DoctorSIS пишет:

... в клинике Военно-полевой хирургии ВМА, где мне довелось поработать в отделении раневой инфекции с 1982 по 1997 гг....

Учился в Alma mater почти в тоже время...

DoctorSIS пишет:

...Одно время, начиная с середины 60х годов, всю анаэробную инфекцию в Питере (тогда Ленинграде) собирали в клинике Военно-полевой хирургии ВМА...

Столько гноя (в т. ч. и анаэробов) как в больничках Святого Великомученика Георгия и Софьи Перовской («Центр по лечению хирургических инфекций») в Alma mater не видел...

Не исключаю возможность присутствия в нашей дискуссии "смыслового барьера" из-за моей интерпретации клинических случаев или, возможно, Ваше непонимание/невосприятие обусловлено стилем представления мной материала...

DoctorSIS пишет:

... На основании этого скромного опыта могу сразу сказать... постараюсь ответить

Не поленитесь уж... да и не отвлекайтесь на очепатки, по-сути давайте...
Ниже привожу еще одно клиническое наблюдение с максимальным соблюдением академических канонов и гнетом теоретического снобизма.

Пациент мужского полу, 41 годков отроду, житель города, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении больнички N с 28.10… по 10.11… с диагнозом: "Шейный остеоходроз с правосторонним цервико-брахиоалгическим синдромом, мышечно-тоническим синдромом, выраженным болевым синдромом, выраженным нарушением динамической функции позвоночника. Посттравматический инфильтрат нижней трети правого плеча и верхней трети правого предплечья". Госпитализация в плановом порядке по направлению невропатолога поликлиники больнички N "Шейный остеоходроз". Заболевание связывает с травмой во время спортивных соревнований 19.10… При первичном осмотре установлено наличие незначительного инфильтрата в нижней трети правого плеча и верхней трети правого предплечья в пределах мяких тканей. Клинико-лабораторные анализы (КЛА) при госпитализации в больничке N в пределах физиологичной нормы. При плановом неврологическом лечении и дообследовании 22.10… пациент консультируется ортопедом-травматологом, вывод - "инфильтрат нижней трети правого плеча и верхней трети правого предплечья", назначена антибактериальная (максипин) терапия, компрессы с "мазью Вишневского"; консультация хирурга - КТ правой руки (заключение КТ больнички N от 26.10…: посттравматическое воспаление мяких тканей н\3 правого плеча).
02.11… пациент консультируется хирургом больнички N. Вывод - "посттравматический инфильтрат", назначены антибактериальная (максипин) и противовоспалительная (наклофен) терапия, иммобилизация конечности, физиотерапия.
09.11… в связи с появлением гипертермии до 38,80С и сохранением инфильтрации в участке правой руки, повторно консультируется хирургом больнички N: скорректирована консервативная терапия, назначенно углубленное дообследование (Ро-графия плеча и предплечья, контрольные КЛА, консультации травматолога и онколога). Проведенная пункция инфильтрата - патологического отделяемого не получено.
09.11… пациент консультируется травматологом - диагноз тот же, рекомендовано продолжить консервативную терапию, наблюдение у хирурга по месту жительства и консультация дерматолога.
10.11… в соответствии с рекомендациями пациент выписывается и направляется для дальнейшего лечения к хирургу по месту жительства.
10.11… (в этот же день) госпитализация в гнойное хирургическое отделение больнички Z; лечение c 10.11… (1035) по 08.12… (1400); 28 койкодней.
Диагноз при госпитализации: "Нагноившаяся гематома предплечья"
Диагноз клинический: "Спонтанный разрыв мышц правого плеча. Межмышечная гематома с нагноением"
Диагноз заключительный клинический:
Основной: "Спонтанный разрыв мышц правого плеча" код по МКХ L 03.1
Осложнения основного : "Межмышечная гематома с нагноением"
При госпитализации жалобы на боль в участке опухолевидного образования в н/3 правого плеча и в/3 предплечья, общую слабость. Гипертермию до 38,20С ("в последнее время").
Анамнез заболевания : болеет в течение 2-х месяцев (!); лечился амбулаторно и в стационаре (димексидный компресс 1:4; максипин 10 суток.).
