kpripper
Основатель
Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241
 |  Тема: Dr House ward rounds: 4 - Little Hans story Чт 17 Дек 2009 - 16:02 | |
| Minherz пишет: - Цитата :
Не знаю, представляет ли кто из молодых коллег потрясающей разницы профессиональной жизни ныне и каких-то 15 лет назад?
Ну, а о моих студенческих временах даже не стоит и заикаться: то было счастливое убогое время...
Время от времени кое-кто из старых пердунов пытается сопоставить блага счастливой и халявно-беззаботной жизни в СССР с нынешними тяжкими свободными временами; кто-то из них даже Сталина и по ныне почитает за отца народов: «Он заботился о нас, трудовых людях».
Не пытайтесь спорить с ними: для ленивой свиньи гарантированное хозяином скотское хлёбово в тёплом хлеву - апофеоз счастья.
Применительно к целям и задачам Форума хирургов доктора Криппера, я хотел бы просто подчеркнуть доступность для нас огромного информационного пространства, из которого мы можем в любой момент зачерпнуть тот самый кусок человеческой мудрости, которого нам нужно именно сейчас – у постели больного, а порой и в операционной.
У нас в руках чудесные цифровые камеры, позволяющие нам пропиарить необычную клиническую находку по всем континетам (см. Географическую карту Форума) и найти оптимальное решение на благо нашего пациента...
Просто нужно верить в могущество упомянутой святой троицы – цифровая видео техника, Интернет и Форум хирургов – и уметь всем этим пользоваться. Всё упомянутое – неотъемлемые составляющие Телемедицины.
Ну, понятно, нужно иметь некоторые навыки работы с игрушками новейшей информационной технологии, которыми нынешние пацаны владеют уже с детского сада.
Для более зрелых людей следует развивать в себе культуру общения в Интернете: владеть формами подготовки собственного материала к пиару, его презентации, учиться общению с людьми в интернетовских сообществах.
Но главное не дрейфить: не боги горшки обжигают, они, боги эти, их много побили на пути своего вползания на Олимп...
На своём пути к дню нынешнему я побывал участником четырёх форумов, вёл два собственных блога – на всём этом деле я понабивал себе столько шишек, уфффф!... Теперь вот, полагаю, что я созрел для создания собственного сайта – у меня есть достаточно материала для его наполнения... Вот теперь мне молодой технический помощник и консультант нужен. Кто хочет? Финансовое вознаграждение гарантировано...
Другой вопрос... По-моему, я достаточно много написал страниц, из которых вполне можно набрать пристойного материала для составления небольшой книжки, а то и двух-трёх для детей-и-юношества, а также медицинских студентов и молодых врачей....
Сейчас мне нужен профессиональный корректор – оплата по договорённости.
Вслед за тем мне понадобится толковый редактор, который сможет причесать мои тексты без изменения облика моего героя.
Со всеми предложениями писать по адресу: <ryndine@mweb.co.za>
***
Вчера проводил «лекцию» со студентами, которым уже в который раз сказал, что нынешнее представление кафедрой учебного материала им должно быть совершенно иным по сравнению со временами моей учёбы в Военно-медицинской академии и во 2-м мед. интституте Москвы.
Сейчас студенты должны приходить на «лекции» подготовленными по материалам из интернетовских источников, а профессор должен приносить на встречу со студентами свой опыт по обсуждаемой проблеме. Нечто подобное было в вузах и раньше: лекции по госпитальной хирургии (или терапии).
Мне кажется, что беседы на Хирургическом форуме нашего досточтимого босса Криперра должны проводиться именно в таком ключе..
В роли профессора может выступать любой доктор, который принесёт на пиар клинический случай.
Редкостное заблуждение, что интерес коллег можно завоевать представлением чего-то необычного. Глупости! Чудеса в нашей жизни составляют не более 1% наших клинических наблюдений. Профессионала делает классное исполнение всех тех мелочей, с которыми к нему приходят члены его комьюнити – деревни, села, района..
Ну, а теперь продолжим нашу игру в академический обход доктора Хауса .
Little Hans story - карабканье вверх по вниз бегущей лестнице
В школьные годы учитель английского пыталась привить нам любовь к английскому языку работами над переводами рассказов Оскара Уальда... Из английского языка великого писателя я не запомнил ни единой фразы, но моё сердце тронул образ Маленького Ганса, которого бессовестно экплуатировал богатый сосед.
