Один случай - случайность, два закономерность. Закономерность в безсмысленном никак не дает покоя. Ситуация в следующем...
Типичная у наших гематологов схема лечения острых лейкозов: цитозар+митоксантрон+этопозид. Одни из типичных осложнений химиотерапии - токсический энтероколит и ЖКК, обусловленные как слущиванием слизистой так и тромбоцитопеней. Боли в животе, динамическая непроходимость, рвота и т. п. тоже типичные явления. Типичным является и то, что хирургу возле таких больных делать нечего. НО... С появлением чудопрокоагулянта Транексамовой кислоты у нас начались проблемы.
Пациентке 52 года, вполне сохранная - без клинически значимой хронической общесоматической патологии. Но случился острый лимфобластный лейкоз. Токсический энтероколит с ЖКК. На фоне прокоагулянтной терапии возникают признаки механический кишечной непроходимости. Консервы не помагают, динамика за сутки резконегативная - Клойберы на весь негатоскоп + рвота кишечным содержимым.

Что делать хирургу?

А откуда данные о механике? Если уверенность полная, и использован весь арсенал консерв - операционная, предварительно, не кривя душой, объяснив больной и родственникам значение слов "прогноз крайне неблагоприятен"...

Консервы не помагают, динамика за сутки резконегативная - Клойберы на весь негатоскоп + рвота кишечным содержимым.

Что делать хирургу?
Дедушка! А поподробней и по конкретней-- шо на слух ,боли ,как там пальчик в ампулке...

Walker пишет:

А откуда данные о механике? ...

Vladimir пишет:

... шо на слух ,боли ,как там пальчик в ампулке...

Глубокоуважаемые Walker и Vladimir! Живот хоть и сметричен, но очень болит, а переодически очень-очень болит. Через переднюю брюшную стенку тонкая кишка контурируется, видимая перистальтка (хотя и очень вялая), перистальтические шумы слышно дистантно; товарищи Валь, Спасокукоцкий, Скляров, Шланге, Вильмс и Лотейсен с ними в наличии; перианальная область без особенностей, тонус сфинктеров снижен, ампула пустая, стенки кишки и прилежащие органы без особенностей, на перчатке следы темной крови.

Цитата :

признаки механический кишечной непроходимости. Консервы не помагают, динамика за сутки резконегативная - Клойберы на весь негатоскоп + рвота кишечным содержимым.

Что делать хирургу?

Что конкретно смущает и дает сомнения? Есть абсолютные противопоказания к оперативному лечению?

MadDoc пишет:

Что конкретно смущает и дает сомнения? Есть абсолютные противопоказания к оперативному лечению?

Дело в том, что Есть абсолютные показания к оперативному лечению!
Но главное, что Есть обсолютная уверенность в безсмысленности этого...

Цитата :

Есть обсолютная уверенность в безсмысленности этого...

Не сказал бы - смысл есть.... Не для пациента конечно.
Но хирургу однозначно есть - поучиться хотя бы, да и видимость действия перед родсвенниками - а без этого те могут заявить, что врачи, "как обычно", отказались спасать тяжелого больного, и даже не попытались.

ну насчет поучится как-то... не того. А вот перед родственниками, это да. Только расписку с них взять до того, а то потом не оберешся: "Зарезали, коновалы"

Таким больным хорошо помогает ПДА - и боли стихнут и перистальтика кишечника может восстановиться в должном объеме. Многие больные с частичной спаечной непроходимостью, которые ранее многократно оперированы у нас после ПДА избегали повторной бессмысленной операции. Пусть анестезиологии наложат ПДА, на этом фоне провести небольшую фармакологическую стимуляцию перистальтики.

А как влияет ПДА на ЖКК? и гемодинамику в целом

врачъ пишет:

А как влияет ПДА на ЖКК? и гемодинамику в целом

На ЖКК никак, для этого есть методы консервативной гемостатической терапии (плазма и т.д.), тем более, что хирургическим путем описанное выше кровотечение останавливается редко, особенно когда кровит вся поверхность слизистой, а вот на гемодинамику (на ее микроциркуляторную область) влияет очень даже благотворно и самое главное способствует разрешению динамической непроходимости и снятию болевого компонента (как я понял, это главная проблема в данном случае).

