Первое сообщение в теме :

Вчера оперировали больную со сквозным ножевым ранением бедра.
Алкогольное опьянение. Давление 80.

Как лучше было бы добраться к артерии ?
При ревизии ранения артерии не обнаружено. Лапароцентез - сухо.
Наутро нога теплая, кожа обычного цвета. Пульсация подколенной есть. Нарушение чувствительности по типу чулка. Гемоглобин 75.

Основная как раз то и есть бедренная артерия, но так как на операции после снятия жгута мы получили порозовение конечности до кончиков пальцев плюс из дистального конца бедренной артерии был ретроградный кровоток, мы со спокойной совестью лигировали бедренную артерию, по всей видимости глубокой бедренной артерии хватило для кровоснабжения(но это не значит что у другого пациета после лигирование бедренной артерии востановится кровоток т.к не забываем про индивидуальные особенности развития коллатералей).

По поводу восстановления кровотока после перевязки бедренной артерии - это возможно если перевязка осуществлена ниже отхождения глубокой артерии бедра. Мы наблюдали подобный случай, правда при ранении плечевой артерии. После перевязки плечевой артерии в средней трети признаков ишемии дистального отдела конечности не было, но и пульсация на лучевой артерии не восстановилась. Все же считаю, что лучше сшить поврежденную артерию, надежность коллатерального кровотока слишком непредсказуема. По поводу доступа к бедренной артерии - мы начинаем с расширения имеющейся раны. При возникновении профузного артериального кровотечения местное прижатие, затем выделяем сосудистый пучок выше, лучше в скарповском треугольнике, и пережимает его. Ввиду отсутствия сосудистых зажимов используем турникет из силиконовой трубки или обычный мягкий зажим с надетыми на бранши силиконовыми трубками. Затем продолжаем ревизию раны и восстановление поврежденного сосуда.

Прекращение кровотока по поверхностной бедренной артерии действительно не является фатальным для конечности. Более того, постепенное атеросклеротическое закрытие просвета ПБА вплоть до полной ее окклюзии может быть вообще не замечено пациентом. Кровоснабжение дистальных участков в этом случае за счет коллатералей глубокой артерии бедра. Мы на ангиографии такое видим у каждого второго атеросклеротика.
У меня племянник непутевый (живет в райцентре) года 4 назад зачем-то решил пожонглировать болгаркой, результат - дефект сосудистого пучка на бедре сантиметров 5-7. В районе остановили кровотечение, в области запротезировали (знакомые, постарались). Недавно решил проверить у него пульс на подколенной - нет нифига, наверное, тромбанулся протез. Племяннику пофиг, за день проходит километров 20 по полю за какой-то сеялкой-поливалкой.

Пока читал отзывы и переклички-чуть со смеху не умер. Молодцы ребята, особенно про лапароцентез. . По тактике - работаем как написал Александр Петрушин. Мы общие хирурги, на кой нам сразу на скарповский треугольник лезть? Сперва - ревизия в ране, где артерию и выше можно выделить и пережать при желании (бывали случаи). Помну как-то пришел один тип с признаками абсцесса в в\з бедра в проекции бедренной артерии. 1-2 мес. назад - ножевое ранение, спьяну перебинтовал ногу, так и ходил. Рана зажила. Хватило мне ума в операционной взять а не в перевязочной. Вскрыл "гнойник", как брызнуло в потолок. Короче- ложная посттравматическая нагноившаяся аневризма. Отверстие в артери-1 -2 мм. Прижал, рану расширил. Мягкий зажим выше и ниже. 1 шов (леска рыболовная тонкая, такой у нас раньше шили). Рану ушил, хоть и гнойная на дренаже по Редону. Антибиотики.Выздоровление.

Подобный случай. Конец восьмидисятых годов молодой солдат стройбата сам из Туркменистана по русски знает пару слов госпитализирован с клиникой флегмоны плеча - боли гиперемия флюктуация. Естественно разрез, фонтан крови, жгут, вызов по санавиации сосудистого хирурга, ревизия ложной аневризмы, протезирование аутовеной, выздоровление. Впоследствии при помощи переводчиков-сослуживцев выяснено о ножевом ранении за 3мес до этого. Советую при наличии гнойников в проекции прохождения крупных сосудов вначале выполнять пункцию.

Избрал бы доступ такой: прогрессивное расширение раны с ориентацией на канал Гунтера (доступ по передне-медиальной поверхности).
А признаки геморрагического шока были? Может просто алкогольное опьянение?

