Больной 57 лет поступил с жалобами на боли в животе в течение недели, многократную рвоту, общую слабость, АД 80/30, пульс 92, слабого наполнения, ЧД 26 в мин., температура тела 35,6°.

Из анамнеза: Болен в течение недели, боли появились внезапно (факт травмы отрицает), многократная рвота не приносит облегчения, слабость.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие, на ощупь прохладные, тургор снижен. Сознание оглушенное, положение пассивное ( доставлен на носилках). Телосложение астеничен, питание сниженное, живот подвздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга +. Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин 98, эритроциты 2,9; цветной показатель 1:0, лейкоциты 24, метомиелоциты 2, палочкоядерные 24, сегментноядерные 60, лимфоциты 10, моноциты 4, СОЭ 44, гематокрит 28%. Остальные анализы в пределах нормы. На рентгенографии брюшной полости - абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Госпитализирован в х.о. с диагнозом – сепсис, абсцесс левого поддиафрагмального пространства. После предоперационной подготовки, которая включала в себя инфузионную, антибиотикотерапию, больной взят на оперативное лечение. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости определяется подпеченочный абсцесс, при вскрытии которого выявилось до 1,5 литра желудочного содержимого. Обнаружилось циркулярное повреждение двенадцатиперстной кишки перед Фатеровым соском. Стенки травмированной кишки находятся в плотном инфильтрате и выходят в полость абсцесса. Учитывая это, дефект ушить не представляется возможным, поэтому края кишки ушиты узловым однорядным кетгутовым швом и тампонированы сальником сверху. В полость абсцесса введен силиконовый дренаж. При ревизии поддиафрагмального пространства слева был вскрыт абсцесс, в котором до 300 мл густого гноя. Его полость дренирована двумя резиновыми выпусниками. По флангам и в малый таз поставлены улавливающие дренажи. Брюшная полость неоднократно промыта раствором фурацилина. Наложен передний гастроеюнальный анастамоз. Брауновское соустье не наложено ввиду выраженного реактивного перитонита. Послойно наглухо ушита брюшная полость.

Правильно ли все сделано ? Замечания ?

Все гут ?

У меня такие мысли:
Кетгут не сегодня завтра на кишке развалится и желудочное содержимое снова побежит в живот. Мне кажется сальником стоило не тампонировать, а отграничить им перфорацию а к месту перфорации поставить перчаточную резину или тампон, чтобы потекло наружу, перфорация эта всё равно не заживет, так пусть сразу формируется свищ...

продолжение следует... (побежал работать)

продолжаю:
за счет тампона сформировался бы хороший свищевой ход и можно было бы не боятся нового абсцесса. Не знаю была или нет возможность сформировать ход из сальника, по типу гастростомы по Ньюману, но тоже вариант.
На парэнтеральном питании пациент долго не протянет, поэтому для питания я думаю стоило наложить ейюностому, как вариант двухпросветный зонд (для одновременной декомпрессии желудка и энтерального питания)

У кого еще какое мнение?

Две трубки в разрыв ДПК в приводящий и отводящий концы, закрыть сальником типа по Уэлчу. Если можно выключить дпк из пищеварения (прошить УО-40 в области луковицы, прикрыть скобки отдельными узловыми швами, тоже к швам подшить сальник). Еюноостома по Майдлю или подвесная для питания. постоянная аспирация из приводящего отрезка ДПК, то что аспирировали вводить в отводящий отрезок. Кроме того активное дренирование полости абсцесса двухпросветной трубкой по Каншину.
Сандостатин в достаточном количестве.
Удачи вам.

По-порядку... Коллега, не совсем понятно описание "циркулярное повреждение ДПК ПЕРЕД Фатеровым соском..." может, проксимальнее? а в каком состоянии поджелудочная при этом? визуализировался БДС или нет?...
В любом случае, наложение ГЭА - бессмысленно, согласен с П.Орловым - следует прошить привратник любым способом) Дополню - обязательная холецистостомия, еюностомия , при возможности - транспапиллярное отведение панкреатического секрета, декомпрессионный зонд в еюностому. Ушивание раны наглухо - тактически неверно... Следует наложить провизорные швы на брюшную стенку, имея в виду "second look" после стабилизации состояния пациента с целью дополнительной санации септической брюшной полости, контроля хирургической ситуации....
Желаю удачи ))))

П. Орлов пишет:

Две трубки в разрыв ДПК в приводящий и отводящий концы, закрыть сальником типа по Уэлчу. Если можно выключить дпк из пищеварения (прошить УО-40 в области луковицы, прикрыть скобки отдельными узловыми швами, тоже к швам подшить сальник). Еюноостома по Майдлю или подвесная для питания. постоянная аспирация из приводящего отрезка ДПК, то что аспирировали вводить в отводящий отрезок. Кроме того активное дренирование полости абсцесса двухпросветной трубкой по Каншину.
Сандостатин в достаточном количестве.
Удачи вам.

