Первое сообщение в теме :

Сейчас подменяю детского хирурга в поликлинике, немного плаваю в нюансах.

Например - как диагностировать паховую грыжу если ребенок никак не хочет натужиться ?
До какого возраста фимоз считается физиологическим ?
Что такое сколиотическая осанка и с чем ее едят ?
Чем обезбаливать ?
Чем лечить аллергию ?
Какие антибиотики предпочтительны ?
Как лечить местные воспалительне процессы на стадии инфильтрации ?

В принципе да, повторная операция в специализированном учреждении с современным методом фиксации.

То, что на УЗИ видно как яичко, не обязательно им является, но если прошло только 3 месяца после операции - вряд ли яичко исчезло из-за атрофии, просто рецидив.

или это псевдоретенция - высокий кремастерный рефлекс.. надо спросить маму, во сне или в ванной теплой яичко появляется в мошонке? или это был 1 этап оперативного лечения - при брюшной ретенции - когда яичко сначала низводится в паховый канал, где пребывание для него прогностически более благоприятно, а 2м этапом уже в мошонку

DOC 21 пишет:

Представляется целесообразной такая тактика при фимозе(Москва, 2005г):

1. Синехии (сращения) крайней плоти - нормальное физиологическое состояние, обусловленное разными стадиями формирования препуциального мешка. Специального лечения не требует. Полное разделение синехий показано в предпубертатном возрасте (11-12лет), ранее этого срока сращение препуциального мешка с головкой считается допустимым.
2. Смегма и "инфантильная смегма" - продукт слущевания ороговевающего эпителия, секрета сальных желез препуциального мешка и головки наблюдается у всех детей, самостоятельно мигрирует и эвакуируется. "Инфантильную смегму" трудно считать прямой причиной баланопастита и хирургическая эвакуация ее не обоснована.
3. N.B.!!!Процедура одномоментного полного выведения головки не имеет медицинских показаний, бессмысленна, очень болезненна, травматична и вредна. Еще более опасны рекомендации родителям проводить одномоментные полные выведения головки самостоятельно, в домашних условиях (парафимоз).
4. Методика постепенного щадящего растяжения крайней плоти позволяет достигнуть открывания головки у детей с физиологическим фимозам в сроки 1-2 мес. У детей с гипертрофическим фимозом – в сроки 2-4 мес.
5. Физиологический фимоз - врожденное узкое отверстие препуциального мешка в месте перехода наружного листка крайней плоти во внутренний. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется. Понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте у новорожденного и у 15 летнего подростка.
6. Патология крайней плоти имеет возрастные особенности. Фимоз бывает не только рубцовый, но и физиологический и гипертрофический. Тактика лечения патологии препуциального мешка зависит от выраженности рубцовых изменений на коже крайней плоти.
7. Обрезание при гипертрофическом фимозе опасно возникновением рецидива и скрытого полового члена. Рецидив фимоза чаще возникает при попытках сохранения крайней плоти (пластика –до 2,4%)
8. Детям с рубцовым фимозом показано оперативное лечение, консервативные мероприятия не эффективны. Методом выбора считается обрезание крайней плоти с обязательным полным иссечением рубцовых тканей.
9. Больным с хроническим воспалением крайней плоти в первую очередь необходимо исключать грибковое поражение.
10. При лечении острого баланопастита у детей противопоказано выведение головки (травма препуциального мешка), нет необходимости в обведении головки. Вполне достаточно обеспечения дренирования инфицированной смегмы и гигиенических ванночек с введением антибактериальных мазей 3-4 раза в сутки.

А какая тактика в такой ситуации:
При мочеиспускании крайняя плоть раздувается, ребенок беспокоится, плачет при мочеиспускании?

А в такой:
При баланопостите на фоне гипертрофического фимоза за счет отека практически полностью перекрывается отверстие препуциального мешка и дренирование инфицированой смегмы не возможно?