Приветствую, Всех!!!
Интересно Вас всех читать, с Вами не соскучишься..,
За линию Кена-спасибо-теперь буду продвинутым..-:-)))
А девульсию я делаю по Ракомье, почему так, объяснить мне сложно... Но я давно так называю и коллеги тоже-не задумываясь-:-))), а Субботин- пролетел..-:-)))...
Ранения сложное... Как раз в области Гунтерова канала...
Не так просто справиться с подобной ситуацией... И, правильно коллеги пишут...
Не надо стесняться вызывать или отправлять к сосудистым хирургам... Главное, чтобы пациенту было лучше...
Не забываемо два случая-:
1- огнестрельное ранение бедра снизу-до верху в области Гунтерового канала--бедро в три раза тольше здорового-две маленькие дырочки--шок и умирающий молодой парень--на глазах у всех--угрозы в свой адрес и ко всем-бледные лица медбратьев и трясущие руки анестезистов.....сумели заинтубировать--все, как на суку-курят-затылком вижу наготове мечети ззади меня...
...а спасла то ситуацию, оказывается линия Кена-не знал-:-)))...по ходу Гунтерового канала на все бедро длинный разрез--мышцы в клочья--жгут мало
помогает--успел в верхней трети четко перевязать весь сосудистый пучек--вывел
нити, что б видно было--затампонировал--провизорно прошил- гипсовая лонгета...
Подняли давления--вывели с шока-спасли жизнь--сами себе тоже-:-)))--отправил в
сосудистый центр--пока ехал--позвонил--ждали--четко все сделали--приготовили
кровь--спасли ногу...
..а если бы другая тактика...даже страшно подумать о возможных последствиях--
Аллах Акбар...ничего больше не подходит....
Все закончилось благополучно.,.
2- диабет...запущенная флегмона бедра--по внутренней поверхности--два
разреза(прицеливался, что б не в проекции сосудов...осторожно...все гладко
шло..)-получил обильное количество гноя--промой, задренируй--что еще надо??!!
Так нет же--как юноша, полез пальцем, что б с контрапертурой дренаж провести...
Как хлюпнет.... Незабываемо...под местной анестезией...сопутствующей
хватает...давать общий наркоз...что прошивать и как...не так просто
все...понервничал...справился с кровотечением... Но потеряла крови прилично...
Так что бедро и внутренняя поверхность--"глаз да глаз", и анализировать
правильно надо--и прежде,чем что-то делать хорошо подумать--и быть готовым на все--работать с крупной артерией и веной...или вызвать коллегу спеца по сосудам.,,другого не дано....
Удачи всем и помнить, что теперь, благодаря Форуму, конечно,-:-)))-- Гунтер
дружит с Кеном...и, если "не нарушать" эту дружбу, а "уважать", тогда нам и
нашим пациентам будет хорошо--:--)))

Гной в проекции крупных сосудов-всегда должен поднимать волосы перианальные.Вот вопрос с обязательной пункцией перед операцией.1)получу таки-гной-и шо?вскрою,а там юшка все одно брызнет..2)шприцем расхреначу аневризму,это лучше,чем я разрезом ее обнажу до этого?
Я почему спрашиваю...был один печальный случай.Лень щас описывать.если просто,на вскрытии-хрон. травма шурупом от МОС(перелом позвонка) вены гемиазигос,просто,раньше она в подкожку(гематома) изливалась,а в тот раз-в левую плевральную.Я к оператору не раз отправлял(страшно на ревизии гематомы шурупы щупать),но-"перевязки по м\ж"

"Вот вопрос с обязательной пункцией перед операцией."
Если гнойник в проекции крупного сосуда (не фурункул, конечно) - при пункции получен гной - выполняете кожный разрез, можно даже иглу в полости гнойника оставить, затем тупо проникаете в полость. Стенки крупных сосудов довольно толстые и при обычном раздвигании тканей не травмируются. Войдя в полость гнойника можно пальпаторно определить где пульсирует и с учетом этого действовать дальше. Если получена кровь -стенка пульсирующей гематомы и тем более ложной аневризмы представлена довольно плотной соединительной тканью и обычная пункция не вызовет ее значительного повреждения. Дальнейшая тактика - УЗИ, а лучше УЗДГ и направление к сосудистому хирургу. Кстати УЗИ может помочь в топической и дифференциальной диагностике гнойника, расположенного в проекции крупных сосудов.

nickbolt пишет:

Гной в проекции крупных сосудов-всегда должен поднимать волосы перианальные.

Вот и хорошо--рад Вас видеть--с Вами ув. Niskbolt-вдвойне интереснее посты читать--и, еще раз убеждаешься--какой могучий и великий наш русский язык-иногда, правда, становится понятно только после трехразового прочтения, а лучше после перевода нашего Основателя- -:--)))---тогда еще раз понимаешь, насколько тонко и творчески Вы подходите к нашему делу...-:-)))...
А если по теме---К какому выводу после ваших постов пришел-:
"Главное, при ранении в области бедра соблюдать тактику операции так, что бы не нарушать "дружбу" между Гунтером и Кеном, тогда оператору будет хорошо и у пациента есть большой шанс выжить--а, это главное в нашем деле.."--:--))))
Удачи всем!

Александр Петрушин-вместо пункции предложено не делать разрезов "по Чапаеву",тем более,в проекции сосудов.Разрез кожи-а дальше тупо,без нажима)))И тогда без пункции получится как у вас-"Стенки крупных сосудов довольно толстые и при обычном раздвигании тканей не травмируются. Войдя в полость гнойника можно пальпаторно определить где пульсирует и с учетом этого действовать дальше." Хотя я,если честно,особо аневризм и не видел.Просто с детства навострили против пункций))

ранение красивое , узи ангиосканирование помогло бы ,при ранениях в этом месте и при неизменненых артериях ревизия делается в проекции подколенной артерии выше щели , и в средней трети бедра в проекции поверхностной бедренной артерии в дистальной трети по ходу гюнтерова канала во всяком случае я делаю так и приранении в гнюнтеровом канале близко к кости накладываю короткий шунт

... при неизмененных артериях... - ревизия и дренирование раневого канала. Зачем шунт, почему не протезировать веной?