Абсолютно согласен с коллегой,только прошить лучше пилорический отдел желудка и конечно сомнителен глухой шов на брюшную полость(плановые санации я думаю здесь понадобяться)

Почему Вы убеждены, что это именно травма, а не гигантская язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая перфорацией?

Смотря по местным условиям, конечно, но иногда очень удачно выполняется в таких случаях пластика по Финнею со стволовой ваготомией и назогастроинтестинальной интубацией.
Второй вариант: ушить дистальную культю ДПК по Сапожкову. Как правило, удаётся при любом состоянии ДПК. Кстати, доводилось оперировать разрывы ДПК разной давности - стенка кишки выглядит "как новая", выраженная инфильтрация не характерна.

Чрезвычайно тяжёлая категория больных с разрывами двенадцатиперстной кишки. Тяжёлая интоксикация, напоминающая панкреонекроз (согласен с коллегами, что показан Сандостатин и проч.). Разрывы, как правило, сочетанные, с разрывами головки поджелудочной железы, воротной веной и проч. Изолированные разрывы встречаются обычно в области связки Трейтца, а не в области луковицы.

Хотелось бы знать, что с пациентом? Прошло 5 дней.

А, с пациентом все гут )

Поздравляю! Лёгкая у Вас рука!

Тем не менее, если пациент не сознался в обратном, гипотеза о прободной язве мне видится предпочтительной. Лопаются наполненные петли кишечника, а время пассажа химуса по двенадцатиперстной кишке, если мне не изменяет память, что-то около 30 секунд. То есть, дуоденум практически всегда пуста (как "лопнуть" пустой воздушный шарик?) Кроме того, луковица лежит на "подушке" головки поджелудочной железы. Пока эта "подушка" цела, вряд ли возможен полный изолированный разрыв.

К тому же, никогда не видел при полных разрывах двенадцатиперстной кишки ни семисуточной давности, ни абсцессов, в то время как при гигантских язвах с пенетрацией - сколько угодно, причём уловить сам момент перфорации при таких язвах не всегда получается, как и внятно ответить на вопрос о давности перфорации.

И ещё - "язвенники" обычно проходят гораздо легче, чем пациенты с дуоденальными травмами.

В любом случае, удачи! Надеюсь, что тампоны не причинят Вам много хлопот

Приветствую, всех!
Очень интересныйисложный и сложный случай....
А обсуждения спецназовцов очень деловые...
А победителей "не судят"-:-)))
В данной ситуации особая активность на уместна- тяжелое состояни-- по минимуму- прикрыть, задренировать, минимальный анастамоз, декомпресия зондами....и, остается "молится" проводить качественную парентеральную терапию с включением ежесуточным белка-- и так пять дней...
По сути у вас все получилось, можно вас только поздравить и пожелать пациенту быстрейшего выздоровления.
Всем спасибо за качественнык посты.
Оперирующим слава и браво- так держать!!!
С, уважением!

ммм, все гут говорите? у нас тоже недавно был случай разрыва ДПК. все было гут, больной прожил 3 недели, а потом умер... содержимое 12-перстной кишки вытекало из "дырки" в ней в прилежащие ткани. на повторную операцию его никто не брал. больной постепенно истощался, несмотря на проводимое энтеральное и парентеральное питание... под конец своей жизни он был похож на скелет, обтянутый кожей...

Невеличук Тарас пишет:

ммм, все гут говорите? у нас тоже недавно был случай разрыва ДПК. все было гут, больной прожил 3 недели, а потом умер... содержимое 12-перстной кишки вытекало из "дырки" в ней в прилежащие ткани. на повторную операцию его никто не брал. больной постепенно истощался, несмотря на проводимое энтеральное и парентеральное питание... под конец своей жизни он был похож на скелет, обтянутый кожей...