по моему скромному мнению
1. расширение препуциального мешка при мочеиспускание относится к симптомам инфравезикальной обструкции мочевыводящих путей, здесь необходимы срочные меры по восстановлению нарушенного пассажа мочи. если не удастся минимально обнажить головку- до такой степени, чтобы глазом был виден миатус (этого вполне достаточно для исправления обструкции), то лечение здесь оперативное, циркумцизио.
2. обнажать головку в этом случае нельзя, а дренировать препуций можно всегда

ggg650 пишет:

В принципе да, повторная операция в специализированном учреждении с современным методом фиксации.

То, что на УЗИ видно как яичко, не обязательно им является, но если прошло только 3 месяца после операции - вряд ли яичко исчезло из-за атрофии, просто рецидив.

а современные методы фиксации это какие ?

... Куда-то исчез мой предыдущий постик про фимоз--:-(((...
Но возник у ув. Автора новый очень интересный вопрос- о крипторхизме-:
Жалько очень деток, поэтому вдвойне буду очень жестким, ибо знаю тему не понаслышке- очень много сам оперивал и оперирую до сих пор....
1- оперировать должен только ДХ- который, как минимум год держал крючки и много ассистировал и сам, немного сам,делал во время ассистенции с старшим коллегой...
В подтверждению этому очень много видел осложнений и рецидивов после работы даже у очень опытных и уважаемых взрослых хирургов, которые делают все в БП- самые большие операции-- ну, а этого они просто не умеют и не должны- очень тонкая работа, и надо иметь особые к этому навыки... Ну, не надо делать не свое дело..
Более мене самостоятельно мне " разрешили" делать операцию по крипторхизму, когда получил первую категорию- это было на 8 году работы детским хирургом...
2-в приведенном, ув.Автор, случае- на лицо рецидив- тем более, если "тестикул" пальпируется в паховой области и никак не низводится в мошонку и есть подтверждения на УЗИ..
Что делать? С консультации своей направить на консультацию к ДХ-который решит,
что делать-- как правило, нужно реоперировать.....
Поэтому мне очень жалко детишек, которым не повезло и попали под "жернова"
"очумелых ручек"....
3- именно так, как вы описываете-- уже давно никто не оперирует-- при таких
действиях "очумелых ручек", как правило надо ждать рецидив...Всегда
обязательная хорошая и по опробованной методике фиксация яичка к оболочкам
мошонки....перед этим надо еще много чего сделать, прежде чем опускать,
прошивать насквозь бедное яичко и тянуть, что есть мочи... Так и хочется
сказать,что б данный "спецназовец"- сначала на себе данную методику испробовал,
.. да на бантик- бабочку еще..,а потом описал бы нам свои ощущения--:--)))
.... Не надо тянуть за канат, как " бегемота с болота.., все равно бегемот перетянет и уйдет в свое болото"... Может это и не яркое сравнения.., но, приблизительно так...
4- есть давно опробованные и проверенные временем методики операции при
крипторхизме-- все по своему хороши, если применяются умелыми руками " нежнои ласково" оперирующие, в каждом кокретном случае-- ориентир-- длинна семенного канатика.. и,очень много др.важных моментов--это надо открывать отдельную тему...
Уважаемые методики-- Петривальского, Дюамеля, Торека-Герцена, Соколова...
... Иногда их правильное и умелое сочетания... Все индивидуально, шаблона нет--
это самая "творческая" операция в ДХ, конечно, с обязательными соблюдениями
современных способов фиксации яичка, что б " не убежало" назад, там, где было
при рождении- т.е.рецидив...
Даешь без рецидивов крипторхизм!! Только " умелые ручки" и
специализированные ,в современных условиях, должны это делать!!!!
Ув. Взрослые хирурги, ну пожалуйста-"не грешите"--не надо "кушать чужой хлеб"-- направьте к Своему Коллеге ДХ-- и Вам будет хорошо, и маленьким пациентикам.... и, рожденным в будущим от них детей...
Могу похвастаться, что я, просто , до сих пор счастлив, когда был приглашен на крещения родившегося нового малыша- без патологии- а у папы, я оперировал двух сторонний крипторхизм- счасливый дедушка новоржденного сдержал слово и нашел меня и пригласил- был самым почетным гостем...
Такие вот "крипторхизные времена"-- очень важные..
Ссори за многословие..,
С уважением!

