Вопрос к эндоскопистам. Если вас вызвали смотреть больного с кровотечением, по анамнезу, клинике предполагается цирроз и кровотечение из вен пищевода. Вы заходите в пищевод - видите толстенные кровящие вены. В таком случае желудок и ДПК осматривать будете или нет ?

Стараться провести полный осмотр нужно в любом случае!

Согласен, должен быть полный осмотр.

Начинающий пишет:

Вопрос к эндоскопистам. Если вас вызвали смотреть больного с кровотечением, по анамнезу, клинике предполагается цирроз и кровотечение из вен пищевода. Вы заходите в пищевод - видите толстенные кровящие вены. В таком случае желудок и ДПК осматривать будете или нет ?

Обязательно. Неоднократно наблюдал сам и приходилось рецензировать судебные истории болезни, когда увидев варикозы пропускали кровоточащие язвы желудка и ДПК.

Следует помнить, что цирроз печени может вызывать не только варикозное расширение вен пищевода и кардии, но и портальную гастропатию. Опять же наличие ВРВ в пищеводе еще ни к чему не обязывает. 60% все цирротиков с ВРВ погибают вовсе не от кровотечения и о нем, кровотечении, даже и не подозревают. А вот портальная гастропатия запросто может привести к образованию язв с высоким риском кровотечения, за счет "полнокровности" слизистой и подслизистой. Моего пациента как-то так чуть не загубили. Мы ему трижды выполняли лигирование, при последнем контрольном осмотре вен в пищеводе не было. Через 2 недели после контрольного осмотра мне звонит его жена и рыдая сообщает, что муж лежит с кровотечением в городской больнице (живут они в 200 км от краевого центра) ему поставили зонд Блекмора, но он продолжает кровить. Возникло несколько гипотез:
1. Зонд Блекмора установлен неправильно.
2. Зонд Блекмора дырявый и не тампонирует источник кровотечения
3. Источник кровотечения находится вне зоны приложения зонда (что более вероятно)

Звоню в больничку, представляюсь, прошу хирурга (мой бывший ученик) прочитать протокол эндоскопического исследования. Там описана кровь в пищеводе и далее коронная фраза (барабанная дробь) Учитывая наличие в анамнезе гепатита "С" с исходом в цирроз печени и варикозное расширение вен выставляется диагноз: Портальное кровотечение из вен пищевода. Я высказал сомнение в вышеназванном диагнозе, жена это услышала, выкрала мужа и приперла его на личной машине ко мне в клинику. Я, конечно, ее очень наругал. При эндоскопическом осмотре вен в пищеводе нет, в антруме язва до 1,5 см с рыхлым тромбом и подтеканием крови из под него. Аргоноплазенная коагуляция источника кровотечения. В послеоперационном периоде противоязвенное лечение, переливание эр. массы 3 доз, через 12 дней отправили его домой.

Полностью согласен с обязательным осмотром желудка и ДПК.

Всегда обязателен настолько полный осмотр,насколько это возможно.
Другое дело, что при активном кровотечении из вен пищевода осмотр зачастую не представляется возможным, мы (в 57-й ГКБ г.Москвы)перепобовав разные варианты,вернулись к такой тактике - если эндоскоп заливает в пищеводе и невозможен адекватный осмотр - зонд Блэкмора на сутки, затем тщательный осмотр и одновременно лигирование ВРВП.
Для профилактики описанных выше осложнений после лигирований, всегда одновременно проводим противоязвенную терапию ингибиторами протонной помпы.

Арсен Шагинян пишет:

Всегда обязателен настолько полный осмотр,насколько это возможно.
Другое дело, что при активном кровотечении из вен пищевода осмотр зачастую не представляется возможным, мы (в 57-й ГКБ г.Москвы)перепобовав разные варианты,вернулись к такой тактике - если эндоскоп заливает в пищеводе и невозможен адекватный осмотр - зонд Блэкмора на сутки, затем тщательный осмотр и одновременно лигирование ВРВП.
Для профилактики описанных выше осложнений после лигирований, всегда одновременно проводим противоязвенную терапию ингибиторами протонной помпы.

За сутки, коллега, пациент с зондом Блекмора-Сенгстакена и кровоточащей язаой угла желудка однозначно и запросто помереть может.
А что, позволю Вас спросить, мешает Вам осмотреть желудок и ДПК при залитом пищеводе?
А где Вы видите выше описанные осложнения после лигирования?
Кстати, профессор А.Г. Шерцингер категорически против назначения ИПП в раннем послеоперационном периоде после лигирования)))

За сутки, коллега, пациент с зондом Блекмора-Сенгстакена и кровоточащей язаой угла желудка однозначно и запросто помереть может.
- Запросто может, но Ваш ведь не помер и даже сам к Вам добрался для лечения.
А для контроля эффективности работы зонда его можно периодически промывать,свежая кровь всегда заметна.
А что, позволю Вас спросить, мешает Вам осмотреть желудок и ДПК при залитом пищеводе?
Большое количество крови и сгустков в желудке и 12пк.

