В среднем холангиография удлиняет время операции на 12 минут, но позволяет достоверно уменьшить риск нежелательных послеоперационных событий.
По данным: Br J Surg. 2011; 98(3):362-7 http://www.medscape.com/medline/abstract/21254008
Как Вы считаете, оправдан ли такой поход, особенно в условиях нашей медицины ?

Немного по вопросу:

Основным принципом безопасного выполнения операций на желчевыводящей системе является тщательная идентификация желчных протоков перед тем, как Вы собираетесь перевязать или пересечь любое анатомическое образование. Лучше всего помогает разобраться в анатомии этой области выделение треугольника Кало. Однако хирурги, не имеющие еще достаточного опыта выполнения лапароскопических операций, пытаются выделить этот треугольник с точки зрения традиционного подхода (как это обычно делается во время открытых операций). При этом чаще всего и происходит повреждение желчных протоков. Для того чтобы четко разобраться в анатомии этой области и обнаружить место слияния пузырного и общего печеночного протоков и место формирования общего желчного протока, лучше всего выполнять интраоперационную холангиографию. При препаровке тканей во время лапароскопической холецистэктомии внимание хирурга должно концентрироваться на шейке желчного пузыря, с тем чтобы и с медиальной и с латеральной стороны видеть место перехода шейки пузыря в пузырный проток. Возражения против необходимости выполнения интраоперационной холангиографии включают: прежде всего удлинение времени и повышение стоимости операции, необходимость в специальном оборудовании и опыте хирурга для выполнения этой манипуляции; частично и то, что хирурги, осваивая лапароскопическую холецистэктомию, не уделяют интраоперационной холангиографии столько внимания, сколько они уделяют тщательной препаровке тканей в области шейки пузыря; а также тот факт, что этот вопрос никогда так жестко не ставится во время традиционной холецистэктомии.
Преимущества выполнения интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии
Позволяет более точно идентифицировать анатомию желчных протоков
Позволяет распознать отклонения от нормальной анатомии желчных протоков (которые
наблюдаются приблизительно у 10 % пациентов) Позволяет обнаружить камни в пузырном и общем желчном протоке (выявляются у 7-12 %
пациентов, у которых до операции они заподозрены не были) Позволяет обнаружить непреднамеренное повреждение желчных протоков, а также уменьшить тяжесть этих повреждений (например, предотвратить перевод I типа повреждения по системе
BDICS во II и III тип) Повышает опыт и поддерживает квалификацию хирургов в выполнении интраоперационной холангиографии
В настоящее время существует точка зрения, согласно которой обычная интраоперационная холангиография необходима для безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии. Интраоперационная холангиография всегда обеспечивает хирурга важной информацией. Хирурги, выступающие в защиту выполнения интраоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии, считают, что холангиография позволяет предотвратить повреждение желчных протоков при различных анатомических отклонениях, помогает обнаружить камни в общем желчном протоке, повышает опыт хирургов и их уверенность в себе в тех случаях, когда для выполнения интраоперационной холангиографии существуют абсолютные показания, помогает хирургам приобрести необходимые навыки для лапароскопичес-кого вскрытия общего желчного протока. Приблизительно от 31 до 47 % всех хирургов во время лапароскопической холецистэктомии всегда выполняют интраопера-ционную холангиографию.
При анализе повреждений общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии установлено, что в этих случаях интраоперационная холангиография выполнялась крайне редко. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что выполнение интраоперационной холангиографии позволяет уменьшить частоту и снизить тяжесть повреждений желчных протоков. Исходя из опыта крупных центров лапароскопической хирургии считается, что использование интраоперационной холангиографии не приводит к снижению частоты небольших повреждений (повреждений I типа по классификации BDICS) желчных протоков, поскольку проблемы с идентификацией стенки общего желчного протока возникают еще до выполнения холангиографии. Однако интраоперационная холангиография может уменьшить тяжесть повреждения, поскольку позволяет идентифицировать протоки до полного их пересечения (повреждения II типа по классификации BDICS) или до их пересечения и резекции (повреждения III типа по классификации BDICS).
