Поступила 19-летняя беременная женщина с жалобами на сердцебиение и одышку при умеренной физической нагрузке. Беременность первая, желанная, срок - 20-21 неделя. До беременности одышка была при значительной нагрузке, перед поступлением в отделение заметно усилилась. При обследовании обращал на себя внимание усиленный верхушечный толчок, который был смещен кнаружи от переднеключичной линии. Но сердце было несколько увеличено вправо. При аускультации тоны на верхушке были сохранены; в зоне Боткина выслушивался интенсивный грубый систолический шум, который проводился на верхушку. Здесь же пальпировалось систолическое дрожание. Самостоятельный систолический шум выслушивался на легочной артерии. Пульс был в пределах 80-90 в минуту, ритмичный; но сниженного наполнения и напряжения. АД 90-100/60-70 мм рт.ст. ФКГ в основном подтверждала данные аускультации; однако шумы в зоне Боткина и на легочной артерии имели ромбовидную форму при сокращении тонов. На ЭКГ определялась выраженная гипертрофия левого и правого желудочков с систолической их перегрузкой и гипертрофия левого предсердия при синусовом ритме 100 в минуту. (Эхокардиограф отсутствовал)
Был поставлен диагноз: врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки, скорее всего в сочетании со стенозом легочной артерии, что и объясняло гипертрофию обоих желудочков.
Женщина принимала дигоксин несколько дней, чувствовала себя лучше: уменьшилась одышка, полностью исчезли отеки, частота сердечных сокращений уменьшилась до 70 в минуту. Все, казалось, шло хорошо. В один из дней она потеряла сознание, упала поперек кровати и захрипела, одновременно возник и стал нарастать цианоз. Реаниматоры, которые присоединяя аппарат для записи ЭКГ, провели дефибрилляцию. При первом же разряде сердечная деятельность восстановилась, и женщина стала приходить в себя. Реаниматоры перевезли ее в свое отделение и подключили к мониторам. Гликозиды, конечно, были отменены, назначен лидокаин, а затем и кордарон. В течение последующих трех суток эпизоды фибрилляции случались столько раз, что реаниматоры сбились со счету, но во всяком случае не меньше 60 раз пришлось проводить электроимпульсную терапию. Но все же спасти молодую женщину не удалось: во время очередной фибрилляции она погибла.

Диагноз: Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

http://forum.med-edu.ru/showthread.php?t=74

1. І чому не зробили УЗД серця ?
2. При гіпертрофічній кардіоміопатії розміри серця змінюються лише при декомпенсації (що спостерігається так десь після 45 років)...

При ОГК встречаются нарушения ритма по типу желудочковой фибрилляции, не говоря уже о том, что у женщины была декомпенсация. Почему так рано она наступила? Возможно метаболические изменения при беременности сыграли роль.

Ortoped пишет:

...
Женщина принимала дигоксин несколько дней...
Диагноз: Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
http://forum.med-edu.ru/showthread.php?t=74

Ось цим дігоксином і викликали фібриляцію. А відсутність ехокардіографа не є виправданням - відправляти жінку туди де він є, а не займатись земщиною...

Про дигоксин- не факт, что он спровоцировал все фибрилляции, кордарон тоже- проаритмик при длительном применении. Да, ЭХО- КГ есть не везде, но в данном случае даже немедленное распознанте патологии ничего, тактически, не изменило бы, земщина не причем.

Annabek пишет:

Про дигоксин- не факт, что он спровоцировал все фибрилляции...

При ГКМП в крові визначається підвищений рівень дігоксинподібної речовини. Вона, як і дігоксин, взаємодіючи з рецепторами збільшує входження кальцію в клітину і зменшення входження калію що викликає аритмію.

Annabek пишет:

... кордарон тоже- проаритмик при длительном применении....

Звичайно. Також не потріно забувати що він збільшує концентрацію дігоксину в крові у 2 рази.

Annabek пишет:

... Да, ЭХО- КГ есть не везде...

Звичайно. Але для цього є лікувальні заклади "вищого" рівня, де є відповідне обладнання.

Annabek пишет:

... в данном случае даже немедленное распознанте патологии ничего, тактически, не изменило бы...

Але і не "допомогли" б .

Annabek пишет:

... земщина не причем.

Не треба братися "лікувати" ту патологію, для діагностики якої нема відповідного обладнання.