Объективно: состояние средней степени тяжести; АД 140/85 ммНg, тахикардия 86 в 1'.
Местный статус: "в участке н\3 правого плеча имеет место опухолевидное образование 9,5×11,0 см, гиперемированное, в центре опухолевидного образования рана 2,0×1,7 см; при пальпации умеренно болезненное. В участке в\3 правого предплечья опухолевидное образование 6,0×5,0 см, в центре рана 1,6×1,0 см; при пальпации умеренно болезненное. Симптом флюктуации негативный".
10.11… УЗД вен правой руки – вены интактные; в н\3 правого плеча по медиальной поверхности в подкожно-жыровой клетчатке на 1,5 см от уровня кожи, определяются образования пониженной эхогенности без четких границ 1,84×1,36 см; толщина подкожно-жыровой клетчатки н\3 правого плеча 2,4 см с гипоэхогенными полосами, толщина подкожно-жыровой клетчатки н\3 левого плеча 0,5 см; локальная гиперемия кожи с мокнущей поверхностью в участке н\3 плеча и в\3 предплечье справа. Вывод: лимфатический отек н\3 правого плеча. Инфильтрат подкожно-жыровой клетчатки правого плеча. Вены интактные. Свободной жидкости межфасциально не выявлено. Рекомендован контрольный осмотр.
10.11… проводится консилиум при участии зав. кафедры хирургии, зав. х\о и ординатора, принято решение об оперативном лечении после дообследования; диагноз: "флегмона". КЛА: коагулограмма (10.11…) - N; ОАК (10.11…) - N; ЭКГ (10.11…) : не описана; глюкоза (10.11…) - N; RW (10.11…) - негативная; б\хАК (11.11…) - N; ан. кала - гельминтов нет.
11.11… Совместный осмотр зав. х\о и ординатора оформляется дневником с предоперационным эпикризом.
Операция - раскрытие флегмоны правого плеча (под м\а) разрезом до 8 см над инфильтратом, в н\3 плеча выделилось до 20,0 гемолизату; дополнительными разрезами раскрыт инфильтрат предплечья - 15,0 сукровицы; материал взят на сследование; "стенка абсцесса" взята на цитологическое исследование; ПХВ-трубчатый дренаж, рыхлая тампонада.
Посев из раны (11.11…) - аэробная флора не высеяна.
В п\о периоде и дальнейшем лечении пациент регулярно осматривается зав. кафедры хирургии, зав. х\о и ординатором; течение заболевания отображается в соответствующих записях.
12-20.11… Общее состояние относительно удовлетворительно, рана очищается, регулярно проводится туалет раны. 17.11… посев из раны - высеяно staph. еpidermalis+чувствительность к препаратам; проведены посевы крови "на стерильность" (800, 1300, 2000). 20.11… ОАК - N; в ОАМ - появились гиалиновые цилиндры - 2 в п\з.
23-26.11… рана продолжает очищаться, серозно-геморрагическое отделяемое; перевязка; 23.11… проводится цитологическое исследование материала из раны: бесструктурное вещество, одиночные лейкоциты и гистиоциты; общее состояние удовлетворительное, пульс 84, АД 130\80; гипертермия до t 38,20С; ОАК - N.
30.11… обход профессора, зав. х\о и ординатора - состояние удовлетворительное, пульс 78, АД 130\80, рана чистая, гранулирует, серозно-гнойное не обильное отделяемое. Перевязка с диоксизолем. Получены результаты посевов крови "на стерильность" от 19.11… - без аэробов.
1-7.12… общее состояние удовлетворительное, рана гранулирует 0,8×1,0 см, серозно-гнойное не обильное отделяемое. Перевязка с диоксизолем. ОАК - N.
8.12… выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники; рекомендованы перевязки через день с диоксизолем.
Установлено, что больной в период до повторной госпитализации, у хирурга не наблюдался.
Повторно поступил в хирургическое отделение в 21.12… с жалобами на боли, отек правой верхней конечности, общую слабость, повышение температуры тела до 38°.
Из анамнеза заболевания : болеет около 1,5 месяцев, когда получил травму плеча в бытовых условиях, что привело к межмышечной гематоме. Лечился амбулаторно, стационарно, выписан в удовлетворительном состоянии. С 17.12… опять поднялась температура. При поступлении и осмотре определяется отек по внутренней поверхности от н/3 правого плеча до с/3 предплечье. В участке внутренней поверхности передплечья гиперемия, отек и наличие раны 2x2,5 см с незначительными серозно-гнойными выделениями.
Установлен диагноз: флегмона правого плеча. Септическое состояние