Хирурги, отстаивающие выполнение интраоперационной холангиографии, считают, что на рентгенограммах не всегда можно получить полную информацию о состоянии желчных протоков и поэтому данные исследования нужно проводить под рентгеноскопическим экраном (рентгенохолангиоскопия). Интраоперационная холангиография позволяет выявить камни в желчных протоках приблизительно у 7-12% пациентов, у которых до операции их наличие не подозревалось. Большая часть таких камней, как правило, не вызывает каких-либо клинических последствий, но в некоторых случаях просмотренные и оставленные в желчных протоках камни приводят к возникновению восходящего холангита, острого панкреатита и закупорке желчных протоков. С развитием механической желтухи, как правило, невозможно предугадать, какие желчные камни пройдут в двенадцатиперстную кишку без осложнений. Соответственно, многие хирурги предпринимают все возможные попытки для того, чтобы во время холецистэктомии обнаружить все камни в желчных протоках. При этом в протоках могут быть просмотрены только мелкие камни (более 90 % всех оставленных в холедохе желчных камней диаметром менее 6 мм самостоятельно проходят в двенадцатиперстную кишку).
Недостатки выполнения интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии
Требует затраты дополнительного времени и повышает стоимость операции (в это входит собственно время операции, стоимость дополнительного оборудования и рентгенологических исследований)
Результаты интраоперационной холангиографии не всегда несут полезную информацию (в 2-5 % случаев не выявляются камни в желчных протоках, в 10 % случаев не обнаруживаются различного рода анатомические отклонения и в 1 % случаев не распознаются повреждения желчных протоков)
Большая часть камней общего желчного протока не имеет большого клинического значения. Из тех, которые потенциально несут какую-либо опасность, более 90 % могут быть удалены без операции (с помощью ретроградной холангиопанкреатографии)
Во время интраоперационной холангиографии иногда можно повредить желчные протоки (при введении катетера, при наложении скобок и т. д.)
Интраоперационная холангиография не приводит к снижению частоты повреждения желчных протоков
Ложноположительные результаты (которые могут встречаться приблизительно в 20 % случаев) приводят к выполнению напрасных и потенциально опасных холедохотомий или ЭРХПГ, что в свою очередь приводит к увеличению времени лечения пациентов
Согласно существующей в настоящее время противоположной точке зрения, селективное выполнение интраоперационной холангиографии более предпочтительно. У пациентов, у которых нет специальных показаний к проведению интраоперационной холангиографии, обычная лапароскопическая холецистэктомия является более безопасной операцией (риск повреждения желчных протоков или оставления в них камней невелик). Необходимо осуществлять строгий отбор пациентов, которым показана интраоперационная холангиография. Примерно 52 % хирургов во время лапароскопической холецистэктомии выполняют интраоперационную холангиографию селективно (лишь по строгим показаниям). Опытные хирурги утверждают, что тщательная и аккуратная препаровка тканей является главным ключом для безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии и что выполнение интраоперационной холангиографии никак не увеличивает безопасность операции. Далее, сторонники селективной (по строгим показаниям) интраоперационной холангиографии обращают внимание на определенные ограничения методики и технологии интраоперационной холангиографии, ее стоимость, невысокую производительность и потенциальный вред в тех случаях, когда найденные изменения не требуют никаких дополнительных вмешательств. Просмотренные камни или какие-либо изменения анатомии желчных протоков отмечены менее чем в 1 % случаев, когда интраоперационная холангиография выполнялась селективно. В других работах отмечено, что при выполнении селективной интраоперационной холангиографии частота просмотренной важной для хирурга информации составляет 3-5 %. Эффективность выявления клинически значимой патологии с помощью интраоперационной холангиографии у пациентов, у которых отсутствует анамнез панкреатита, концентрация печеночных ферментов в пределах нормы, а размеры камней общего желчного протока не превышают 5 мм, составляет менее 3 %. Поскольку эта группа включает до 50 % всех пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия производилась в плановом порядке, показания для выполнения у них интраоперационной холангиографии должны быть достаточно строгими, если хирург во время операции четко идентифицировал анатомию желчевыводящей системы. Резюме. В итоговом заключении, посвященном желчнокаменной болезни и лапароскопической холецистэктомии, Национального Института Здоровья подчеркнута важность четкой идентификации анатомии желчевыводящей системы перед удалением желчного пузыря. Кроме того, в этом документе подчеркивается, что во время лапароскопической холецистэктомии всегда должна быть возможность выполнения высококачественной интраоперационной холангиографии и что канюлирование пузырного протока — одна из важных составных частей подготовки всех хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию. Однако в этом документе не сказано, что надо обязательно выполнять интраоперационную холангиографию.

Сам спросил, сам и приведу мысль коллеги:

Показаниями к ЛХЭ служит отсутствие препятствий к желчеотделению, отсутствие повышения цифр билирубина и ЩФ, а также выполнение ПСТ перед ЛХЭ. Зачем же уродоваться и делать то, без чего уважающий себя хирург не станет выполнять ЛХЭ.