Я на распутье... Обращаюсь к коллегам за советом, особенно к детским ортопедам. Обо всем по порядку - веду смешанный прием. Я один травматолог на весь район, обслуживаемое население 90 тыс. человек. Много приходится смотреть младенцев. История следующая: Смотрю ребенка 3,5 месяцев, патологии не нахожу. Пишу "здоров". На следующий день мама приходит с этим ребенком ко мне и с упреком предъявляет протокол УЗИ (тазобедренные суставы начали делать недавно), сделанного на следующий день после моего приема, где в конце написано заключение: Дисплазия тазобедренного сустава. Я объясняю маме (чувствую себя очень неприятно), что метод недостаточно точный и направляю на рентгеновское исследование, на котором патологии не выявлено. Камень с души, мама довольна. Дальше больше. Начали наши УЗИ-сты госсзаказ выполнять и делать УЗИ всем деткам. И вот получается у меня несоответствие клинической картины и данных УЗИ - там патология, а я ее не вижу, рентген снимает вопрос, поставленный ребром, и наоборот - вижу клинику дисплазии, в частности ограничение разведения бедер (чаще симметричное), небольшую ассимметрию ягодичных складок, более ничего (тазобедренные суставы стабильны при тракции и нагрузке по оси) - УЗИ-сты пишут норму. Все равно назначаю лечение - подушка Фрейка, массаж, ЛФК, ФТЛ с последующим контрольным осмотром в 3 месяца. Там уже ориентируюсь по обстановке, если сохраняется ограничение, назначаю снимок и часто вижу на снимке отсутствие патологии.
Проблема еще в том, что ограничение разведения бедер вижу у многих, а ассимметрию или добавочные складки - у большинства. Но не может же быть у них всех патология!?

Вопросы такие: Где правда? Как воспринимать УЗИ? Где я неправ? Каковы границы ограничения разведения бедер? На какие критерии вообще ориентироваться? Честно говоря, очень боюсь пропустить дисплазию, поэтому потенциально готов увидеть ее у всякого ребенка. Раньше без УЗИ такие вопросы не стояли, проще было, сейчас же что-то не дает мне покоя. Help!!!

УЗИ-сты наверно еще не совсем научились смотреть суставы. После 3-х месяцев в случае сомнений - рентген.

Может и не научились, но сумятицу в мою работу внесли, теперь все дети под подозрением.

Владимир, почитайте тему на нашем форуме: мы касались немного этого вопроса., для Вас также будет интересна эта статья Методы ультразвуковой оценки состояния тазобедренного сустава в диагностике и лечении дисплазий (из практики детского ортопеда) М.С. Михович, В.С. Аносов, стр.241 в ARS medica

А вообще по УЗИ - да, даже самый здоровый сустав можно вывести на дисплазию, все зависит от специалиста, поэтому УЗИ нужно делать самому ортопеду при осмотре ребенка.

Я когда работал в ДП, придерживался такой тактики:
до 3-х месяцев клинический осмотр + скрининг-УЗИ по Графу и Suzuki
При сомнительных данных - подушка Фрейха + ЛФК, через 1 месяц - контроль (УЗИ и/или R)

в 85-90% случаев ассиметрия приводящих кожных складок не является признаком патологии ТБС

старше 3 месяцев - клинический осмотр, при сомнениях - R-графия

Нас учили не верить УЗИ (не только т/б суставов), очень субъективный метод ))))) При клинической картине - подушку Фрейка (никому ещё не повредила), а при сомнениях рентген. Беда в том что некоторым родителям сложно вообще что-то объяснить и доказать. Сочувствую вам, быть единственным специалистом это сложно.

Александр Бритько, спасибо! По форуму прошелся и понял, что не один я такой сомневающийся. Журнал скопировал, завтра почитаю, сегодня уже поздно.

Вся проблема в самих узистах, как и в специалистах КТ и МРТ, к сожалению разрешающая способность специалистов не дотягивает до разрешающей способности аппаратов. Сами сталкиваемся с этим. К сожалению на весь Питер только 6 специалистов УЗИ! которые реально видят то что есть, остальные пишут ахинею

Полностью согласен, после введения обязательного УЗИ по сертификату, во многих районах детей смотрят чисто для галочки.
Бывает, врач УЗИ выносит в заключение дисплазия при показателях соответствующих IIа по Графу, то есть физиологическую незрелость.
Обычно беседы с родителями достаточно (ну и контрольного УЗИ 1 раз в месяц при IIa).