Имя пациента, направленного мне Питером Бюргером (четверг), одним из немногих местных специалистов по внутренним болезням, было Kleinhaus, что на африкаанс означает Маленький Дом, но мне почудилось в нём какое-то созвучие с именем героя Оскара Уальда. Так я и стал называть его в моих шутливых беседах с ним и в своих рассказах коллегам о его болячках.
Маленькому Гансу 60 лет. Он поступил в объятья Питера Бюргера с болями в эпигастрии, иррадиирующими в спину, рвотой, которые мучили его около трёх недель. Он неисправимый курильщик ... Жена утверждает, что Маленький Ганс не пьёт, чему я не очень верю. Свои боли он глушил приёмом таблеток Grand Pa [в ЮАР эти убийственные таблетки репкламируются на каждом углу и по всем телевизионным программам круглосуточно – их можно купить в любой аптеке без рецепта].
.. Лет восемь назад Маленький Ганс был оперирован по поводу «чего-то там в желудке»: только Бог знает, что за операцию сделал хирург (отсутствие такой информации - это весьма обычная ситуация в ЮАР).
Питер сделал ему гастроскопию на другой день после поступления (пятница) и нашёл, что желудок у пациента был очень маленький (наверное была выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-II) и в области гастро-еюнального анастомоза имеется старая каллёзная язва.
Доктор Бюргер нашёл высокий уровень амилазы и липазы в крови своего пациента и попросил меня посмотреть его: - Доктор Рындин, по-моему, у него язва пенетрирует в поджелудочную железу...
На следующий день (суббота) по моей просьбе больному сделали КТ скеннирование органов брюшной полости, которое выявило жестокий панкреатит.
Мы назначили ему соответствующее лечение, основу которого составляет голод.
Вечером того же дня у меня срочно вызвали сёстры: - Доктор Рындин, больной стал заговариваться и часто дышать...
Когда местные сёстры дают вам такое выско профессиональное сообщение, вы должны быть готовы встретить самое худшее. Я помчался в госпиталь.
Я нашёл моего Маленького Ганса в состоянии припадка: перекошенное лицо, изогнутое дугой тело, дрыгающие хаотично руки-ноги, которые с трудом удерживали штук пять медицинских сестёр и братиьев.
Тут как-то не было времени и месту размышлениям – я действовал подсознательно: - Какое у него давление? ... 140/80.. Прекрасно – введите ему 10 мг диазепама, бегом!
Далее стал быстро гадать: «Что это – эпилепсия? Инсульт?? »
Звоню жене, которая только-только покинула больного: - Эпилепсии не было? ... А что с ним было в момент вашего ухода? ... Проливной пот... Ага... Дальше... Спутанность сознания... Ага... И вы сразу ушли... Не хотели мешать медсёстрам... Ага... Вы им посоветовали повзать меня... Аага.. Блестяще... Что? Вам приехать сюда? Да я думаю, что следовало бы...
- Сестра!! Быстро кровь на сахар... Да, лабораторный тест и палатный.. Я сижу здесь и жду ответа...
Гипокликемическую кому с судорогами я наблюдал только в студенческие времена на практике по психиатрии: это была искусственная гипогликемия, в которую преднамеренно вгоняли с помощью больших доз инсулина идиотов с целью лечения – было тогда такое лечение...
У Маленького Ганса была типичная гипогликемическая кома с судорогами. Но при панкреатите, когда разрушаются продуцирующие инсулин клетки, должна быть гипергликемия? Почему же гипогликемия??
Через минут сестра сообщает: - Док, глюкоза крови 1.1 mmol/L…
Ба-ааа-алин! Такое я видел только у агонирующих больных!! - Сестра! Раствор 50% глюкозы в вену – бегом, иначе он у нас просто сейчас-сейчас помрёт...
Маленький Ганс открыл глаза через минуту после введения глюкозы..
Так почему гипо-глицемия? :-(
Пока ответа на мой вопрос нет, я перевожу больного в High Care Unit – Отделение Повышенного Ухода, где на каждого больного по медсестре.
...Питер Бюргер вне связи – он по уик-эндам отдыхает на ферме.. Суконец!
В корридоре госпиталя натыкаюсь на доктора Янаша, другого специалиста по внутренним болезням: - Освальд, почему у нашего больного гипо-глицемия, а не гипер-??
- Можно думать о желудочном дампинг-синдроме...
