Уважаемые коллеги, понимаю, на протяжении долгого срока уже все уши нам прожужжали представители фирм о тромбопрофилактике. Несмотря на это ТЭЛА все равно случается. В наш сосудистый центр в среднем за год попадает 30-40 чел. с ТЭЛА, которая потом подтверждается ангиопульмонографией. Естественно возникает вопрос - как у Вас лечат ТЭЛА? Какие фибринолитические препараты используют? В каком режиме? На сколько часты осложнения тромболизиса? Делали ли экстренную тромбэктомию из легочной артерии?

а у меня вопрос...а Вы знаете, что либо о HIT Typ II...?

Это гепарининдуцированная тромбоцитопения. За счет действия гепарина формируются аномальные антитела индуцирующие активацию тромбоцитов и как следствие - повышенное тромбообразование на фоне гипокоогуляции. Крайне нехорошая вешь. Характерные симптомы - гипокоогуляция по АПТВ+ уменьшение времени агрегации тромбоцитов на стекле.
Проходили через нас такие пациенты. Заканчивается все как правило синей флегмозией (развитие флеботромбоза вплоть до тромбоза нижней полой вены), затем тромбоз уже артериального русла. Как не прескорбно - результат один - в ящик.

Уважаемый коллега, именно это я и имел ввиду. Разумеется, если вовремя ставится диагноз, то до "ящика" там далеко.
Дело в том, что иногда HIT начинается с венозного тромбоза и как следствие клиника ТЭЛА, если Вы вовремя не распознаете ХИТ, то лечите как ТЭЛА, а именно увеличением дозы гепарина, и тут выход один - ЯЩИК.

Уважаемый, думаю, что в данном посте стоит обсуждать не причины ТЭЛА, а методы лечения. Когда тромб уже в легочной артерии, можно конечно заняться поиском причин и механизмов их устранения. Неплохо только при этом, что бы больной до данного счастливого момента дожил..

JanSchmidt пишет:

Уважаемый коллега, именно это я и имел ввиду. Разумеется, если вовремя ставится диагноз, то до "ящика" там далеко.
Дело в том, что иногда HIT начинается с венозного тромбоза и как следствие клиника ТЭЛА, если Вы вовремя не распознаете ХИТ, то лечите как ТЭЛА, а именно увеличением дозы гепарина, и тут выход один - ЯЩИК.

Ян и Вас сюда заманили? Фотография крутая, не сразу узнал, но пока соотвествует ситуации.

экстренную операцию не делали никогда(ну наверное только в силу того что работаю не так давно) а так гепарин 2,5 т.ед 4 раза в день,капельницы с эуфиллином и аспирин по пол таблетки 1 раз в день.под контролем д-димера.а состояние кровообращения в легких контролируем сцинтиграфией легких.

При каких тромбах считаете показанной эмболэктомию ?

carpediem пишет:

При каких тромбах считаете показанной эмболэктомию ?

не при каких.

если не брать во внимания пациентов с абсолютными противопоказаниями, то в этих случаях системный лизис, достаточно расширения правого сердца при кардиоэхографии, можно еще попробовать тромбы фрагментировать и аспирировать AngioJet-системой. Оперативное лечение - "пережиток прошлого".

Да коллеги. Интересная ситуация получается.
Тромб в легочной артерии, он обуславливает либо скрытую, либо явную легочную гипертензию. То что она есть, я думаю доказывать бессмысленно, хотя если не верите, то сделайте ЭХОкардиграфию. Она позволяет не только фракции выброса определить, но и давление в легочной артерии померить. Думаю ниже 25 не будет, но это отвлеклись..
Так вот, тромб в легочной артерии, а вы гепарин назначаете. Позвольте полюбопытствовать, зачем?

Да, и еще один вопрос. Для затравки...
Господа хорошие, как вы считаете,почему выживаемость после перенесенной ТЭЛА в 50% случаев составляет не более 5 лет?

Мы ответ на данный вопрос нашли, но может этим вопросом не только мы озадачивались?

Спасибо.

JanSchmidt пишет:

carpediem пишет:

При каких тромбах считаете показанной эмболэктомию ?

не при каких.

если не брать во внимания пациентов с абсолютными противопоказаниями, то в этих случаях системный лизис, достаточно расширения правого сердца при кардиоэхографии, можно еще попробовать тромбы фрагментировать и аспирировать AngioJet-системой. Оперативное лечение - "пережиток прошлого".

Тромболизис эффективен наиболее первые 48час после тромбообразования, на 7-8 сутки его эффективность -20-25%. К сожалению, не всегда пациеты попадают в кардиохирургический центр ургентно, клиника бывает смазанной. Поэтому говорить что эмболэктомия-"пережиток прошлого"...У послеоперационных пациентов тромболитическая терапия вообще противопоказана, эмболэктомия-метод выбора, особенно при массивном и субмасивном поражении. А при внедрении гипотермии и усовершенствовании техники при операции летальность снизилась до 8%,а эффективность увеличилась до 96%(эффективность оценивается по АИ Миллера при ангиопульмонограмме) , поскольку оперативно можна добиться полной дезобструкции легочного русла.

aneston пишет:

Уважаемые коллеги, понимаю, на протяжении долгого срока уже все уши нам прожужжали представители фирм о тромбопрофилактике. Несмотря на это ТЭЛА все равно случается. В наш сосудистый центр в среднем за год попадает 30-40 чел. с ТЭЛА, которая потом подтверждается ангиопульмонографией. Естественно возникает вопрос - как у Вас лечат ТЭЛА? Какие фибринолитические препараты используют? В каком режиме? На сколько часты осложнения тромболизиса? Делали ли экстренную тромбэктомию из легочной артерии?

Из тромболитиков использовали стрептокиназу и актилизе-эффект у ТАП выше, да и на стрептокиназу был у 3 пациентов анафилактический шок. На ТАП-в основном кровотечения,в том числе и 2 черепно-мозговые,очень неприятная "штука". Тромбэктомия-при противопоказаниях к ТЛТ или неэффективности(но это уже не экстренная тромбэктомия).

[b]Коллеги, если у вас опыт применения для ТЛТ тенектеплазы? Как результаты?

Ладно, начнем потихоньку приоткрывать завесу тайны, которая скрывает большую часть проблем с ТЭЛАми.
Итак, когда тромб уже находится в легочной артериион обуславливает легочную гипертензию, а именно данная гипертензия приводит к формированию недостаточности кровообращения сначала по малому кругу, затем по большому.
Но, как думаю, многие здесь со мной не согласятся. Вроде как если тромб маленький и индекс Миллера незначителен - зачем огород городить? Нехай живет себе с этим тромбом.
Вот тут то и "собака порылась".
Неоднократно, уже на этапе ангиографии мы видели парадоксы, думаю и вас они заставляли задумываться. Например дряхлая бабка под 78 лет имеет тромб полностью обтурирующий правую ветвь легочной артерии. И никакой клиники, кроме легкого головокружения. Ну давление системное чуть пониже чем обычно. И ТЭЛА то у нее случайная находка, правда припоминает, что неделю назад чет дышать тяжело стало. Короче опасений за ее жизнь не возникает и о каких либо вмешательствах даже и говорить не хочется. С другой стороны - пацент 32 года. Перелом бедра. Открытая репозиция с остеосинтезом. Лежит на скелетном втяжении. К концу второй недели - пошевелился, резкая боль в груди, стало тяжело дышать. На момент доставки к нам - сатурация 75%, давление где-то на полу (точно не помню, но помоему 60/20), тахикардия 170, слава богу синусовый ритм. Давление в легочной артерии 70мм рт.ст. Причина - флеботромбоз+ мелкий тромб в нижней правой доле левого легкого (размеры что-то 1х3см). Зато при проведении ангиографии выраженная гипоперфузия с обеих сторон за счет ангиоспазма.
Логический вопрос - почему?
Коллеги, расценивать тромб в легочной артерии только как препятствие, которое за счет своего существования обуславливает легочную гипертензия - крайне некорректно.
Не получается с имитировать ТЭЛА у собак запуская в легочную артерию кусок мяса. Немцы пробовали еще в 60 годах.
При исследовании центральной гемодинамики и обтурации ветви легочной артерии катетером Сван-Ганса - никакой клиники легочной гипертензии.
Значит что-то есть в тромбе, что запускает спазм артерии по малому кругу. Причем, если эта артерия к спазму не способна (пожилой возраст - системный атеросклероз) то и клиника ТЭЛА не настолько страшнаяя. А вот если пациент молодой, с хорошей реактивностью, то получаем по полной программе.
Конечно это обсуждение не одного часа, а скорее предмет целой лекции.
Вопрос в том, что похоже тромб из легочной артерии убирать всегда надо. Хирургический путь - затратен и чреват большим количеством осложнений. процесс системного тромболизиса - менее затратен, однако и эффективность его от силы составляет 40-50%, а вот солжнения - вообще отдельная тема.
Мы разработали новую технологию введения препарата.
Она уже применена у 40 больных с ТЭЛА.
Эффективность - 100%. Осечек пока не было. Доза вводимого фибринолитика в 2 раза меньше, чем при селективном или системном тромболизисе. Эффективность урокиназы при данном способе введения не ниже чем у актилизы. Осложнений - 0. Система гемостаза никак не реагирует на введение фибринолитика.
Что касаемо эффективности. 2-е больных проходили с давностью от момента эпизода ТЭЛА - 23 дня и 24 дня. (пневмонию долго лечили). Эффективность лизиса 100%. Подтверждена ангиографией.
Безопасность метода - 1 больная через 16 часов после надвлагалищной ампутации матки с придатками. Тэла возникла несмотря на тромбопрофилактику. Состояние больной было критическим, что потребовало применения нашего метода. 50мг Актилизе. Никаких даже намеков на геморрагические осложнения.

В результате у меня просто вопрос к общественности - нужен ли такой метод? Причем применим он не только при ТЭЛА, но и при тромбозе любого сосуда в организме человека - инсульт, инфаркт и т.д. вплоть до мезентериального тромбоза.

Ну так расскажите детальнее о методе, чтобы мы не искали это все в сети.

http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=997676019&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=997676019.pdf

методика эта известна уже достаточно давно. Есть и более интересные методы, перед тем, как локально лизировать, тромбы фрагментируются и частично аспирируются, ну а потом и остатки лизируются.

http://www.springerlink.com/content/cdkb8qj21vd3pt6e/

вот, например, ссылка на abstract

http://www.zuercher-internisten.ch/nav/archiv/fallbeispiele/lungenembolie.pdf

где-то в конце - алгоритм по этой теме, довольно-таки актуальный

У нас в этом году было три случая успешного селективного тромболизиса Актилизой (50мг). К сожалению фрагментировать нечем - Ангиоджет есть только в нескольких клиниках России))

Коллеги, то по чему Ян дал ссылки - малость не то.

Коллеги, прошу прощения за длительное молчание - выступление на конференции "Нерешенные вопросы сосудистой хирургии" и юбилей академика Покровского, на котором имел честь быть сделали свое дело - малость устал.
Так вот, про технологию.
Полностью копировать сюда то, что неоднократно публиковалось в статьях не буду. Проще Вам самим в яндексе набрать локальный тромболизис Неймарк Акатов. Выйдут почти все наши статьи. Метод пока только развивается и мы в самом начале пути, но 30 проведенных локальных тромболизисов со 100% эффективноостью и 0% осложнений - какой не есть, а результат. Покровским, Коковым и Затевахиным наш путь признан правильным.
Возникают вопросы - не стесняйтесь задавать.

Ок, почитаем.

за неимением современных современных антикоагулянтов (отсутствие у больницы средств - проблема значительной части районных больниц) - гепариним (НФГ), детальнее этой проблемой занимаются врачи ОРИТа, извлечь тромб из легочной артерии - не уровень районной больницы, а до центра доедет только, увы, уже ящик..

Коллеги, давайте все таки разделять антикоогулянтную терапию гепарином или низкомолекулярными гепаринами ( это только профилактика и не более того, судя по количеству ТЭЛА - не настолько эффективная как требуется) и тромболитическую терапию.
Да, вводя гепарин вы предупреждаете дальнейшее тромбообразование (HIT синдром не в счет), но увы, это нисколько не способствует лизису уже готового тромба в легочной артерии и в бассейне нижней полой вены. Простите, но вероятность спонтанного лизиса тромба в легочной артерии - мизерна.