Поделитесь опытом, пожалуйста, коллеги!

Идеальный газ для педиатрической анестезии, особенно если нет внутривенного доступа и нужен ингаляционный ввод.

Я использую 70% закись азота и от 5 до 8 % Севорана для введения в наркоз для совсем маленьких от года до 5 -7 лет. Работает прекрасно. Маску плотно на лицо. 6-8 вдохов или плачей и ребенок под наркозом. Я обычно даю ребенку еще пару тройку минут подышать высокой концентрацией Севорана не забывая следить за ЧСС, а потом снижаю концентрацию до 2 -2.5 %

Для более старших сначала дышим закисью две - три минуты а потом уже добавляется 5-8% Севорана. Это смягчает фазу возбуждения. Просим сделать глубокий вдох и задержать дыхание. 3-4 вдоха и наркоз.

А дальше? поддержание анестезии - 2 - 2,5%?
У нас в нейрохирургии закись не используют, чистым не работали?
Какие цифры на газоанализаторе?

Если возможно, Ефим, опишите пожалуйста при каких вмешательствах вы так работаете и какая дальнейшая последовательность действий.

У нас недавно появился севоран в реанимационном отделении для инфекционных больных детском, используем масочный мононаркоз севораном для проведения болезненных манипуляций (LP, катетеризация центральных вен). Удобно. Я не работал с другими ингаляционными анестетиками, но не вижу преимуществ в таких ситуациях например перед наркотаном, учитывая стоимость севорана.

В нейрохирургическом отделении севоран появляется не часто(опять же из-за дороговизны) и быстро испаряется. Если я правильно понял, единственный выход - низкопоточная анестезия. Есть у Вас опыт работы севораном при потоках менее 1 л/мин?

Я использую закись только для ввода. Это потенциирует Севоран и ускоряет ввод, а затем в зависимости от состояния, типа и длительности операции либо 30%- 60% кислород с воздухом, либо 100% кислород и 2-2.5% Севоран. Некоторым деткам нужно больше но редко больше 3%. Если операция длинная и можно добавить изрядное количество Фентанила (3-4 мкг/кг/час) то можно снизить дозу до 1.5%.
В моей практике детская нейрохирургия попадается не часто, да и то в основном спина и шея. Все головы уходят в спец центр. Основная масса операций это ЛОР, общая хирургия и травма.

Стандартная последовательность действий при плановой операции и отсутствии серьезной патологии такая: Ввод в анестезию 70% закись и 5-8% Севоран, через минуту - две Севоран снижается до 2 -2.5%, закись выключается. Ставиться вв катетер, вводится Фентанил 0.5-0.75 мкг/кг, затем миорелаксанты, но можно и без них если наркоз достаточно глубокий и хирургу все равно, затем интубация. Ведем на чистом Севоране и Фентаниле. Вывод из анестезии двоякий либо ждем когда ребенок полностью проснется и все рефлексы вернутся и затем экстубируем, либо экстубируем под глубоким наркозом. Для этого нужно отсосать содержимое желудка, отсосать все что можно из ротоглотки, добиться спонтанного дыхания, затем постепенно увеличить концентрацию Севорана до момента когда дыхание почти прекращается, выключить Севоран, О2 - 100% и немедленно экстубировать. Вероятность ларингоспазма при такой экстубации значительно меньше, зато вероятность аспирации слегка увеличивается. Это особенно привлекательный метод при нейро операциях, так как позволяет избежать кашля и рвотных позывов на трубку, когда больной просыпается еще интубированным что может повышать внутричерепное давление.
Низкопоточная анестезия с Севораном возможна, я делал длиинную операцию по коррекции сколиоза на 200 мл/мин кислорода ( ниже не физиологично) но нужно опасаться возникновения т.н состава А(трифлюорометилвинил естер) это продукт реакции Севофлюрана и абсорбента при низких потоках и высокой температуре( выше 40). Убивает печень. Нужно мониторить температуру абсорбента и держать пониженную температуру в операционной. По моему в практике этого не случалось, но в монографии такая возможность описана.

Насчет Наркотана. Единственное его преимущество это цена. Если принять во внимание увеличение длительности ингаляционного ввода, гепатотоксичность и высокий потенциал возникновения аритмий, то становиться видно что Севоран хоть и дорог, но на порядок эффективнее и безопаснее. Хотя если денег нет то и с Наркотаном можно работать

Соединение А оказалось нефротоксичным (про печень не говорилось) в эксперименте у крыс. Пишут что токсические поражения почек крыс свазаны с ращеплением соединения А специфическими для крыс ферментами в тубулярном аппарате. Ефим, после той низкопоточной анестезии какие-то проблемы со стороны печени или почек были? Где-то читал что в США низкопоточная анестезия у детей при длительных операциях как-то ограничена документально. Правда ли это?

Я также работал на низких потоках у больных при длительных операциях, в послеоперационном периоде лабораторные показатели функции печени и почек от нормы не отклонялись.

Ефим, заметил что при низких потоках показатели обемн% выставленные на испарителе и показатели концентрации севорана на газоанализаторе отличаются. В период поддержания анестезии Вы писали - 2-2,5% - это показатели на газоанализаторе или цифры на испарителе?

Извини за молчание, ездил в отпуск. На самом деле история с Соединением А темная. Его вытащил на свет проф. Егер (Eager) котрорый проводил "независимое" исследование свойств Севофлюрана. Как потом выяснилось это т.н. Независимое исследование было проведено на грант полученный от производителя другого быстрого анестетика Дезфлюрана который является основным конкурентом Севорана на рынке США. Как потом выяснилось очень многое в этих исследованиях было притянуто за уши, но так как никто не провел других легитимных исследований опровергающих это то долгое время было практически запрещено использоание Севорана в потоках менее 3 литров в минуту, что естественно значительно удорожало анестезию. Но потом по мере накопления данных все запреты сняли. Единственное что рекомендуется так это контролировать температуру абсорбента.

Я в основном ориентируюсь на показатели газоанализатора. Как верно подмечено они часто здорово отличаются от таковых на испарителе особенно на низких потоках. 2-2.5% это если не использовать Закись или инфузию Фентанила ( у нас широко применяются его деривативы Алфентанил, Суфентанил и ультракороткого действия Ремифентанил) Ремифентанил очень дорог но очень полезен особенно при нейрохирургических вмешательствах, так расщепляется естеразами крови независимо от состояния печени или почек и не аккумулируется в тканях и полностью прекращает действие через 15-20 минут независимо от длительности инфузии. Можно вести 15-20 часовую опервцию, выключить в конце инфузию и через 15-20минут можно проверять любые рефлексы и когнитивные функции Я отвлекся . Если применяется большие дозы наркотиков то конечно концентрацию Севорана можно и нужно уменьшить в среднем до 1,5 % а то и до 1,2% в зависимости от клиники

Спасибо, Ефим.