Вау! И правильно ведь!! Маленький Ганс страдал, скажем так, хроническим дампинг-синдромом, периодическими приступами значительного снижения содержания сахара в крови... А тут язва гастро-желудочного анастмоза и плюс панкреатит вызывают длительную рвоту – ещё фактор, способствующий снижению сахара в крови... Уррраааа! Нашёл!!
Иду в Интернет и читаю про гипоглицемию, гипоглицемическую кому и судороги...
Hypoglycemia can produce a variety of symptoms and effects but the principal problems arise from an inadequate supply of glucose as fuel to the brain, resulting in impairment of function (neuroglycopenia). Effects can range from vaguely "feeling bad" to coma, seizures, and (rarely) permanent brain damage or death.
The most common forms of moderate and severe hypoglycemia occur as a complication of treatment of diabetes mellitus with insulin or several other injectable and oral medications. However, in non-diabetic persons, hypoglycemia can arise from many causes and can occur at any age. Among the causes are excessive insulin produced in the body, inborn errors of carbohydrate, fat, amino acid or organic acid metabolism, medications and poisons, alcohol, hormone deficiencies, certain tumors, prolonged starvation, and alterations of metabolism associated with infection or failures of various organ systems.
Hypoglycemia is treated rapidly by restoring the blood glucose level to normal by the ingestion or administration of dextrose or carbohydrate foods quickly digestible to glucose. In some cases it is treated by injection or infusion of glucagon. Prolonged or recurrent hypoglyemia may be prevented by reversing or removing the underlying cause, by increasing the frequency of meals, with drugs like diazoxide, octreotide, or glucocorticoids, or even by surgical removal of much of the pancreas.
The level of blood glucose low enough to define hypoglycemia may be different for different people, in different circumstances, and for different purposes, and occasionally has been a matter of controversy. Most healthy adults maintain fasting glucose levels above 70 mg/dL (3.9 mmol/L), and develop symptoms of hypoglycemia when the glucose falls below 55 mg/dL (3 mmol/L).[2]
It can sometimes be difficult to determine whether a person's symptoms are due to hypoglycemia. Endocrinologists (physicians with expertise in disorders of glucose metabolism) typically consider the criteria referred to as Whipple's triad as conclusive evidence that an individual's symptoms can be attributed to hypoglycemia instead of to some other cause:[3]
1. Symptoms known to be caused by hypoglycemia
2. Low glucose at the time the symptoms occur
3. Reversal or improvement of symptoms or problems when the glucose is restored to normal
Hypoglycemia is also a term in popular culture and alternative medicine for a commonly self-diagnosed condition characterized by shakiness and altered mood and mentation, but without measured low glucose. See hypoglycemia (alternative medicine).
Потом отправляю в международный SURGINET запрос:
- Почему гипоглисемия?
Один из хирургов предположил Nesidioblastosis...
Мне пришлось лезть в Интернет и узнавать там этот самый Незидиобластоз....
Nesidioblastosis is a controversial medical term for hyperinsulinemic hypoglycemia attributed to excessive function of pancreatic beta cells with an abnormal microscopic appearance. The term was coined in the first half of the 20th century. The abnormal histologic aspects of the tissue included the presence of islet cell enlargement, islet cell dysplasia, beta cells budding from ductal epithelium, and islets in apposition to ducts.
By the 1970s, nesidioblastosis was primarily used to describe the pancreatic dysfunction associated with persistent congenital hyperinsulinism and in most cases from the 1970s until the 1980s, it was used as a synonym for what is now referred to as congenital hyperinsulinism. Most congenital hyperinsulinism is caused by different mechanisms than excessive proliferation of beta cells in a fetal pattern and the term fell into disfavor after it was recognized in the late 1980s that the characteristic tissue features were sometimes seen in pancreatic tissue from normal infants and even adults, and is not consistently associated with hyperinsulinemic hypoglycemia.
However, the term has been resurrected in recent years to describe a form of acquired hyperinsulinism with beta cell hyperplasia found in adults, especially after gastrointestinal surgery.
В ответ на такой выпад я ответным ходом выдаю им свою теорию о желудочном дампинг-синдроме... Дескать, выкусите, господа :-))
Gastric dumping syndrome, or rapid gastric emptying, happens when the lower end of the small intestine, the jejunum, expands too quickly due to the presence of hyperosmolar food from the stomach. "Early" dumping begins concurrently or immediately succeeding a meal. Symptoms of early dumping include nausea, vomiting, bloating, cramping, diarrhea, dizziness and fatigue. "Late" dumping happens 1 to 3 hours after eating. Symptoms of late dumping include weakness, sweating, and dizziness. Many people have both types. The syndrome is most often associated with gastric surgery.