А где Вы видите выше описанные осложнения после лигирования?
в возникновении ЖКК через 2 недели после операции

Кстати, профессор А.Г. Шерцингер категорически против назначения ИПП в раннем послеоперационном периоде после лигирования)))
у уважаемого профессора А.Г. Шерцингера и 20-й ГКБ своя тактика и свой клинический опыт,у нас - свой, думаю что опыт успешного лечения порядка 2000 пациентов с данной патологией методами лигирования ВРВП и TIPS позволяют делать собственные выводы,учитывая,естественно, и мнение коллег.

Арсен Шагинян пишет:

За сутки, коллега, пациент с зондом Блекмора-Сенгстакена и кровоточащей язаой угла желудка однозначно и запросто помереть может.
- Запросто может, но Ваш ведь не помер и даже сам к Вам добрался для лечения.
А для контроля эффективности работы зонда его можно периодически промывать,свежая кровь всегда заметна.
А что, позволю Вас спросить, мешает Вам осмотреть желудок и ДПК при залитом пищеводе?
Большое количество крови и сгустков в желудке и 12пк.

А где Вы видите выше описанные осложнения после лигирования?
в возникновении ЖКК через 2 недели после операции

Кстати, профессор А.Г. Шерцингер категорически против назначения ИПП в раннем послеоперационном периоде после лигирования)))
у уважаемого профессора А.Г. Шерцингера и 20-й ГКБ своя тактика и свой клинический опыт,у нас - свой, думаю что опыт успешного лечения порядка 2000 пациентов с данной патологией методами лигирования ВРВП и TIPS позволяют делать собственные выводы,учитывая,естественно, и мнение коллег.

Пациент безбашенный, за что и отчитан был в самых нелицеприятных выражениях, хотя понять его можно - жить хочется.
Что касаясь "залитого пищевода", то по нашим наблюдениям при портальном кровотечении желудок крайне редко заполняется кровью хотя бы на треть, рвотные движения не дают залить еще и желудок, потому мы проходим через сгустки и качественно осматриваем тело, антрум и ДПК. Также не стесняемся использовать шприц или аквапуратор (в последнее время) Установку же зонда-обтуратора без осмотра нижележащих отделов считаем тактической ошибкой и примерно за это наказываем.
По поводу осложнения объяснюсь. Повидимому Вы меня не поняли или не дочитали. Пациенту лигирование выполнялось 6 (шесть) месяцев назад, за 2 недели до кровотечения ему выполнялся контрольный эндоскопический контроль за состоянием пищевода, вылезли ли новые вены. Вен не было. И через 2 недели после осмотра развился эпизод кровотечения)))
Что касаясь проф. Шерцингера. Очень прискорбен факт, что в родном Отечестве согласья нет. Весь мир уже выработал единую тактику ведения пациентов с варикозными кровотечениями, а у нас каждая больничка в свою дуду дует и изобретает свой лисапет....

Тоже в конце похвастаюсь. Лигирование и клипирование вен пищевода выполняем с 1996 года. От трансюгулярного шунтирования отказались в виду его стратегической безперспективности. Не делают у нас пересадку печени, а мрут они на TIPS как мухи, ЭВЛТ более прогностически эффективны. Но это не только наше наблюдение))))))

ФОрум в руку. Сегодня ситуация повторилась в точности. Из удаленного города, переводом по согласованию с начмедом, перевели женщину с портальным кровотечением. В анамнезе наше лигирование после двух волн кровотечения, затем мы "подарили пациентку хирургам и они выполнили ей портоорганный анастомоз. Недели три назад она у нас отмечалась на динамический контроль. Были выявлены вторичные голубые извитые венулы диаметром до 2-4 мм. Портальная гастропатия, на фоне которой острые эрозии. Было рекомендовано противоязвенное лечение по месту жительства. В прошлый вторник поступила с клиникой кровотечения в городскую больницу региона. Эндоскопический осмотр не выполнялся по техническим причинам - отсутствие эндоскопа))) Установлен зонд Блекмора, который за 30 мин стояния (пациентка его удалила) оказал чудодейственный эффект - кровотечение остановилось. ПРовели гемостатическую, заместительную, противоязвенную терапию, сегодня привезли по санавиации к нам. При эндоскопическом осмотре вены в том же состоянии, портальная гастропатия и глубокая язва в антруме. Стигм угрозы кровотечения нет. Решили вести консервативно.
И в данном случае - какое счастье, что кровотечение остановилось медикаментозно, а если бы погибла молодая женщина? А результаты вскрытия оказались бы ой как неприятны.....

Осмотр всех доступных отделов - обязательно!
Много крови и сгустков? пищевод и ДПК в этом плане не особенно проблемны - их можно отмыть водой с аспирацией; даже если кровотечение довольно интенсивное, то в момент, пока летит струя воды что-то да удается осмотреть.
С желудком - можно промыть его через толстый зонд, вытащить сгустки по одному, присасывая их к дистальному концу аппарата (ну это под наркозом, естественно, т.к. иногда "ходок" так 20-30 надо сделать), прокапать в/в эритромицина фосфат (как прокинетик - хорошо эвакуирует кровь в нижележащие отделы).
И самое главное: не определился с источником - не надо никаких умозаключений типа - "раз есть вены, значит это было из них". Не видишь - так и пиши. И пересматривай.