тактика! Сухожилия и фасции придётся забирать, это очаг инфекции. С суставом конечно очень стрёмно, начнётся бурсит, ноге кирдык.
В моей практике ни одно гнойное поражение сустава у диабетика не закончилось победой (сохранения ноги), даже если формировался свищ, через несколько месяцев ампутация. Даже не знаю как вам ещё помочь...

Этот больной думаю выйдет из положения, положительная динамика обязана продолжиться.

21.03 перевязка с ревизией. Вывод - всё-таки надо ревизию делать раз в три дня, а не в четыре, как в этот раз получилось. За последние сутки увеличился отёк голени и стопы. Умеренно повышены мочевина и креатинин (152 мкмоль/л). На перевязке: Проксимальная часть бедра - раны чистые, гранулируют. В с/3 бедра по задней поверхности ещё есть некроз с распространением на глубокие межмышечные фасции. Частичная некрэктомия тупым путём. По медиальной поверхности в н/3 бедра некроза значительно меньше, удалось поубирать до жизнеспособных тканей. Передренировали двумя дренажами среднюю и дистальную трети. В проксимальной трети раны ушили. Антибиотики сегодня отменяю.

Хорошая все таки вещь VAC !