Первое сообщение в теме :

Имеем вот такую функционирующую стому.






Поближе.
"Что делать?" Закрывать ее нельзя, так что вопрос касается ухода за онной.

.....ув.Автор темы....уж,сообщайте, периодически..что и как с пациентом....
Автор пишет-:"Об операции у данного больного речь не идет"--т,е...тут "полный палиатив"?!....
...с ув.Tesora....полностью согласен.....
....да...случай сложный.....уход, и еще раз уход...больше ничего не остается....

Сегодня предложили закрытие гастростомы и наложение питательной илеостомы. Что думаете?

Как бы она не стала истощающей стомой.

Та выхода нет, рефлюкс большой. Больной и так на кощея похож.

Мои случаи-с гастростомой жили,с высокой ейюностомой по РУ(ЕМНИП)-быстро угасали,эвентрация,...противник я.Хотя случаев мало!
ЗЫ А на фоне этого-только уход!

Возможно мы говорим о разных еюностомах. Берем петлю, в отводящий конец самый тонкий фолей, фиксируем 2 кисетами фолей к кишке, затем этими же нитками кишку к париетальной брюшине и готово.

Ну да,у нас посложней было..Це ж таже гастростома Витцеля,ток ниже!:)А еще сметану с медом в Фоллей!

В фолей планируется только лечебное энтеральное питание.

Слава пишет:

Возможно мы говорим о разных еюностомах. Берем петлю, в отводящий конец самый тонкий фолей, фиксируем 2 кисетами фолей к кишке, затем этими же нитками кишку к париетальной брюшине и готово.

А можно свежую фотку гатсростомы ?

на следующую неделю планируем как-бы анестезиологи не завернули. Если сделаем - фото будет.

Не ясен механизм "большого сброса" по гастростоме. Если имеется ввиду сброс содержимого мимо трубки на кожу - необходимо чаще кормить малыми порциями или капельно постоянно адаптированными смесями. Частая смена повязок (чтоб не кисли) с большим количеством цинковой мази и частым мытьем водой с мылом и кварцеванием раны - этому необходимо обучить родных пациента.
Если причина в пилороспазме или рубцовой деформации луковицы 12 п.к. - предложите постановку через гастростомическую трубку большего диаметра (Петцер 30-32) питающего зонда с проведением его за Трейц. Методика постановки или по струне, либо при помощи гастрокопа введеного через пищевод с захватом петельки на конце зонда.
При этом для разгрузки желудка обязательно назогастральный зонд, желательно с постоянной или частой в течении суток эвакуацией желудочного содержимого.
Считаю попытку еюностомии нецелесообразной. При описаной Вами методике без Брауна и длинной петли получите высокий энтеральный свищ с еще одной незаживающей раной на передней брюшной стенке.
Интересно узнать уровень разрыва и стенку пищевода, величину разрыва, наличие плеврального свища, метод дренирования средостения,

Имеется ввиду сброс содержимого желудка в дистальную часть пищевода. Уход за раной хороший. 2 раза выполняли ФЭГДС, изменений описаных вами в желудке нет.
Если пупок - 12 часов, то разрыв на 9,нижняя треть грудного отдела, диаметр около 1.5 см; есть плевро-торакальный свищ, сейчас средостение дренируется одним нижним дренажем (в начале было 2 встречных)
Рассматривался вариант и с проведением трубки за трейц (плохо представляю техническую сторону, нет дуоденоскопа, можно такое выполнить обычным гастроскопом?), отвергли, попробую завтра снова предложить.

Под еюностомой имел ввиду похожую методику - http://www.nda.ru/prodact/covidien/enteral/eunostoma.html . Будучи на стажировке в Польше видел как с ними работают, не припомню осложнений.

