Первое сообщение в теме :

Ночью поступил больной 21 год, ножевое ранение во втором межреберье слева по среднеключичной линии, ход раневого канал сверху внизу и внутрь в направлении средостения в общем. Давление на травмпункте 50, у нас в операционной уже по нулям. Зрачки поплыли. Торакотомия в 4-м межреберье ( я ассистрировал) . В плевральной полости относительно небольшое количество крови со сгустками - около 500 мл. Сердце не бьется, перикардиотомия - повалила масса крови со сгустками, больше литра наверно, залило всю плевральную полость.
Второй раз в жизни делал прямой массаж сердца, и первый раз удачно - приятное ощущение скажу вам когда сердце в руке начинает сокращаться, но это был единственный приятный момент в операции. Как только начались сокращения - опять волна крови, все заливает. Пальцем изнутри щупается отверстие в перикарде, а в сердце никак не удается нащупать, а кровь все валит и валит, откуда-то из глубины, то ли из левого предсердия, то ли из легочного ствола. В общем дырку так и не нашли, через пару минут снова остановка и дальше так и не завели.

Что было сделано неправильно, как нужно было останавливать кровотечение ? Или все правильно ?

Я бы в этой ситуации предложил, ХОТЬ КАКОЙ зажим, лишь бы зашить и пусть аритмии. шанс больному нужно дать любой!

Cardio-pulmonary bypass machine. В такой экстремальной ситуации все, что есть под рукой, подходит. Но врядли, что то сработает. Левое предсердие крайне сложно починить.

I think there may hardly be available the thing like that in the Камянець-подiльська мiська лiкарня even founded as early as in the year of 1802 A.D.

Can you talk up a little of the left atrium injury cases you have already seen or operated yourself at Albert Einstein's? I am sure your expirience would be very valuable for our colleagues. Actually, any of us will run against a heart injury sooner or later.

весь мой пост сводится к тому, что травму левого предсердия практически невозможно починить, особенно в условиях обычной больницы, если при этом больной еще и активно умирает на Ваших руках. Свою практику в травме я имел честь проходить в Maryland Shock Trauma Center, в Балтиморе, в одном из самых лучших центров в мире, , где есть ВСЕ необходимое, где мы иногда по три раза в день вскрывали грудную клетку прямо в приемном покое, и при этом, крайне редко удавалось спасать людей с проникающими ранениями сердца. Если и удавалось, то дырка была обычно на поверхности и легко прикрывалась пальцем, пока переливалась кровь и больной стабилизировался. Больной описанный в данной ситуации практически не имел шансов, насколько это не печально.

Barbusse пишет:

I think there may hardly be available the thing like that in the Камянець-подiльська мiська лiкарня even founded as early as in the year of 1802 A.D.

Can you talk up a little of the left atrium injury cases you have already seen or operated yourself at Albert Einstein's? I am sure your expirience would be very valuable for our colleagues. Actually, any of us will run against a heart injury sooner or later.

Украинский, английский, немецкий и прочие языки не притесняются, но чтобы всем было понятно - пишите по-русски.

Hoh!:)

Извините. Хотел убрать этот пост, но не успел.

Перевод:

Думаю, такой прибор вряд ли имеется в Каменецк-подольской городской больнице, даже если она основана в 1802 году.

Не могли бы Вы немного рассказать о случаях ранений левого предсердия, которые Вы видели или оперировали сами в больнице им. Альберта Эйнштейна? Уверен, Ваш опыт будет очень ценным для наших коллег. Действительно, любой из нас рано или поздно столкнётся с ранением сердца.

Ув.д-р Maksim Rovensky, я поддерживаю д- ра Ваrbusse, поделитесь своим опытом в отношении ПРС ... Нам всем, действительно интересно... т. б. -это сугубо по вашей специальности... и, Вы работаете в таком центре.... Заранее спасибо... Ждем Ваш пост-:-)))
С уважением!

в описанной ситуации, как мне кажется, ничего сделать нельзя было. Если бы удалось поставить зажим и зашить дефект, при этом выведя больного из шока, это было бы чудом. Про маневры с левым предсердием знаю косвенно, из операций по аорте, через левый торакс. Когда ставим частичный cardio-pulmonary bypass, после нужно образуемое отверстие зашить, и пару раз видел, как ткани рвались от малейшей манипуляции. Не случайно, Господа Маттокс и Фелишиано приводят такую высокую смертность в подобных случаях.

... Спасибо, д-р Maksim Rovensky за Ваш пост- четкий комент... очень ценим...
Удачи Вам и Всем!
С уважением!!!

Цитата :

после нужно образуемое отверстие зашить, и пару раз видел, как ткани рвались от малейшей манипуляции.

на прокладках из PTFE?

обычно накладываем кисейный шов. если не так повернул иглу, разорваться может моментально. ткань левог предсердия не прощает ни каких технических ошибок.

po-moemu скромному мнению, кисетный шов в принципе, то есть, вообще, в любой ситуации - самый ненадёжный из швов. В рискованных ситуациях он противопоказан, если, конечно, дело в хирургическом коллективе не осложняет банальный выпендреж.

Он хуже непрерывного, потому что каждый стежок испытывает перпендикулярную, то есть, максимально возможную нагрузку. Он хуже узловатого, потому что судьба всего шва и операции зависит от КАЖДОГО СТЕЖКА.