Больному назначается комплексная в т. ч. инфузионная терапия, которая проводится в полном объеме.
В дневниках отмечается состояние больного как средней тяжести. АД в пределах 130/70 мм рт.ст. Пульс 76-78 уд./мин., увеличение печени до 2 см. Диурез до 2000 мл/сут. В локальном статусе: лимфостаз правого плеча, который увеличивался. Раны 2,5x4 см и 3x5 см с «вялыми» грануляциями. Выделений практически нет. Движения в суставах сохранены. Дневники пишутся регулярно, больной находится под пристальным вниманием заведующего отделения, который проводит регулярные обходы, о чем свидетельствуют записи в дневниках, обходы заведующего кафедры и заместителя главного врача по лечебной работе больнички Z и даже главного хирурга обласной управы, проводились консилиумы.
Прошел Новый Год…
Больной обследуется дополнительно: 8.01… на рентгенограммах правой плечевой кости, правого локтевого сустава и правого предплечья - данных за деструкцию не найдено. На УЗД от .8.01… - выраженный лимфатический отек предплечья и плеча, гидрофильное скопление в межфасциальном пространстве двуглавой мышцы плеча; миозит двуглавой мышцы плеча. Эти исследования проводились в динамике. Больному также проводили регулярные посевы выделений из раны. В результатах оказалась полиморфная грамм-негативная бактериальная флора + кандидозная инфекция. Соответственно и назначалось лечение. Неоднократно проводились посевы гемокультуры - результат негативный.
Состояние больного постепенно ухудшалось, нарастал отек, повысилась температура, увеличились колличество серозно-гнойных выделений и 14.01… с диагнозом: анаэробная флегмона правого плеча больному проведена операция раскрытия флегмоны.
В послеоперационном периоде состояние больного не улучшается, оценивается как тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов, тахикардия. Повязка промокает серозно-гнойными выделениями в незначительном количестве. Раны местами покрыты гнойно-некротическими выделениями. Больному ежедневно проводились, поэтапно некрэктомии во время перевязок и дополнительное рассечение мягких тканей. Регулярно брались посевы из раны на бактериальную флору и ее чувствительность к антибиотикам. Состояние больного ухудшалось, несмотря на интенсивную антибактерильную и дезинтоксикационную терапию, противогрибковое лечение.
19.01… проводится межклинический консилиум при участии заместителя главного врача по лечебной работе больнички Z, заведующих двух хирургических кафедр, главного хирурга обласной управы, 2-х доцентов, 2-х зав. х/о, в котором отмечается крайне тяжелое состояние больного. Бледность кожных покровов, тахикардия. Язык покрыт белым налетом с коричневыми корочками. Живот без особенностей, печенка выступает на 4 см. Диурез до 600 мл. В локальном статусе - лимфостаз правой верхней конечности уменьшился. Раневая поверхность «вялая», некротический процесс не распространяется. Проводятся превязки с мирамистином.
Вывод - флегмона правой верхней конечности. Сепсис. Сепсис-синдром. Полиорганная недостаточность. Токсическая анемия II ст. Септический некро-токсичний микозный рино-фаринго-ларингит.
Больному показано дальнейшее лечение в условиях коррекции витальных функций с проведением атибактериальной терапии (с учетом антибиотикограммы) и антифунгицидных препаратов. Больному предложено лечение в реанимационном отделении больнички N.
19.01… переведен в реанимационное отделение больнички N с диагнозом флегмона правой верхней конечности; сепсис.
Общее состояние тяжелое, клинические явления полиорганной дисфункции. Сразу после госпитализации консилиум (зам. гл. врача больнички N+проф.+зав. ОАИТ и т. д.) : диагноз тот же, к лечению меронем, клексан; дообследование, консультация ЛОР, анализ на ВИЧ - негативный.
20.01… после стабилизации состояния оперативное лечение - хирургическая обработка с расширенной некрэктомией; сеанс острого диализа; комплексная инфузионно-трансфузионная интенсивная терапия в условиях ОАИТ больнички N.
Не смотря на проводиме лечение - 21.01… 725 биологическая смерть.
Причина смерти - интоксикация. Клинический и патолоанатомический диагнозы совпали.