It is speculated that "early" dumping is associated with difficulty digesting fats while "late" dumping is associated with carbohydrates.[citation needed]
Rapid loading of the small intestine with hypertonic stomach contents can lead to rapid entry of water into the intestinal lumen. Osmotic diarrhea, distension of the small bowel (leading to crampy abdominal pain), and hypovolemia can result.
In addition, people with this syndrome often suffer from low blood sugar, or hypoglycemia, because the rapid "dumping" of food triggers the pancreas to release excessive amounts of insulin into the bloodstream. This type of hypoglycemia is referred to as "alimentary hypoglycemia".
Diagnosis
Physicians diagnose dumping syndrome primarily on the basis of symptoms in patients who have had gastric surgery. Tests may be needed to exclude other conditions that have similar symptoms. Two ways of determining if a patient has dumping syndrome include Barium fluoroscopy and radionuclide scintigraphy.
In the first procedure, a contrast of barium-labeled medium is ingested, and x-ray images are taken; early dumping can be easily recognized by premature emptying of the contrast medium from the stomach.
The second method, scintigraphy (or radionuclide scanning), involves a similar procedure in which a labeled medium containing 99mTc (or other radionuclide) colloid or chelate is ingested. The 99mTc isotope decays in the stomach, and the gamma photons emitted are detected by a gamma camera; the radioactivity of the area of interest (the stomach) can then be plotted against time on a graph. Patients with dumping syndrome generally exhibit steep drops in their activity plots, corresponding to abnormally rapid emptying of gastric contents into the duodenum.
Treatment
Dumping syndrome is largely avoidable by avoiding certain foods which are likely to cause it, therefore having a balanced diet is important. Treatment includes changes in eating habits and medication. People who have gastric dumping syndrome need to eat several small meals a day that are low in carbohydrates, especially omitting simple sugars (candy, desserts, ice cream), and should drink liquids between meals, not with them. Fibers delay gastric emptying and reduce insulin peaks. People with severe cases take medicine such as octreotide, cholestyramine or proton pump inhibitors (such as pantoprazole) to slow their digestion. Doctors may also recommend surgery. Surgical intervention may include conversion of a Billroth II to a Roux-en Y gastrojejunostomy.
***
В ожидании следующего хода моих оппонентов я ставлю больному катетер в правую яремную вену и прошу миссис Триш Спенсер, нашего диетолога, назначить ему ТПП.
В ответ на мою радостную агрессию прпофессор Дэвид Дэнт из Гротохур госпиталя (Университет в Кейптауне), где была сделана первая успешная пересадка сердца на человекеп, написал:
Slava
If your patient developed a post gastrectomy dumping syndrome on iv in an ICU setting with pancreatitis and ARDS, I would be totally, completely amazed. Only one thing would give a blood sugar of 1.1 and hypoglycaemic seizures and that is insulin. I suspect that in the course of the pancreatitis the blood sugar went up, the patient developed glycosuria, and some bright spark gave insulin. Check the nurses records where it may or may not be recorded.
David
Ну, короче, он сказал типа: Слава, это твои сёстры вкатили ему инсулина по самые шары..
Ндяяяя... С этими ребятами ссылками на Интернет не отделаешься – они сами эти статьи туда пишут J
***
Ладно... Утёрся я и передал больного вернушемуся со своей фермы Питеру Бюргеру, который поддержал мою теорию сообщением о том, что у Маленького Ганса в прошлом имели место приступы гипогликемии, не доходящие, однако, до комы и судорог.
Во вторник опять сёстры дернули меня в Маленькому Гансу: - Док, больной что-то очень часто дышит...
... Прибегаю. Действительно у Ганса моего ноздри, что у твоего негра, раздулись и частота дыханий за 40 зашкаливает...
- Девочки, дайте мистеру Маленькому Гансу кислородную маску, закажите срочно снимок грудной клетки в палате, а я займусь поиском ему места в ICU / Отделении Интенсивной Терапии: у больного развивается дипичный для некротического панкреатита ARDS / Острый Респираторный Дистресс Синдром – ему нужна интубация и искусственная вентиляция лёгких..
С трудом нахожу доктора Бюргера: - Питер, Гансу нужна вентиляция лёгких. Я нашёл ему место в ICU... Ты ведёшь больных на ИВЛ? Нет? Тогда я приглашаю доктора Смита, нашего анестезиолога..