Ув. Автор, пока писал... А у вас правильный вопрос по крипторхизму возник...-:-)))
Если нужны детали еще-- советую открыть от моего имени, конечно, -:-)))- новую тему--: "современные методы операций при крипторхизме"....
Как будущий автор новой темы-- сразу же дам свой комментарий, ну, а коллеги ув. ДХ- дополнят, конечно, не сомневаюсь...

Цитата :

А какая тактика в такой ситуации:
При мочеиспускании крайняя плоть раздувается, ребенок беспокоится, плачет при мочеиспускании?

Само по себе раздувание препуциального мешка патологией не является (рекомендации европейской ассоциации урологов/общества детских урологов если не ошибаюсь).

Цитата :

а современные методы фиксации это какие ?

Петривальского-Шемакера - в ложе между кожей и мясистой, швы на мясистую оболочку.

P. S. предыдущего поста Уважаемого dr.Viktor не видел ))

Четко и внятно " поправил"меня ДХ-ув.ggg650--в моем монологе м-д Постемского--я имел ввиду--Петривальского, конечно.... -ссори, оговорился и "записался"--именно такая современная фиксация "тестикула"...
А исправить уже не знаю как... Наверное можно, но не могу найти как...-:-)))-стыдно, но учусь, стараюсь, освоить новые технологии..-:-)))
Спасибо..... Именно после Вас увидел свою ошибку...."заафриканился", наверное уже..--:-)))

у меня тоже есть вопрос именно, к детским хирургом.. вопрос дурацкий, ребенку 14 лет допустима ли пластика по спасокукоцкому? да-да, все понимаю, никто из детских хирургов не будет делать такую эээээээээээээ.. нецелесообразную пластику ребенку, но тем не менее.. теоретически допустимо, можно за что-то зацепиться? вопрос не праздный, надо ответить детским урологам на дефектуру. давайте поможем нашим "взрослым" докторам. спасибо

Такую пластику у взрослых я уже давно не делаю...
В подростковом возрасте, нужно подходить творчески--- и укрепить только заднюю стенку ПК- способом, которым владеете- и все будет путем...
Удачи!

о маэстро, разве я спрашивал вашего высокоуважаемого совета по выбору пластики? конкретный вопрос про 14 лет и пластику по спасокукоцкому

PS. у нас пластику задней стенки пк детям не делают

Сегодня мне медсестра показала, что у них делают с вросшими ногтями - кусочек марли "заталкивают" под ногтевую пластинку на стороне врастания, и ноготь как-бы меняет направление роста. Когда воспаление спадет и ноготь начнет расти правильнее, марлю забирают. Кто-то такое практикует ?

Ув.д-р ДХ-Kadjaj---я очень старался высказать свое мнение на Ваш вопрос, внятно, но, наверное, не получилось-:-))---:
1-давно уже у взрослых Спасосукоцкого не делаю...,тем более, не советую пациенту в 14 лет...Так что для меня " дефектура", как Вы пишите, на лицо....если такое "очумелые ручки" сотворили...
2-Вы совершенно правы--в отношении тактики оперативного лечения ПГ у детей--- там свои известные методики... и к пластикам.. очень осторожно..нужно относиться...
А 14 лет-- с творческим подходом, только,можно подобрать "пластику" задней стенки...если она там нужна,конечно... и, у детей, почти "дядей" по росту... А так, конечно, пластику задней стенки в ДХ, никто не делает... нет показаний и не нужно...