Печальный и длительный случай....только не разобрался, лаборатория анаэробную инфекцию подтверждала?

MadDoc пишет:

... лаборатория анаэробную инфекцию подтверждала?

Извините за некорректность, а где в Украине лаборатории это делают?

Вопросом на вопрос : )
самому еще сталкиваться с анаэробной инфекцией не приходилось, соответсвенно и не доводилось уточнять у баклаборатории выполняют ли они данные исследования, по-этому утверждать уверенно не буду, однако, не думаю, что прямо по всей Украине это не делают...

....а спрашивал к тому, что данный случай, по моему скромному мнению, на анаэробку не совсем тянет....

Да диду,озадачил

Цитата :

Причина смерти - интоксикация. Клинический и патолоанатомический диагнозы совпали.

Вот тут поподробнее.

Тяжелый сепсис...по определению (есть очаг+ССВР+СПОН). А когда маховик закрутился - первичный очаг уже и не имеет особого значения...
Сепсис можно было смело высталять уже 21.12: очаг в течении 1,5мес, ССВР, печень "поплыла"...а в ОРиТ попал аж 19.01. Без полноценной эфферентной терапии, коррекции имунного статуса - исход закономерен...
А УЗИ сердца ему выполняли в ходе обследования? И что на вскрытии подробнее (эндокардит септический с вегетациями на створках был?)

Айрат пишет:

Тяжелый сепсис...по определению (есть очаг+ССВР+СПОН). А когда маховик закрутился - первичный очаг уже и не имеет особого значения... Сепсис можно было смело высталять уже 21.12: очаг в течении 1,5мес, ССВР, печень "поплыла"...а в ОРиТ попал аж 19.01. Без полноценной эфферентной терапии, коррекции имунного статуса - исход закономерен...

Согласен полностью...

Айрат пишет:

... А УЗИ сердца ему выполняли в ходе обследования?

Не делали...

Айрат пишет:

... эндокардит септический с вегетациями на створках был?

Этого точно не было...

Айрат пишет:

...И что на вскрытии подробнее...

Изчу протокол, найду - вывешу...

Вопрос - первичный очаг на анаэробный процесс тянет?

Ндаа, а то что высеивалось было чувствительно к антибиотикам ? Картинки бы увидеть.

Вызывает сомнения адекватность антибактериальной терапии ввиду клинической неефективности, а также адекватность оперативного пособия.

Барокамеры в больничках не было - я правильно понял ?

И еще думаю, что у больного был какой-то недиагностированный иммунодефицит - уж очень вяло эти раны заживали.

kpripper пишет:

Ндаа, а то что высеивалось было чувствительно к антибиотикам ?...

11.11.2009 – операция – раскрытие флегмоны плеча и предплечья; экссудат – водянистый, взят посев, цитологическое исследование. Посев – аэробная флора не высеяна.
Повторный посев (на 6 сут) – staph. еpidermalis, гемокультура – отрицательна.
Еще через 2 недели (21.12.2009) посев из раны – полиморфная грамм-отр. флора, кандиды. Гемокультура - отрицательна.
Вообще посевы – регулярно, терапия – в соответствии с чувствительностью.

kpripper пишет:

... Картинки бы увидеть.

В виду явной непрезентабельности (не информативно) местного процесса - нефотодокументировал...

bonjorno пишет:

Вызывает сомнения адекватность антибактериальной терапии...

Анализируя этот случай, я вот даже такой график составил...

По антибактериальному спектру вообщем так даже и ничего себе, хотя и полипрагмазия присутствует...

bonjorno пишет:

... антибактериальной терапии ввиду клинической неефективности...

У меня такой же вопрос - почему?

bonjorno пишет:

... Барокамеры в больничках не было - я правильно понял ?...

В больничке N барокамера была и есть, но мы просто не успели...

bonjorno пишет:

Вызывает сомнения адекватность ... оперативного пособия. ...

Того этапа, что касается больнички Z - абсолютно с Вами согласен. В больничке N мы успели выполнить лишь одну расширенную некрэктомию + антибиотикотерапия препаратами резерва, коррекция витальных дисфункций.

bonjorno пишет:

...И еще думаю, что у больного был какой-то недиагностированный иммунодефицит - уж очень вяло эти раны заживали.

Мы об этом тоже думаем, но исключить успели лишь ВИЧ... хотя...
Хотя случай описанный в "Анаэробной инфекции ІІ" тоже характеризовался явной анэргией... может все-таки это бэцики такие?

Айрат пишет:

Тяжелый сепсис...по определению (есть очаг+ССВР+СПОН). А когда маховик закрутился - первичный очаг уже и не имеет особого значения...

Ну да, но без его санации больного не вылечить

Айрат пишет:

Без полноценной эфферентной терапии, коррекции имунного статуса - исход закономерен...