Контрактура приводящей мускулатуры, которая ведет к огра-
ничению отведения, часто сочетается с нарушением созревания
бедра. Если возникают сомнения в том, что ограничения движения
в Пораженном тазобедренном суставе по сравнению со здоровым
составляют только 10° (Toennis u. Brunken 1968), то решающее
значение для диагностики должно иметь клиническое исследова-
ние при ортоградном положении таза ребенка. Однако значение
этого симптома было по праву расценено многими авторами как
сомнительное (Ackermann 1984, Holler 1989). С одной стороны, дву-
сторонние ограничения отведения распознаются, как правило, с
большим трудом, с другой - нарушение отведения вообще может
отсутствовать при двустороннем вывихе бедра. Так или иначе ог-
раничению отведения, особенно одностороннему, придается после
рождения особое значение и причина его должна быть в любом
случае установлена.
Была попытка привлечь для ранней диагностики вывиха бед-
ра рельеф кожных складок. По праву этот симптом еще раньше
расценивался авторитетными авторами как незначимый и недо-
статочно важный (Ackermann u. Hoferichter 1979, Ackermann и.
Kupper 1984, Barlow, 1962, Toennis 1984). Так, Ryder et al. (1962)
сообщили, что при полностью нормальных тазобедренных суста-
вах в 30 - 36% имеет место асимметричность складок. Исследова-
ния Komprda (1984) обнаружили асимметричность складок у пол-
ностью здоровых детей едва ли не в 56%. Исходя из этого, асим-
метрия кожных складок не используется как симптом ранней ди-
агностики вывихов бедра и не должна включаться в перечень ди-
агностических симптомов при описываемой патологии.
Roser (1864) описал разболтанную суставную капсулу и факт
выхода головки бедра из суставной впадины при приведении бед-
ра и давлении на головку. Ortolani был тем исследователем, кото-
рый в 1937 г. описал тест отведения - приведения, при этом его
техника исследования стала стандартным методом ранней диаг-
ностики вывиха в тазобедренном суставе. В качестве важнейшего
диагностического критерия нестабильности суставных элементов
служит с тех пор т.н. симптом щелчка по Roser - Ortolani.
Schmitt (1981) придерживается мнения, что наибольшее зна-
чение этот симптом имеет в первые дни после рождения. Симп-
том Roser - Ortolani возникает при наличии диспластических соот-
ношений в суставе и разболтанной суставной капсуле, а также
при подвывихе или вывихе в тазобедренном суставе. При вправле-
нии или выходе головки за пределы сустава возникает звук щелч-
ка. Часто бывает так, что возникший в течение первых 24 часов
жизни ребенка щелчок потом не повторяется и у исследуемого
ребенка имеется стабильное соотношение элементов сустава.
Toennis (1984) дал следующее подробное описание симптома
Roser - Ortolani: симптом Roser - Ortolani представляет собой звук
щелчка, который возникает при нестабильности в тазобедренных
суставах в первые дни и недели жизни ребенка: головка бедра под
давлением и при приведении соскальзывает с ацетабулярного края,
а при отведении со слышимым и ощутимым шелчком опять посту-
пает в центр вертлужной впадины.
Описанные Barlow в 1962 г. результаты исследования бази-
ровались на дислокации и повторном вправлении головки бедра с
вариабельными звуками щелчка.
При пассивном движении тазобедренного сустава можно без
достоверного люксационного феномена ощутить слабый звук шел-
чка. Sommer (цит.: Toennis 1984) назвал этот симптом «Dry hip
click»-феномен. Он возникает в б - 7 раз чаще, чем настоящий
Roser - Ortolani-симптом. По Ackermann u. Kupper (1984), данный
симптом не имеет клинического значения. Краткий обзор различ-
ных мануальных методик исследования желающие могут найти у
Ackermann (1984) и Toennis (1984).

Интерпретация рентгеновских снимков тазобедренного сус-
тава периода новорожденности сложна (Toennis 1984, Witt u.
Woltersdorf 1986, Werzinger 1989) ввиду ограниченных разрешаю-
щих возможностей метода, допускающих визуализацию только ос-
сифицированных частей тазобедренного сустава (Heipertz u.
Maronna 1982). Это, как правило, ведет к тому, что рентгенологи-
ческая диагностика вывиха бедра возможна только после 3 - 4 меся-
цев жизни.
Рентгенологическое исследование костей таза, и в частности
тазобедренных суставов, сопряжено со следующими проблемами:
1. Лучевая нагрузка.
2. Низкая диагностическая эффективность при рентгеногра-
фии детей младше 3 месяцев.
3. На результаты количественной оценки состояния тазобед-
ренных суставов могут оказывать существенное отрицательное
влияние ошибки, связанные с положением пациента.
Однако рентгеновский снимок необходим в качестве следую-
щего этапа исследования в тех случаях, когда при сонографии
невозможен однозначный диагноз (см. разд. 3.3.2). Кроме того,
рентгеновское исследование требуется для исключения асепти-
ческого некроза децентрированной головки бедренной кости.