- Франц, я тут с больным доктора Бюргера – емув нужна срочная вентиляция... Что? Аааа..- ты придёшь и посмотришь... Понятно – он пока не умирает... Вы с Питером решайте... У больного очень высокий уровень procalciotonin’a – ему бы нужно задренировать септическую железу... Но на лапаротомию с такими лёгкими идти нельзя – мы его просто убъём... Наш радиолог не имеет опыта чрезкожного дренирования поджелудочной железы со стороны поясницы и я тоже...
Доктор Смит для понта покуражился, но больного заинтубировал через 3 часа после моей просьбы...
ЕЩЁ ОДИН ШАГ ВВЕРХ ПО БЕГУЩЕЙ ВНИЗ ЛЕСТНИЦЕ: интернациональное шоу гериатрической команды хирургов ...
Неделя прошла хорошо. В воскреене утром (день девятый после поступоения в госпиталь ) я нашёл больнрого в чудесном вентиляционном состоянии при очень-очень хорошей рентгенограмме лёгких. Встретивший меня в ICU Питер Бюргер радостно сообщил:
- О! Я собираюсь вынуть ему трубки из трахеи!!
.... Через шесть часов я забежал в госпиталь проведать своих больных в палатах, когда мой мобильник забился в истерике голосом сестры ICU:
- Доктор Рындин, вы в госпитале? Срочно нужно помочь доктору Бюргеру...
Взволнованный Питер почтенно докладывает:
- ... The patient dropped his BP and Hb: 70/40 mm Hg & 5.5 g/dl
No blod via NG tube , no melaene... – он показываеи мне только-только извлечённый из прямой кишки Ганса указательный палец.
- ?? Splenic artery??
Обращаюсь в жене Маленького Гарнса:
- Madam, if we do not operate on him he will die...If we operate him he can die on the table or soon after the surgery but there is a chance.../ Помирает ваш муж, мадам .. Попробуем его спасти...
Мадам дала согласие на операцию, во время которой муж могу умереть... мог он умереть им после... Шанс на спасение был не очень велик..
... Я не смог найти никого из молодых хирургов себе в ассистенты. Пришлось обратиться к коллегам пенсионерам. Они прибыли: Дэвид Кронье, 74-х летний бур на искусственых тазобедренных суставах, и Андрю Маховуский, 68-ми летний поляк пару лет после операции аорто-коронарного шунтирования.
Наша международная команда из трёх перестарелых хирургов-мушкетёров открыли живот пациенту с его АД 40/00 mm Hg..
В животе:
Около 1 000 мл крови и столько же кровяных сгустков под левым куполом диафрагмы....
Действуя не расчётом, а чисто интуитивно я вывернул в рану селезёнку, наложил большой зажим на поджелудочную железу и отсёк её хвост вместе с селезёнкой – кровотечение прекратилось. Я попросил Дэвида поиграться в ложе селезёнки его любимой игрушкой – аргоновым лазером, а затем отпустил его, осыпав словами благодарностями. Мы с Андрю прополоскали живот, забили четыре больших залфетки под левый купол диафагрмы и закрыли рану со словами:
- Сестра, если он выживет, мы откроем ему живот для удаления салфеток через два дня...
На выходе из госпиталя встречаю жену Маленького Ганса:
- Ну, мы своё сделали – на вашу долю досталось молиться за наш успех...
На следующее утро больной был ещё на Dobutrex’e, но был очень даже жив.
...Через два дня удаляю ему их живота салфетки, которые прилично пованивали... Ндяяяя, это не разрыв аневризмы селезёночной артерии – абсцесс поджелудочной железы, который проел стенку сосуда.
Это было подтверждено и гистологическим исследованием удаленного препарата.
Сегодня, день 7 после операции, я перевёл больного из ICUв общую палату.
My question:
Can this bleeding qualified as haemorrhagic pancreatitis? - I am not sure...:-((
acute hemorrhagic pancreatitis
a condition due to autolysis of pancreatic tissue caused by escape of enzymes into the substance, resulting in hemorrhage into the parenchyma and surrounding tissues. Seen most commonly in dogs, rarely in horses and pigs. Clinical signs include abdominal pain that may be severe and associated with cardiovascular shock, vomiting and diarrhea. Fatalities are not uncommon. In the longer term, the process may be slowly progressive, appearing clinically to be relapsing, often with eventual destruction of the islets of Langerhans that leads to diabetes mellitus. Called also acute pancreatic necrosis.
|
|
Surgeryzone 