А что Вы понимаете под полноценной эфферентной терапией и коррекцией иммунного статуса??
Я думаю, что пара ссылок будут весьма полезны и там наудутся ответы на многие вопросы


http://sia-r.ru/library/sepsis-v-nachale-xxi-veka-klassifikacziya-kliniko-diagnosticheskaya-konczepcziya-i-lechenie

http://sia-r.ru/library/xirurgicheskie-infekczii-kozhi-i-myagkix-tkanej

Вообще такое впечатление, что лечили то, не знаю что в течение 3 месяцев. Как когда-то писала газета "Правда" "Сумбур вместо музыки".
В отличие от Анаэробной инфекции 2 больной не выжил((.
Действительно, а почему она анаэробная?? Как я понял, идентификация возбудителя основывается только исключительно на опыте врачей?? К слову, а зачем применялся нистатин??

DoctorSIS пишет:

Вообще такое впечатление, что лечили то, не знаю что в течение 3 месяцев. ...

Именно такое впечатление и у меня...

DoctorSIS пишет:

... Как когда-то писала газета "Правда" "Сумбур вместо музыки". ...

Когда-то Алла Борисовна в интервью "Правде" сказала: "Этот стон у нас песней зовется!"

DoctorSIS пишет:

... В отличие от Анаэробной инфекции 2 больной не выжил((. ...

И даже Вы заметили этот факт?

DoctorSIS пишет:

... а почему она анаэробная?? Как я понял, идентификация возбудителя основывается только исключительно на опыте врачей??...

Вы все поняли правильно - это наши реалии.

DoctorSIS пишет:

... К слову, а зачем применялся нистатин??

Затем же, что и флюконазол... Вы этого не заметили? Лично я при "профилактике" замечаю разницу между ними только в цене.

Цитата :

И даже Вы заметили этот факт?

Несмотря на Ваше ерничанье, ни в тот раз, ни в этот не известно, что лечили, почему в тот раз больной все- таак выжил, а в этот нет??

Цитата :

DoctorSIS пишет:

... а почему она анаэробная?? Как я понял, идентификация возбудителя основывается только исключительно на опыте врачей??...

Вы все поняли правильно - это наши реалии.

Не поверю, что в ваших реалиях не сделать бактериоскопию??

Цитата :

DoctorSIS пишет:

... К слову, а зачем применялся нистатин??

Затем же, что и флюконазол... Вы этого не заметили? Лично я при "профилактике" замечаю разницу между ними только в цене.

Полная околесица - у одного биодоступность 100%, а у другого -1%

DoctorSIS пишет:

... у одного биодоступность 100%, а у другого -1%

Имеете в виду многоцентровые рандомизированные исследования?

Нистатин - препарат, практически не всасывающийся из ЖКТ. Формы для парентерального применения у него нет - токсичен.
http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0301.shtml

Для системной терапии нистатин не подходит.

Александра пишет:

Нистатин - препарат, практически не всасывающийся из ЖКТ. Формы для парентерального применения у него нет - токсичен.
http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0301.shtml

Для системной терапии нистатин не подходит.

Супер в виде шампуня))

Так что там на вскрытии ?

Дед Панас! Может где то рядом сидели на лекциях? Выпуск 1978. А по существу - запущенный случай травмы. Недигносцированный разрыв мышцы. Что значит в диагнозе тровматолога "инфильтрат"? Был бы правильно поставлен диагноз разрыва мышцы и, соответственно гематомы - был бы другой исход. Антибиотикограммы имеют чисто учебно-акакдемический смысл. Своевременное, полное вскрытие гнойника и его адекватное дренирование, аэрация, промывание антисептиками и окислителями имеют значительно большее значение.

Деду в 1978 году было 6 лет

...и мне в 1978 году было 6 лет. Так может я с дедом где-то рядом на лекциях сидел?

проктолог пишет:

Выпуск 1978.

А какой факультет?

проктолог пишет:

Своевременное, полное вскрытие гнойника и его адекватное дренирование, аэрация, промывание антисептиками и окислителями имеют значительно большее значение.

В отношении вскытия и дренирования никаких вопросов только одобрямс), а в отношении аэрации и промывания окислителями - это доказано только на просторах СНГ, нигде более этим не пользуются, кстати как и барокамерой

Факультет 3.
Не исключено, что не пользуются потому, что не знают или применяют более современные средства. А в гнойной хирургии - чем проще, тем надежнее. Опыт можно приобрести только применяя те или иные методы лечения. Я говорю про личный опыт, эти методики лично "обкатал".