Благодаря усовершенствованным ультразвуковым аппаратам
проблема изменения и деформации неоссифицированных струк-
тур тазобедренных суставов новорожденных стала в центре вни-
мания ортопедов и ультразвуковых диагностов. Возможность ус-
тановления диагноза т.н. врожденного вывиха сразу же после
рождения ребенка и без рентгеновского снимка казалась неправ-
доподобной и вследствие невысокого, соответственно времени, ка-
чества изображения вполне справедливо подвергалась многими
коллегами сомнению. Это относилось к разработанной классифи-
кации многообразных форм хрящевой части вертлужной впадины
здоровых и поврежденных тазобедренных суставов, которая позво-
лила говорить о большом диапазоне между понятиями «больной»
и «здоровый». Возникла необходимость подразделения понятия
«вывих» на многие подтипы. Создалась ситуация, когда понятие
«физиологически незрелый» послужило причиной колоссаль-
ных успехов некоторых лечебных мероприятий. В этом смысле
заслуживает внимания опыт частнопрактикующего врача ортопе-
да Roehr из Bamberg, который сразу же после первых публикаций
(Graf 1980) стал применять тогда еще примитивную ультразвуко-
вую технику исследования тазобедренных суставов. Только благо-
даря К. Rossak и его ученику того времени P. Schuler (больница
St. Vincent, Karlsruhe) сонография тазобедренных суставов нашла
применение в широкой клинической практике. К. Rossak как не-
устанному ментору принадлежит заслуга внедрения сонографии
тазобедренных суставов в клиническую практику в Германии, в то
время как P. Schuler оценивал результаты исследований с науч-
ных позиций и организовывал первые курсы по ультразвуковой
диагностике для интересующихся этим методом исследования
врачей.
С внедрением в практику сканеров, работающих в реальном
масштабе времени, системы маркировки изображения, стандарти-
зированного управления аппаратурой процесс исследования явно
упростился. Пути для широкого применения были открыты. Вме-
сте с тем возникла необходимость во внедрении стандартизиро-
ванной образовательной программы для обеспечения высокого
качества диагностики.
Методика исследования тазобедренных суставов продолжа-
ет развиваться. Стремительно возросли требования к повышению
точности результатов исследования, что привело к дальнейшему
их совершенствованию и обновлению. Так, улучшение разрешаю-
щих возможностей позволило детализировать суммарный ультра-
звуковой сигнал проксимальной надхрящницы (Graf u. Fronhoefer
1997). В большей степени, чем раньше, стало уделяться внимание
ошибкам, обусловленным наклоном датчика (Graf 1997). Для уст-
ранения подобных ошибок была разработана специальная аппара-
тура, обеспечивающая оптимальное движение датчика.
Сонография тазобедренных суставов в качестве скрининга
стала применяться в Австрии с 1992 г., в Германии - с 1996 г., в
Швейцарии в качестве метода общего исследования всех ново-
рожденных - с 1997 г.

Граф Рейнгард Сонография тазобедренных суставов но-
ворожденных. Диагностические и терапав-
тические аспекты: Руководство. Пишите на medicusest@gmail.com вишлю книгу.

нда... зачем такие трудности?! Друзья, качаем! Граф. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапавтические аспекты, 2005, рус

Хорошая тема, жизненная. А решение ее проблемы я вижу в том, что врач-ортопед, наблюдающий пациента и врач-эходиагност, пишущий заключение-одно и то же лицо. УЗИ-сты в большинстве своем-оторванные от практики фантасты-трактователи и им абсолютно фиолетово в каком свете предстанет доктор, курирующий больного. Поэтому, либо найдите с УЗИ-стом общий язык, либо делайте УЗИ сам.

Cогласен! УЗИст не знает ортопедии. Диагностика сводится к гаданию на єхографическом изображении. метод дискредитируется.

Интересно оформленный пост, оригинально.

ElenaR пишет:

Нас учили не верить УЗИ (не только т/б суставов), очень субъективный метод ))))) При клинической картине - подушку Фрейка (никому ещё не повредила), а при сомнениях рентген. Беда в том что некоторым родителям сложно вообще что-то объяснить и доказать. Сочувствую вам, быть единственным специалистом это сложно.