На фоне тромбоцитопении, скорее всего в перидуральное пространство лезть никто не захочет. Да и механическая ОКН не самое веское основание для этого.

Оперировать, однозначно. Скорее всего действительно без особых хороших перспектив.

"Расписка" это грамонтно оформленное информированное согласие (стандартное на любую операцию), другие бумажки не дороже самой бумаги. Но дополнительная доверительная беседа с супротивной стороной не помешает.

ПДА у больного с полной, в не частичной механической непроходимостью - это по-сути хосписное решение - типа пусть уйдет спокойно.
Анестетики только смажут клинику.

MadDoc пишет:

ПДА у больного с полной, в не частичной механической непроходимостью - это по-сути хосписное решение - типа пусть уйдет спокойно.
Анестетики только смажут клинику.

Кто ж спорит, если полная механическая непроходимость то ПДА ни к чему. А если частичная, то она очень даже показана. Обычно клинический эффект проявляется в ближайшие часы, если нет, то надо оперировать. В данном конкретном случае, сомневаюсь, что у эту больную вообще имеет смысл оперировать. Анестетики врядли смажут клинику - нет стула, не отходят газы, не разгрузился кишечник в ближайшие часы значит и нет положительного эффекта.

Walker пишет:

На фоне тромбоцитопении, скорее всего в перидуральное пространство лезть никто не захочет.

И это плохо, потому что такие мероприятия производятся в условиях АРО, где больной и место.

Walker пишет:

Да и механическая ОКН не самое веское основание для этого.

Если есть полная уверенность, что она механическая то да.

korneli пишет:

Если есть полная уверенность, что она механическая то да.

Дед Панас кажется убедил(ся) в этом.

Did Panas пишет:

MadDoc пишет:

Что конкретно смущает и дает сомнения? Есть абсолютные противопоказания к оперативному лечению?

Дело в том, что Есть абсолютные показания к оперативному лечению!
Но главное, что Есть обсолютная уверенность в безсмысленности этого...

Тогда остаёться найти абсолютное противопоказание для оперативного вмешательства и всё это оформить для прокурора. Но при ОКН , откровенна говоря, такого не знаю , кроме отказа больной, кроме пролангации предоперационной подготовки в силу каких - либо причин.Хотя по срокам ситуация должна бы уже разрешиться...

Vladimir пишет:

Тогда остаёться найти абсолютное противопоказание для оперативного вмешательства и всё это оформить для прокурора. Но при ОКН , откровенна говоря, такого не знаю , кроме отказа больной, кроме пролангации предоперационной подготовки в силу каких - либо причин. Хотя по срокам ситуация должна бы уже разрешиться...

В этом-то все и дело... Как бы найти абсолютные противопоказания к операции при ОКН? Наверное для этого и тему создал...

MadDoc пишет:

Не сказал бы - смысл есть.... Не для пациента конечно. Но хирургу однозначно есть - поучиться хотя бы...

врачъ пишет:

ну насчет поучится как-то... не того...

Без коментариев...

MadDoc пишет:

... и видимость действия перед родсвенниками - а без этого те могут заявить, что врачи, "как обычно", отказались спасать тяжелого больного, и даже не попытались.

врачъ пишет:

... А вот перед родственниками, это да. Только расписку с них взять до того, а то потом не оберешся: "Зарезали, коновалы"

Грешен, присутствувало как один из самомотивационных (скорее самопринуждение) факторов, очень "непростые" люди были, но расписку написали.

korneli пишет:

Таким больным хорошо помогает ПДА - и боли стихнут и перистальтика кишечника может восстановиться в должном объеме. Многие больные с частичной спаечной непроходимостью, которые ранее многократно оперированы у нас после ПДА избегали повторной бессмысленной операции. Пусть анестезиологии наложат ПДА, на этом фоне провести небольшую фармакологическую стимуляцию перистальтики.

Walker пишет:

На фоне тромбоцитопении, скорее всего в перидуральное пространство лезть никто не захочет. Да и механическая ОКН не самое веское основание для этого....