Спойлер:

По вросшему ногтю-- такой методики не применяю ...
..После лечения воспаления,... в плановом порядке,есть прекрастная методика
моего многоуважаемого шефа ( светлая Ему память),ДХ от Бога-А.Г.Баглаенко---
пластика ногтевого ложа по Баглаенко А.Г...практически безрецидивная, если
правильно ее делать.. и, лечить в послеоперационном периоде...

Спойлер:

С уважением!

этими "очумелыми" ручками были руки предшествующего зав х/о, с 25летним стажем работы в оперблоке, которого сегодня уже нет в живых, и которому одна выжившая из ума старая обезьяна с кафедры, которую я знаю лично и с которой имел несчастье совместно оперировать, без выяснений обстоятельств, без звонка или вопросов, без изучения амб_карты и ИБ, катает, получается, посмертную дефектуру.. причем, дефектуру не на рецидив грыжи, заметьте.. как к этому отнестись? я понимаю, все понимают, что спасокукоцкий здесь необоснован.. но если и есть в этой ситуации дефект - то он в 1ю очередь в голове у автора. когда уже мы прекратим топить друг друга, хотя бы после смерти..
прошу у всех прощения за оффтоп

по поводу ногтя. такая методика мне неизвестна.и не совсем понимаю, как это все работает.. делаю клиновидную резекцию просто, с обязательной резекцией матрикса на стороне поражения. если рецидив - операция бартлетта

Приветствую...

Спойлер:

Следующий вопрос по подкожным кефалогематомам - на каком дне жизни пунктировать ? с обезболиванием или без ? Что-то вводить внутрь или нет ? Чем лечить если пункцию делать еще рано или уже поздно ?

Вопрос дискутабельный...Буржуины предлагают вообще не пунктировать ее...Мне представляется целесообразным мелкие кефалогематомы вообще не трогать....Ну а крупные,если нет инфицирования, то я бы сделал рентгенографию черепа(исключение костной патологии) и проверил гемостаз малыша-тромбоциты ,ВСК (исключение патологии гемостаза) и пунктировал через на 14-16 денек жизни малыша...

Ув. д-р Kpripper, по тактике в отношении кефалогематом--я уже Вам писал и, без Вашего вопроса--поскольку,это не редко и очень важно... -читайте мой предыдущий пост..
Ув.ДХ--Doc21--в принципе прав... Но, к вопросу "дискутабельности"--относся б очень осторожно... и, нашел бы приказ Минздрава по этому поводу-точно есть...
Позволю себе только добавить, что по кефалогематом даже приказ Минздрава есть... еще в советское время--вот какой номер не помню....
Главное не опоздать--и пункцию обязательно сделать--лучше на 13-14сутки--без анестезии--двумя троакарными иглами--вверху и внизу--хорошо создать "отрицательное" давление шприцом -сначала со шприцом витягивается одна игла, потом со шприцом ,подсасывая, другую иглу вытягиваем--прижимаем салветкой-шариком место уколов и подержать... не спешить..подержать.. и, наложить повязку-шапочку--на следующий день-обязательный контроль....
Помниться в молодости, ни как не могли согласиться пунктировать двумя иглами---тогда получали наганяй от шефа--" Сколько вас можно учить.,приказы Минздрава читать надо..."..Считалось--что если двумя иглами--так за один раз--максимум два раза пункция... А если одной--многократно... и, действительно, так было...
Может сейчас меньше--все же шире показания к кесаревому сечению...А раньше--
все делали..тянули ребеночка "вантузом"..щипцами..лишь бы кесарево не делать...
Не знаю, как в последние 13лет Дома, но, когда я работал-- были случаи--когда
пропускались пункции по разным причинам---по2-4 случаи в год всегда было--- так
бедные уч. Педиатры м мед. Сестры--разбирались все случаи на самом высоком
уровне--на месте-горздрав-облздрав--всем "виновным" и "не виновным" врезалось
по полной программе.... Этих бедных детей--уже с окостеневшей кефалогематомой-
--только Шеф всех их оперировал-- под интубационным наркозом-удалялась "не
нужная окостеневшая костная пластинка"--только в таком случаи правильно
дальше развиваются кости черепа--оперировали, как правило в трехмесячном
возрасте...
Так что вопрос кефалогеметом у новорожденных--самый серьезный-- время
пункции упустить никак нельзя- лучше раньше, чем опоздать...
Обязательно возникнет вопрос-- а что делать если мать и отец-категорически
отказываются от пункции-- в таких случаях-- срочно вызываются все--зав.
поликлиникой и т.д.--составляется протокол--- и беседа ведется так-- что родители
обязательно согласятся-- они же не хотят собственноручно, своими действиями
"получить" умственно-отсталого ребенка с "неправильным" черепом-- действует
"отрезвляюще".. Только несколько случаев помниться, что у нас был отказ... Не
помню, чем закончилось...лично я этим не занимался...
Тут за 13 лет ни разу не вызывали--вообще кефалогематом не видел.. Рожают очень много.. Ну, и показания к кесаревому сечению очень широкие...
Такие африканские времена--безкефалогематомные--:--)))
Ссори за многословие-- но вопрос очень серьезный...
Может меня ув. Коллеги ДХ- дополнят... поправят.. может что-то новое...
Но, есть устойчивое мнение, что тактика такая.....
Удачи!