Быть единственным специалистом - несомненно сложно, но очень выгодно. :))))

Юрий Миллер пишет:

Хорошая тема, жизненная. А решение ее проблемы я вижу в том, что врач-ортопед, наблюдающий пациента и врач-эходиагност, пишущий заключение-одно и то же лицо. УЗИ-сты в большинстве своем-оторванные от практики фантасты-трактователи и им абсолютно фиолетово в каком свете предстанет доктор, курирующий больного. Поэтому, либо найдите с УЗИ-стом общий язык, либо делайте УЗИ сам.

С УЗИ-стом разговаривал вчера, пытался выяснить нюансы, она даже мне показала наглядно УЗИ ТБС ребенку, схематично расчертила, я ни хрена все-равно не понял, мы разговариваем на разных языках. Эхографическая картинка для меня китайская грамота и даже когда она пальцем показывала, непонятно что там где. Консенсус не состоялся. Буду еще работать в этом направлении. Вы правы, надо учиться на УЗД, и делать самому. Осталось самое "легкое" - уговорить главаря отправить на учебу

Аксиома первая, она же и последняя. Ультразвуковая диагностика создана в помощь клиницисту, а не для того чтоб создавать параллельное измерение со своими критериями и правилами. Если не могут помочь и разъяснить-пусть хотя бы не мешают.

Владимир Ковалев пишет:

Я на распутье... Help!!!

я не смотрю на симметрию, ассиметрию складок, ибо в мире нет ничего симметричного. укорочение конечности, ограничение отведения, щелчок, вот на что обращал внимание, когда сидел на Д-осмотре у детей 1го года. по поводу узи, если честно, я смотрел заключение уз т/б суставов только тогда, когда подозревал дисплазию. При этом очень редко совпадало, а гораздо чаще - клиника не совпадало с уз.. По поводу R - достоверно только после 3 месяцев, расчерчивать снимок надо обязательно самому. По поводу "границы ограничения отведения бедер", если вы сидите на Д-приеме и ежедневно через вас проходят 20-30 детей 1го года жизни (судя по численности обслуживаемого населения), то границы ограничения вам должны быть интуитивно понятны, ибо в потоке большинство детей здоровы и только единицы дают ограничение отведения.. в любом случае, тут лучше перебдеть, чем недобдеть

Если с первых дней жизни есть подозрения на дисплазию т/бедренный суставов-назначаем ребенку широкое пеленание,массаж ягодичной области,н/конечностей;в 3-х месячном возрасте делаем рентгенограмму и в случае подтверждения наших опасений: ношение подушки Фрейка на три месяца(ЛФК,массаж),в последующем проводим контрольную рентгенограмму и при добросовестном отношении со стороны родителей к назначенному лечению- результат будет на лицо,в обратном случае еще три месяца лечения в подушке Фрейка(шине Виленского).Главное объяснить родственникам,что рано ходить - не всегда хорошо(пускай не ставят ребенка на ноги,пока он сам не пойдет)!!!А вариант с УЗИ диагностикой- это метод выбора лечащего доктора травматолога-ортопеда,а не "узиста" или прихоть родителей.А если проводить УЗИ-обследование-то действительно лучше самому или это должен быть другой ортопед-травматолог(владеющий этим методом диагностики).
Личное заключение данной проблемы : лучше "гипердиагностика",чем дети инвалиды!!!

Спасибо всем за советы! Именно в таких обсуждениях выводится истина! Большинство ортопедов и хирургов за гипердиагностику.., я - тоже. Лучше перебдеть, чем недобдеть! Но в меру! И ориентироваться на клинику в первую очередь, а потом уж на инструментальные методы как вспомогательные. Последнее слово за ортопедами, как ни крути. За последствия отвечать именно нам, а не УЗИ-стам или рентгенологам.. Как правильно отметил коллега:

vigor1288 пишет:

Вся проблема в самих узистах, как и в специалистах КТ и МРТ, к сожалению разрешающая способность специалистов не дотягивает до разрешающей способности аппаратов. Сами сталкиваемся с этим. К сожалению на весь Питер только 6 специалистов УЗИ! которые реально видят то что есть, остальные пишут ахинею

Надо найти компромисс и отделить зерна от плевел. Тогда пациенту будет хорошо. Буду к этому стремиться! Жду еще советов и комментариев!

На данный момент у меня есть реально выявленный ребенок с двусторонней дисплазией (рентгенологически подтвержденной - справа угол 37 гр., слева 34 гр.) Назначил стандарт - шину Виленского, ЛФК, массаж, ФТЛ. Национальность - цыган. У мамы одна "сережка" на ухе грамм на 15, на каждом пальце по перстню с камнем (общая стоимость зашкаливает врачебное воображение). Плачется, что не на что купить шину и ездить на лечение... Живет в агломерации - село в городе, маршрутки регулярные, часто. Что с такими делать?

Отдать на лечение назад в табор ))))))