Для проведения достаточно гастроскопа.
Вариант 1. Берем назогастральный зонд №16, во внутрь желательно вставить струну от гитары (это по бедности), лучше ангиологическую струну для создания упругости. Прошить кончик зонда капроном %5 и навязать несколько узлов (для захвата эндоскопическими щипцами). Меняем гастростому на более толстую и через нее вводим зонд в желудок. Проводим Гастроскопию, находим кончик зонда и захватываем эндоскопическими щипцами за нитку, после чего толкаем гастроскоп в 12 п.к. как можно дальше в горизонтальную ветвь. Самое сложное извлечь гастроскоп не извлекая еюнального зонда, для этого необходимо толкать струну вперед удерживая зонд при извлечении гастроскопа. Ставим назогастральный зонд - и проводим декомпрессию желудка. В Вашем случае это оптимальный вариант.
Вариант 2. Для этого нужна ангиографическая струна. Струна заводится в желудок через гастростому, потом гастроскопом проводится в горизонтальную ветвь по возможности толкаетса за Трейц. Гастроскоп извлекаем и по струне, как по проводнику заводится трубка для питания.
Если разрыв левой боковой стенки пищевода, то пищеводно-плевральный свищ в левую плевральную полость, где стоит нижний дренаж по Бюлау - так? Тогда какой сброс за сутки? Легкое расправлено? Скорее всего сбрасывается слюна. Необходимо подавить секрецию- платифилин по 0,3 мл п/к 2-3 р/д. Создать условия для полного осушения плевральной полости, мы промываем полость декасаном или хлоргексидином, можно добавлять Атоксил для склерозирования + стрептомицин.
Основной акцент конечноже на энтеральное питание - без этого больной обречен.
Указанный метод еюностомы для короткого срока использования, Вам же нужен длительный доступ и желательно без наркоза и еще одной лапаротомии :))

Спасибо за предложенные варианты и критику выбранного метода еюностомии. Сброс пищи (в этом сомнений нет) и слюны. Когда вы пишите энтеральное питание - что имеете ввиду, лечебное питание или домашнее приспособленное к введению в стому?

Раньшее пытались присбособить домашнюю еду для введения еюностому, однако часто забивалась, нельзя сделать ее сбалансированной, много мороки. Сейчас используем Пентамен (раньше Берламин), а также препараты фирмы Фрезениус (дорого, но весьма эффективно).
Для питания через гастростому используем домашнюю еду. Все, что взбито на миксере можно вводить в гастростому, но только обязательно промывать трубку водой.
У нас была одна больная из Австрии с еюностомой, так в рекомендациях было указано: "Промывать еюностому 2-3 раза в неделю 20-30 мл Кока-колы". Опробывали на гастростоме - после 2 промываний трубка становится девственно чистой. Рекомендую к применению.

прошу обратить внимание что стома у нас губчатая. Еду можем вводить сразу в желудок, отсюда и дермаити, а труба выполняет функцию заглушки.) Указаным мною методом на сколько ставите еюностому?

Каким способом не накладывай гастростому, спустя 2 месяца она станет как по Кадеру - прямая трубка той или иной толщины. Доказательством тому движение гастростомической трубки и возможность ее замены. Поэтому в нашей практике используем только гастростому по Кадеру, причем не классически через контрапперту, а с выведением через лапаротомную рану, что позволяет лучше подвесить желудок к передней брюшной стенке. За последнии 8-9 лет использования этой методики подобных "картинок" у нас не было.
Последние 2 года мы широко используем стентирование пищевода, поэтому гастростомы у нас редкий случай.
Что касается еюностом в чистом виде - мы стараемся их всячески избегать, отсюда и предложенная методика проведения питающего зонда через гастростому.
Эта методика выполнима и чисто эндоскопически используя специальные наборы. Если интересно, зайдите на сайт фирмы Бостон Саентификал, там сможете посмотреть. В Киеве есть представительство. Стоимость эндоскопической гастростомы помоему около 1500 грн., + набор для эюностомы столькоже.
Для описанной проблемы в пищеводе идеальным вариантом было бы постановка покрытого саморасширяющегося стента.

По поводу чрезкожных стом то я смотрел уже.
Как у вас ведется пациет с гастростомой по Кадеру: лекарственная терапия, питание, обработка кожи, если вас не затруднит.

Как правило гастростома у нас накладывается у больных с истощением при дисфагии III-IV степени при раке пищевода у которых нет средств на стент, а так же при метастазах в л/у средостения со сдавлением пищевода при других локализациях. В таких случаях после операции (длительность 40-60 мин) назначаем Левомак в/в 1 р/д , Метрагил в/в 2 р/д на 3 дня, Левомак в таблетках в зонд с 4 дня. Омез 40 мг в/в 1 р/д. Платифилин 0,3 п/к 2 р/д при необходимости. Инфузионная терапия из расчета 35-40 мл/кг (иногда больше при большом дефиците массы), обязательно включаем белковые препараты (стараемся перелить 200-300 мл плазмы, потом уходим на альбумин - предпочитаем Лактопротеин от Биофармы 100-200 мл в сутки. Аминокслоты - 250-500 мл/сутки. Остальное глюкоза, витамины, противоотечные и тд. и тп.
Питание через гастростому начинаем с кипяченой воды с 3 суток после декопрессии желудка. Если вода усваивается и перистальтка хорошая - даем смесь для питания или бульон, дальше по наростающей от 300-500 мл сутки до 1,5-2 литров с постепенным уменьшением парэнтерального питания. В зависимости состояния больного реабилитация 6-8 дней.
При предложенном методе гастростомы рана ушивается внутрикожным швом, с фиксацией гастростомической трубки двумя дополнительными узловыми швами выше и ниже трубки, что создает дополнительную герметизацию кожи. При накладывании 2-3 погружных кисетов на желудке с обхватом трубки последнюю нитку не снимаем, а прошиваем аппоневроз, чем снимаем нагрузку с серо-серозных швов на желудке. В итоге с 3 дны обрабатываем п/о рану зеленкой, с 6-7 дня ставим цинковую мазь. Перевязки по мере загрязнения повязок.
Обидно, что никто больше не поддерживает тему. Мы перешли практически к диалогу, может у кого есть другие мысли и опыт?