Не скромный вопрос: а где были ХИРУРГИ ???

Невеличук Тарас пишет:

ммм, все гут говорите? у нас тоже недавно был случай разрыва ДПК. все было гут, больной прожил 3 недели, а потом умер... содержимое 12-перстной кишки вытекало из "дырки" в ней в прилежащие ткани. на повторную операцию его никто не брал. больной постепенно истощался, несмотря на проводимое энтеральное и парентеральное питание... под конец своей жизни он был похож на скелет, обтянутый кожей...

а можно в личку фамилию больного ...

можно. но я не знаю, как тут личные сообщения писать...

Владимир Неро пишет:

Невеличук Тарас пишет:

ммм, все гут говорите? у нас тоже недавно был случай разрыва ДПК. все было гут, больной прожил 3 недели, а потом умер... содержимое 12-перстной кишки вытекало из "дырки" в ней в прилежащие ткани. на повторную операцию его никто не брал. больной постепенно истощался, несмотря на проводимое энтеральное и парентеральное питание... под конец своей жизни он был похож на скелет, обтянутый кожей...

Не скромный вопрос: а где были ХИРУРГИ ???

Проблема несформированных дуоденальных свищей никогда не была простой. Более того, эта проблема нередко омрачена вот примерно таким течением и высокой летальностью. Было бы полезно узнать в рамках этой или новой темы, как Вы лечите в раннем п/о периоде свищи ДПК? Заранее благодарен.

Лучше в рамках новой.

Ваш пациент по-прежнему в порядке?

kpripper пишет:

А, с пациентом все гут )

Ну и хорошо! Удачи в дальнейшем!

Проблема несформированных дуоденальных свищей никогда не была простой. Более того, эта проблема нередко омрачена вот примерно таким течением и высокой летальностью. Было бы полезно узнать в рамках этой или новой темы, как Вы лечите в раннем п/о периоде свищи ДПК? Заранее благодарен.[/quote]

Год выпуска: 2007

Автор: Каншин Н.Н.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В 1999 году вышло первое издание нашей монографии (тираж 500 экземпляров), ставшее к настоящему времени библиографической редкостью.
Ненормированные кишечные свищи в значительном числе случаев являются либо следствием перитонита, либо причиной последнего. Поэтому хирургу приходится заниматься одновременным лечением той и другой «содружественной» патологии.

http://www.booksmed.com/hirurgiya/1272-nesformirovannye-kishechnye-svishhi-i-gnojnyj-peritonit-kanshin.html

Спасибо! Нашёл на указанном Вами сайте это и не только. Полезный сайт.

Насколько я понял, Вы лечите дуоденальные свищи по Каншину? Если не секрет, какова летальность (если Вас смущает "летальность", можно указать "выживаемость" или "выписываемость из стационара", как это принято у американских коллег) и с какими проблемами, не освещёнными в книге, Вы столкнулись?

Прошу извинения у модератора, это действительно уже выходит за пределы темы, но не слишком далеко, а связано с ней почти неразрывно, к сожалению

Barbusse пишет:

Спасибо! Нашёл на указанном Вами сайте это и не только. Полезный сайт.

Насколько я понял, Вы лечите дуоденальные свищи по Каншину? Если не секрет, какова летальность (если Вас смущает "летальность", можно указать "выживаемость" или "выписываемость из стационара", как это принято у американских коллег) и с какими проблемами, не освещёнными в книге, Вы столкнулись?

Прошу извинения у модератора, это действительно уже выходит за пределы темы, но не слишком далеко, а связано с ней почти неразрывно, к сожалению

К сожалению серьезных успехов нет, так как работаю в небольшой районной больнице, в краевом центре есть гнойно септический центр, куда при наличии осложнений отправляем тяжелых пациентов. приходится делать только первичную операцию, ставить дренажи, формировать стомы. далее звонок заведующему центром и перевод в профильное отделение вертолетом.

Большой опыт у знакомого врача, ему уже за 70, активное дренирование по каншину несформированных свищей с постепенной сменой трубки начиная от толстого диаметра до более тонкого. свищ в большинстве случаев закрывается после инекции в свищевой ход урографина. метод хороший, но нужен активный аспиратор. у этого доктора в отделении 3 аспиратора.