Даже при аппендэктомии, при рыхлых тканях накладывают узловатый шов. Шить по канону, во что бы то ни стало, так, чтобы стало ясно, кто тут подлинный мастер, а кто - так себе... Видел неоднократно. Понимаю, чем это вызвано. В "уважаемых клиниках" постоянно идёт охота "на лишнего", на того, кто недостаточно техничен, недостаточно ортодоксален, и проч., и проч. Понимаю. Но не одобряю.

Скажут - а как под аппаратом ещё шить? Под аппаратом можно шить и так, и так, и так. Кисет - не обязателен. Насчёт опорных прокладок - поддерживаю. Если чувствуете, что ткань рыхлая - да. Это становится ясно с первого взгляда, и совершенно очевидно - с первого вкола иглы, когда ещё можно отыграть назад.

Все трубки от cardiopulmonary bypass поддерживаются кисейными швами, даже на аорте. При достаточной прочности ткани, шов работает безупречно. Тут дело даже не в самом шве в ушке ЛЕВОГО предсердия, сколько в манипулировании иглой во время его накладки.

Я знаю эти инструкции изготовителя и, полагаю, что знаю, что они носят рекомендательный характер. Иногда нужно импровизировать.

For my humble opinion

Доктор, это не инструкции изготовителя. Так описывается эта операция. Так делали Дебейки и Кули сорок лет назад, так делают все сейчас. Немогу говорить за всех, но все кого я видел, проводят маневры ушивания отверстий на сердце и сосудах для bypass именно так. На аорте в виде ромба, на предсердии в виде элипса. Но везде кисейные. После выема трубок, иногда сверху накладывается еще один шов в форме восьмерки.

... Очень полезная дискуссия... Спасибо...
Вспомнил очень давнюю историю... которую, наверное все знают....расказывали, когда еще был студентом..-:
" Во время визита уважаемого д-ра Дебейки в институт им. Вишневского... завели в операционную, где орерируют под местной анестезией- резекцию желудка- медсестра вытерает пот со лба пациета...Д-р Дебейки спрашивает " Вам больно?"..ответ-:"Нет"... " Вы коммунист?".. ответ-:"Нет"..." тогда я ничего не понимаю"...
Пусть кисет держит всегда и нервется...И, что б всегда нам способствовала удача!!!

Как Дебейки обосновывал необходимость накладывать именно кисетный шов?

кисейный шов позволяет затянуть нитку вокруг трубки, пока идет bypass, а потом, вынимая трубку, можно одновременно завязать узел. Как я уже говорил, некоторые люди иногда поверх кисейного, накладывают еще один шов, иногда подкрепленный. Я сам сегодня так сделал, так как аорта была с очен тонкой стенкой у 85-летней бабушки. Не уверен что Дебейки кому-то что-то обосновывал, просто так очень удобно, и достаточно надежно

Ранение либо легочного ствола, либо аорты с их ветвями. В основном трудные ранения, летальность большая. Надо рассекать вверх, и шшупать. Лучший доступ все таки срединная стернотомия с торакотомией. Начинать лучше со стернотомии.

Насчет кисета. Много способов закрыть дефект сосудистой стенки. Все они имеют право на жизнь, все зависит от ситуации. Где то кисет, где то непрерывный, где то Z, где то узловые. Все зависит от умения хирурга.

Поэтому честно признаюсь, что именно в этом месте--где было ранение ножевое---делать торакальный дренаж=торакоцентез во втором межреберье слева, по средне ключичной линии--при пневмотораксе...как-то "непрятно-боязно..."...
....лучше "повыше", но по средне-аксилярной слева....как-то спокойнее, и точно уверен, что ничего не повредишь...
....хотя понимаю все....и, неоднократно было высказано коллегами-"почему так?"... Но, ничего с собой поделать не могу....(все пневмотораксы слева дренировались мною по среднеключичной линии--правильный дренаж--все выздоравливали на ура...а, победителей не судят..-:-)))...или как?! )...
...А у Вас, ув.Коллеги-так бывает??!!

Serhio

здесь 5 страниц темы, на вскрытии ранение ушка левого предсердия, где-то я уже писал на предыдущих страницах.

dr.Viktor пишет:

Поэтому честно признаюсь, что именно в этом месте--где было ранение ножевое---делать торакальный дренаж=торакоцентез во втором межреберье слева, по средне ключичной линии--при пневмотораксе...как-то "непрятно-боязно..."...
....лучше "повыше", но по средне-аксилярной слева....как-то спокойнее, и точно уверен, что ничего не повредишь...
...А у Вас, ув.Коллеги-так бывает??!!

Думаю, что для опытного хирурга не принципиально, где вводить дренажную трубку, главное, чтобы дренаж оказался под самым куполом плевры или в самом высоком месте плевральной полости при положении больного лёжа при пассивном дренировании пневмоторакса. При активном это тем более не столь важно, если плевральная полость свободна. Если дренировать под контролем УЗИ, можно дренировать по кратчайшему пути катетером типа подключички (при ненапряжённом и небольшом дебите воздуха).

В то же время, классические доступы прошли испытание временем, и их желательно соблюдать.

Спасибо за поддержу ув.д-р Barbusse...именно так и делаю...
...класика "психологически" слева не получается...
...было у меня одно осложения при дренаже слева... вспоминать не хочется...до сих пор не понимаю, как так могло быть у меня....и, уже "не мальчик" был в хирургии...на мне грех...прости, Господи...больше нечего сказать...тяжело очень вспоминать...но, так, как-то...спасибо еще раз за понимания!!!!