...П.С.-- на второй страничке--есть мой "постик"-где о многом...-и, кратко о важности и тактике при кефалогематомах у новорожденных-:-)))
Вопрос очень правильный и важный...
С уважением!

kpripper пишет:

Сейчас подменяю детского хирурга в поликлинике, немного плаваю в нюансах.

Например - как диагностировать паховую грыжу если ребенок никак не хочет натужиться ?
До какого возраста фимоз считается физиологическим ?
Что такое сколиотическая осанка и с чем ее едят ?
Чем обезбаливать ?
Чем лечить аллергию ?
Какие антибиотики предпочтительны ?
Как лечить местные воспалительне процессы на стадии инфильтрации ?

Паховую грыжу видно стоя, когда ребенок просто стоит, снять трусики и все видно.

Касаемо фимоза, все определяется вашими приказами и тактикой ваших детских хирургов областных окружных....
Из практики своей при осмотре детей до года обучаю родителей уходом за писуном. Если ребенку больше 6 месяцев и старше и есть синехии....раскрываю(без и с обезболиванием) Фимозы по местным правилам оперируем с 3-х летнего, когда ребенок затрудняется мочиться оперируем в неотложном порядке.
Обезболивать в каких случаях? Есть детские растворы нурофена(обладает обезболивающим действием), хотя всю жизнь пользовался и анальгином по 0,1мл на год жизни.
Антибиотики очень важный вопрос: аминогликозиды нельзя!!!строго по показаням(ототоксичность и нефротоксичность, не только дети глохнут но и взрослые)
пользуюсь синтетическими пенициллинами, цефалоспаринами сейчас шире
при учете нозокомиальной инфекции защищенные пенициллины(амоксиклав и т.д.)
синтетические пенициллины для детей есть в суспензиях(амоксициллин по возрастной дозировке) плюс форма растворимой таблетки: у нас флемоксин салютаб

цефалоспорины существуют и в капсулах, но только взрослым соответственно детям.

аллергию лечим какую? антигистаминные, в настоящее время пользуюсь фенистилом(как местно, таки системно, опять же по возрастной дозировке.

по сколиотической осанке много написано. Я в большей степени ориентируюсь по ситуации, есть всякие критерии. При визуальном осмотре спины стоя у ребенка осматриваем линию остистых отростков, мышечные валики паравертебральной области, углы лопаток(их соотношение - на одном ли уровне, выпирают или нет)
Мое мнение сколиотическая осанка это физиологическое состояние, которое еще не проявилось истинным сколиозом, видным на рентгенограмме.

dr.Viktor пишет:

Ув. д-р Kpripper, по тактике в отношении кефалогематом--я уже Вам писал и, без Вашего вопроса--поскольку,это не редко и очень важно... -читайте мой предыдущий пост..
Ув.ДХ--Doc21--в принципе прав... Но, к вопросу "дискутабельности"--относся б очень осторожно... и, нашел бы приказ Минздрава по этому поводу-точно есть...
Позволю себе только добавить, что по кефалогематом даже приказ Минздрава есть... еще в советское время--вот какой номер не помню....
Главное не опоздать--и пункцию обязательно сделать--лучше на 13-14сутки--без анестезии--двумя троакарными иглами--вверху и внизу--хорошо создать "отрицательное" давление шприцом -сначала со шприцом витягивается одна игла, потом со шприцом ,подсасывая, другую иглу вытягиваем--прижимаем салветкой-шариком место уколов и подержать... не спешить..подержать.. и, наложить повязку-шапочку--на следующий день-обязательный контроль....
Помниться в молодости, ни как не могли согласиться пунктировать двумя иглами---тогда получали наганяй от шефа--" Сколько вас можно учить.,приказы Минздрава читать надо..."..Считалось--что если двумя иглами--так за один раз--максимум два раза пункция... А если одной--многократно... и, действительно, так было...
Может сейчас меньше--все же шире показания к кесаревому сечению...А раньше--
все делали..тянули ребеночка "вантузом"..щипцами..лишь бы кесарево не делать...
Не знаю, как в последние 13лет Дома, но, когда я работал-- были случаи--когда
пропускались пункции по разным причинам---по2-4 случаи в год всегда было--- так
бедные уч. Педиатры м мед. Сестры--разбирались все случаи на самом высоком
уровне--на месте-горздрав-облздрав--всем "виновным" и "не виновным" врезалось
по полной программе.... Этих бедных детей--уже с окостеневшей кефалогематомой-
--только Шеф всех их оперировал-- под интубационным наркозом-удалялась "не
нужная окостеневшая костная пластинка"--только в таком случаи правильно
дальше развиваются кости черепа--оперировали, как правило в трехмесячном
возрасте...
Так что вопрос кефалогеметом у новорожденных--самый серьезный-- время
пункции упустить никак нельзя- лучше раньше, чем опоздать...
Обязательно возникнет вопрос-- а что делать если мать и отец-категорически
отказываются от пункции-- в таких случаях-- срочно вызываются все--зав.
поликлиникой и т.д.--составляется протокол--- и беседа ведется так-- что родители
обязательно согласятся-- они же не хотят собственноручно, своими действиями
"получить" умственно-отсталого ребенка с "неправильным" черепом-- действует
"отрезвляюще".. Только несколько случаев помниться, что у нас был отказ... Не
помню, чем закончилось...лично я этим не занимался...
Тут за 13 лет ни разу не вызывали--вообще кефалогематом не видел.. Рожают очень много.. Ну, и показания к кесаревому сечению очень широкие...
Такие африканские времена--безкефалогематомные--:--)))
Ссори за многословие-- но вопрос очень серьезный...
Может меня ув. Коллеги ДХ- дополнят... поправят.. может что-то новое...
Но, есть устойчивое мнение, что тактика такая.....
Удачи!

Думаю кефалогематомы-это все же период в медицинской практике гинекологической, когда пользовались во всю щипцами. Честно с большим кефалогематомами не встречался в практике районного хирурга, были такие, что их не трогали.

Ваше мнение, уважаемый коллега, dr.Viktor,всегда заставляют убедиться, что учиться всегда есть чему и у кого.

Задумался над вопросом, а сколько у нас в России вообще сельских хирургов, и сколько их на душу населения ......