Мне кажется мы не совсем понимаем друг-друга. С трубчатой стомой я дело пару раз имел. Наш же вариант - гастростома по Топроверу (только без клапанов, просто желудок через все слои фиксирован к апоневрозу), много пищи идет мимо фолея, со временем само отверстие еще больше расширилось. Отсюда и дерматит, сейчас в разы хуже чем на фото. Поэтому и планируем еюностому.

Я много слышал по поводу стентирования, видел 1 раз. Какие стенты используете, цена, насколько опытен должен быть эндоскопист?

В итоге у вас губовидный свищ. Замените фолли на перцер большого диаметра 30-32 - вводите на железной проволке, чтобы выпрямить нижний балон, потом подтяните и прижмите с внутренней стороны для уменьшения сброса. Можно фиксировать повязкой или импровизированным пояском из бинта вокруг пояса. А для дерматита - используйте детскую присыпку и открытое ведение раны в течении нескольких дней с обработкой кожи фукарцином. Необходимо обязательно мыть кожу вокруг мыльной водой от еды и выделений. Скорее всего есть уже инфекция в ране - мы используем Мирамистин и Офлокаин "Дарница".
Если гастростома разваливается, но Вы уверены в ее фиксации к передне брюшной стенке - попробуйте провести зонд для питания подальше за Трейц гастроскопом через рану - терять вам не чего, все равно вреда меньше, чем от повторной операции, после этого назогастральным зондом разгрузите желудок, так уменьшится сброс через рану. Когда кожа восстановится попробуете сблизить края на шариках.
Сбрось новую фотку - может подскажу больше.
Цена стента 8000-10000 тыс. грн. в зависимости от типа и производителя.Для постановки используется ренгенологический или эндоскопический контроль. У нас проводится под контролем эндоскопа при участии хирурга. Процедура не простая, требуется опыт и умелая совмесная работа. Трудно правильно выставить в нужном месте, поэтому стент лучше брать с запасом в 2-4 см. Бываеют смещения, недораскрытия, обрывы лигатур, соскальзывания в желудок - ко всему нужно быть готовым.
В какой больнице работаете и каком отделении?

Uploaded with

[URL=https://redcdn.net/ihimg/photo/my-images/190/0051u.jpg/]



С ранами вроде стабилизировалось. С повреждением пищевода без динамики. Через стому получает около 800 мл домашней перетертой пищи. Явно этого не хватает. Может у кого есть идеи.

Домашняя пища такому пациенту это убийство. Я не буду советовать консультацию нутрициониста, а то меня сейчас опять закидают тапками и отправят умничать в мою Италию. Но Вы можете расписать больному полноценную диету.
Для паретнерального питания, "в старину", когда не существовало готовых смесей, использовали глюкозу 33% 500 мл + инсулин 30 UE + альбумин 25 мл.
Зондовое питание может быть алиментарным, полуалиментарным и натуральным. Натуральное - это яйца, молоко, детские смеси и растительное масло (но никак не домашняя пища в том смысле, который понимают люди). Самое оптимальное считается полуалиментарное: протеиновые лизаты, олигосахариды, жирные кислоты, минеральные соли, витамины и олигоэлементы.
На домашней пище очень скоро появятся проблемы, рядом с которыми стома будет просто детским лепетом. Всё выглядит с натяжкой сносно только благодаря хорошему уходу, за что лечащим врачам и родственникам отдельные комплименты.

Нутриционист, не думаю что у нас есть такие специалисты. Если больному не хватает энтерального питания, то понятно, что нужно еще и парэнтеральное. Еще вопрос - он лежачий ?