Не помогает! МЕХАНИКА!!!

Walker пишет:

Оперировать, однозначно. Скорее всего действительно без особых хороших перспектив. "Расписка" это грамонтно оформленное информированное согласие (стандартное на любую операцию), другие бумажки не дороже самой бумаги. Но дополнительная доверительная беседа с супротивной стороной не помешает.

Вот так все и было. Дети взрослые, но по детски как-то... муж как настоящий мужик... пациентка... ну хотелось человеку жить, не смирилась она с судьбой. Дети и муж все поняли, да я им по-сути прямым текстом все (по-моему им даже меня жалко было), но пациентка будучи в ясном сознании не только дала согласие на операцию, но и настаивала на ней. Родственники конечно ее поддержали... ну и поехали мы в операционную.

Did Panas пишет:

... ну и поехали мы в операционную.

А знаете ли вы такой сорт колбасы как "кровянка"? Если знаете, тогда мне будет легко описать интраоперационную картину...
На операции...
Резко дилятирована тонкая и ободочная кишки в ввиде "кровянки". Все отделы кишечника выполнены сгустком крови. Впечатление, что слущился не только эпителий, но и мышци. Стенка кишки "пергаментная". Степень дилятации неравномерная, тонкая кишка до терминального отдела повздошной туго "фарширована", терминальный отдел повздошной и ободочная плотно-эластичные.
Дигитокластически (очень осторожно) внутрикишечный сгусток фрагментирован, но в терминальном отделе повздошной кишки выявлен 20-сантиметровый сегмент, где разрушить сгусток не удалось...
Назоинтестинальная интубация. В вышеупомянутом сегменте кишки реканализация зондом, за вышеупомянутым сегментом кишки доинтубировали свободно. Разрушить сгусток "на зонде" тоже не удалось из-за угрозы разрыва стенки кишки. Отмыли много-много сгустков интраоперационно, в п\о периоде оные еще трое суток отходили... потом перестали. Даже перистальтика стала выслушиваться. Потом появилась "свежая" кровь по зонду, снова прокоагулянты. К пятым суткам стало тревожно нащет пролежня кишечной стенки от зонда, она ведь и так частично разрушена была и отделяемого не было по зонду... ну и убрал его.
На общем состоянии пациентки это сказалось положительно...
Так хотелось ЧУДА, но в него не верилось.
Еще через двое суток живот раздуло "на глазах", в клинической картине status quo! Состояние прогрессивно и необратимо... мы даже не успели рассмотреть вопрос о показаниях к операции по факту рецедива ОКН...
Семья восприняла скорбно, но спокойно. Мне не по-себе до сих пор от эвтаназийного оперативного компонента...
Скорее всего, в следующий раз я однозначно уйду в сторону, но кому то же придется ЭТО делать... и мне его заранее жаль.

Цитата :

Мне не по-себе до сих пор от эвтаназийного оперативного компонента...

Операция продлила жизнь пациентке на 7 дней, без операции она бы ушла раньше.
Если отказаться от хирургического вмешательства при ОКН - это можно расценивать как пассивная эвтаназия.
Вы поступили правильно, но Вы не бог.

Потом появилась "свежая" кровь по зонду, снова прокоагулянты.====
Какие ?

Vladimir пишет:

Потом появилась "свежая" кровь по зонду, снова прокоагулянты.====
Какие ?

Да обычный "Гонгконгский коктейль" только у же без Тугины ...

Сочувствую всем участникам событий.

А что за "коктейль", можно раскрыть компоненты? (ни разу не встречал этого термина просто).

провести пробу шварца (пассаж бария по тонкой кишке), если рентгенологически барий прошел в толстую кишку - забыть про операцию вообще, продолжать консерв.терапию, эпидуральный блок тож само собой..

gulmira пишет:

провести пробу шварца (пассаж бария по тонкой кишке), если рентгенологически барий прошел в толстую кишку - забыть про операцию вообще, продолжать консерв.терапию, эпидуральный блок тож само собой..

Товарищ Шварц нам не товарищ, т. к. дело имеем с госпожой МЕХАНИКОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ!