"OPERATIVE NOTE

NAME: XXXX
DOB: 11/28/1965
AGE: 44Y SEX: M
MR #: XXX / XXX

DATE: 10/25/2010
SURGEON: M SCHEIN, M.D.
ASSISTANT: NURSES

PREOPERATIVE DIAGNOSIS: Recurrent x 2 right inguinal hernia.

POSTOPERATIVE DIAGNOSIS: Recurrent direct and indirect right inguinal hernia.

PROCEDURE: Repair of recurrent right inguinal hernia with the plug and patch technique.

INDICATIONS: This patient underwent as an infant repair of right inguinal hernia. About five years ago, he underwent repair of a right inguinal hernia (considered recurrent at that time) using the plug and patch technique—the Ethicon Plug and Patch was used. The surgeon noted in his operative report that he “could not find the spermatic cord” and that a direct inguinal hernia defect was found. A plug was inserted into it and a patch was placed above the plug under the cord.

This patient presented to me with a recurrent right inguinal hernia, which clinically appeared to be indirect. The cord was easily palpable at the neck of the scrotum.

ANESTHESIA: Spinal anesthesia in a supine position. Prophylactic antibiotics were given. The outline of the femoral artery and femoral vein were marked on the skin and the outline of the bulging palpable hernia was marked on the skin as well.

PROCEDURE AND FINDINGS: A 6 centimeters incision was placed parallel to the medial portion of the inguinal ligament about two fingers above the scar from the previous hernia repair. The subcutaneous tissues were open with the diathermy to expose the external oblique aponeurosis and external ring. Inserting my finger into the external ring, I could feel a hardish lump, which obviously was the old plug inserted during the previous operation.

I incised the external oblique aponeurosis and carefully opened it all the way up to the level of the internal ring, careful not to injure any structure adherent below it. Lifting the edges of the opened aponeurosis, I elevated its upper flap to expose the conjoint tendon and its lower flap to expose the whole length of the inguinal ligament down to the pubic tubercle. The vas deferens was easily identified, lifted with the surrounding tissue and surrounded with a Penrose drain. More vascular tissue—most probably the spermatic vessels—seemed adherent to the posterior wall of the inguinal canal. I did not want to disturb them.

At this stage, when the posterior wall of the inguinal canal was exposed, I noted two hernial sacs leading to two hernial defects. There was an indirect hernia admitting easily my index finger and there was a direct hernia situated between the pubic tubercle medially and the previously inserted mesh plug laterally. It admitted two of my fingers.

Both hernial sacs were dissected from the surrounding tissue and pushed back into the respective hernial defects. I could not find the patch of mesh that was apparently placed by the previous surgeon; perhaps it shrank, and attached to the old plug it formed together the lump that I felt in the posterior wall of the inguinal canal.

The recurrent hernias were repaired as follows: Medium sized PROloop plug made by Atrium and composed of light mesh was inserted into the depths of the internal inguinal ring and fixed in position with 2-0 Prolene sutures to the abdominal muscles laterally, conjoint tendon above, and inguinal ligament below. Next, a large size plug made out of the same material was inserted into the depths of the direct hernia between the pubic tubercle and old plug, and sutured in place with 2-0 Prolene sutures to the pubic tubercle medially, the old plug laterally, conjoint tendon above, and inguinal ligament below.

Next, I placed a patch made out of the same light mesh behind the vas and above the previously placed plugs, suturing it to the abdominal wall muscles laterally, conjoint tendon above, inguinal ligament below, and pubic tubercle medially. At that stage, the wound was irrigated with antibiotic containing solution.

I sutured the external oblique aponeurosis above the vas and the vessels surrounding it using interrupted Prolene 2-0 sutures. I left a new external ring generous enough not to compress the blood vessels and the vas. Hemostasis was checked and found to be adequate. Subcutaneous tissues were approximated with 2-0 and 3-0 Vicryl interrupted sutures and the skin was closed with running subcuticular Vicryl rapid 4-0. Steri-Strips and sterile dressing were applied. The testicle was felt to lie within the right scrotum.

During the operation, I used local anesthesia to infiltrate the subcutaneous and subcutaneous tissues and this will help in postoperative analgesia. Scrotal support was applied. The patient tolerated the procedure well and was moved to the recovery room."

Кто-нибудь в жизни описывал так детально герниопластику ?!

Когда и на нас будут массово подавать в суды - тогда и мы будем так детализированно описывать ход операции - иначе защищаться будет нечем

Что обращает внимание: "Я разрезал", "Я выделил". Личная ответственность

Коллеги,бывающие в штатах, описывают этот процесс(американцы) сидя за компьютором и подставляя размеры и локализацию в заранее заготовленные стандарты операции.Как впрочем и вся остальная бумажная хрень

Цитата :

подставляя размеры и локализацию в заранее заготовленные стандарты операции

Это понятно иначе бы писали как мы времени-то, наверное, у них не больше на писанину, чем у нас. Просто процесс лучше организован.
Мне рассказывали про коллегу, который писал протокол аппендэктомии ОЧЕНЬ кратко: "Лапаротомия. Аппендэктомия. Шов раны. Ас.повязка".

Они (американцы) пошли дальше.Проф. Сердюк(офтальмолог) поведал. Имеется около 60 модификаций при операции по поводу катаракты. Хирург офтальмолог вносит в программу жалобы анамнез и тд. На выходе получает протокол операции вплоть до размера и напрвления разреза.

Подтверждаю, что так детально описываются все операции. Причина - как и то, что эта информация может понадобиться в будущем кому то другому, или тебе же, если вернешься в место прошлого разреза, так и легальная. Как любят говорить здесь адвокаты - "не записал, значит не сделал". А насчет программ, которые после ввода информации дают план операции, таких вещей не видел ни разу. Если и существуют, то в пробных, единичных экземплярах.

Вы работаете в Нью-Йорке - я правильно понял ?

В образовательных целях было бы интересно ознакомится с оформлением истории болезни в других странах (США, Израиль, Германия). Просьба коллег работающих не в СНГ выложить примеры истории болезни хирургического профиля, плиз ))

AAI пишет:

В образовательных целях было бы интересно ознакомится с оформлением истории болезни в других странах (США, Израиль, Германия). Просьба коллег работающих не в СНГ выложить примеры истории болезни хирургического профиля, плиз ))

Да можно и из СНГ.
Жизненно становится.
После очередной проверки представителей страховых компаний и начмедов,рекомендовано при заполении истории болезни в графе - побочное действие(1-я страница истории болезни) - сразу же писать,допустим-аллергия на анальгин, указав дату при оформлении с обязательной подписью врача,хотя проявления аллергии были лет ...надцать назад... В проколе осмотра само-собой пишем и указываем наличие аллергии тоже,но только указываем то время,когда эта реакция была.
Вот и хотелось бы уточнить-есть ли какой-то приказ,регламентирующий заполнение истории болезни, количество дневников(отдельнор экстренные пациенты и плановые),их кратность,дублируются ли назначения в листе назначений с назначениями в истории болезни,форма выписного эпикриза и т.д.

Интересуют протоколы по лапароскопическим операциям(в том числе у детей): диагностичекая лапароскопия, при аппендиците, при перитоните аппендикулярного происхождения,перфоративной язве,гинекологических операциях.
Можно в личку: mchet60@mail.ru
Спасибо.

А лучше прямо здесь.

surgicalforum пишет:

А лучше прямо здесь.

На 70-80% протокол операции это формальные фразы и лишь в 20-30% есть что-то индивидуальное... конечно бывают исключения.
Второй год все протоколы печатаю и распечатываю... как-то пережили МОЗовскую проверку... Фомин П. Д. спросил - это мол что за протоколы (вклееныя копии в журнал) печатанный (как бы с упреком)? Непомню кто из начмедов без напряга ответил: "Вы бы его почерком (имеется в виду оперирующего хирурга - меня) ничего не разобрали, а так все понятно и подпись "мокрая""... Замечаний по этому поводу не было.
Второй вопрос - по номенклатурным требованием вообще протокол операциии пишется только в операционном журнале!!! Медицинская карта стационарного больного (в быту история болезни) наличия таково не подразумевает...
Из своего опыта оформления протоколов (тезисно)...
Основный пункты птотокола операции:
1 - обработка операционного поля;
2 - оперативный доступ;
3 - ревизия;
4 - оперативный прием;
5 - дренирование (при наличии таково);
6 - вульнеорафия.
... и лишь пункты №3-4 имеет свои особенности, что требует некоего литературного вливания на эти самые 20-30%... все остальное и особенно пункты №1, 2, 5 и 6 трафаретные... А времени экономиться... а после написанного вспомниться и можно исправить... а трафарет исключает возможность забыть что-то важное (часам эдак к 3 утра часто забываешь как тебя зовут) и т. д. и т. п....

[quote="Did Panas"][quote="surgicalforum"]
Второй вопрос - по номенклатурным требованием вообще протокол операциии пишется только в операционном журнале!!! Медицинская карта стационарного больного (в быту история болезни) наличия таково не подразумевает...

А есть ссылки на эти номенклатурные требования? Они касаются Украины или для России-тоже годятся?

"Под общим интубационым наркозом, после 4-кратной обработки операционного поля иодом, спиртом, произведена эзофагоколопластика. Иод, спирт, асептическая повязка".

Своими глазами видел такой протокол. Времена, правда, были, когда ничего не боялись...

Veila пишет:

Цитата :

подставляя размеры и локализацию в заранее заготовленные стандарты операции

Мне рассказывали про коллегу, который писал протокол аппендэктомии ОЧЕНЬ кратко: "Лапаротомия. Аппендэктомия. Шов раны. Ас.повязка".

Меняя как то 2-х аксакалов с ночного дежурства,узнав что ночью оперировали аппендюк, прочел в истории болезни следующюю запись: "Операция:Аппендэктомия. Под ЭТНпроизведена типичная аппендэктомия. Ас.повязка." Рs : разный подчерк, т.к. записывали сей "шедевр" они тоже вместе)). и 2 подписи).