PS. Навіть отримання ефекту від дігоксину повинно було підштовхнути до думки про помилковість діагнозу - дігоксин НЕ покращує симптоматику при ПРАВОШЛУНОЧКОВІЙ недостатності.

PPS. При ГКМП дігоксин не тільки протипоказаний через проаритмогенний ефект а і через посилення обструкції вихідного тракту ЛШ. По аналоггії з аортальним стенозом ревматичного чи дегенеративного генезу, дігоксин може викликати первинну зупинку кровообігу.

Вы правы. Грустно. Но и в стольном граде могут ,,помочь,, так. Сплошь и рядом. У нас лечение ,, адювантикус,, повсевместно. Но, в целом, вы правы. Ситуация-с...

Что может выявить Эхо сердца в таком случае- сердечный выброс, конечно-диастолическое давление, фракцию выброса, степень пороков и какие они. То есть выявим степень сердечной недостаточности. Как этим повлиять на саму недостаточность, а вот поставить катетер Шван-Ганса, измерять давление заклинивания в легочной артерии и управляя им , на фоне применения добутрекса, антиритмиков, препаратов типа амринона( может есть более новые), можно было бы уменьшить степень серд недостаточночсти.
Вообще то главный принцип экстренной помощи- найти и доставить, к спецам по проблеме.

kvkrutoy пишет:

Что может выявить Эхо сердца в таком случае...

Потовщення стінок, "залипання" передньої стулки до гіпертрофованої МШП, ...

kvkrutoy пишет:

Вообще то главный принцип экстренной помощи- найти и доставить, к спецам по проблеме.

Цілком згоден...

[quote="Ortoped"]Поступила 19-летняя беременная женщина с жалобами на сердцебиение и одышку при умеренной физической нагрузке.
Катастрофического такого ничего не предвещало, что отправлять сиюминутно в спец.центр. Возможно беременная не хотела ехать, не было финансов или др. нам неизвестные факторы.

Беременность первая, желанная, срок - 20-21 неделя.
Все вышеуказанные препараты противопоказаны при беременности, что бы сходу их назначить нужно определить жизненные показания и согласие беременной. Согластна- данный случай однозначно требовал если не ургентную, то по крайней мере ,,не затянутую,, госпитализацию в центр патологии беременности и т.п. НО! В глобальном смысле- что делать переферии? Она не виновата, что там ничего нет! Тем немение они сделали ФКГ( то, что давным давно устарело), как смогли расшифровали, исходя из полученной катины- назначили терапию. Если всех и всегда направлять к спецам у которых все есть , то будет работать Феофания и несколько ей подобных мест. Все остальные- курить бамбук.... Если бы в каждой ЦРБ стояли ЭХО-КГ, да томографы всякие -было бы мешьше таких ошибок, и квалификация врачей волей-неволей повышалась бы.

В критической ситуации, всегда надо думать о матери , а не о плоде!

Согласна на все 100. Только женщина в положении о себе как раз думать иногда отказывается. Такое бывает сплошь и рядом. Материнский инстинкт сильнеее . Но это все философия.... Как было в том случае никто не знает...

Annabek пишет:

Ortoped пишет:

Поступила 19-летняя беременная женщина с жалобами на сердцебиение и одышку при умеренной физической нагрузке.

Катастрофического такого ничего не предвещало, что отправлять сиюминутно в спец.центр.

А цьго хіба мало:

Ortoped пишет:

... полностью исчезли отеки...

Їх просто "забули" описати в статусі, зате описали в "динаміці".

Annabek пишет:

Возможно беременная не хотела ехать, не было финансов или др. нам неизвестные факторы.

Вибачте, але Ви зовсім не уявляєте систему надання допомоги вагітним; або просто шукаєте виправдання, м'яко кажучи, не адекватним діям колег.

Я не ищу оправданий никому. Работала какое-то время на периферии, там вообще система оказания помощи иногда сильно отличается от ,,цивилизации,,. Но тактическая ошибка- на лицо, это факт.

Уважаемые коллеги, во-первых диагноз ХОКМ не ставится на пальцах и подтвердить его нужно на ECHO сердца. Во-вторых, дигоксин, вообще не показан, а, даже, противопоказан при ХОКМ т.к. обладает положительным инотропным эффектом и, тем самым, увеличивает трансаортальныи градиент и уменьшает сердечныи выброс и, соответственно, легко может вызвать потерю сознания за счет недостатка кровоснабжения мозга...
Да, и дигоксин, впрочем не очень то и показан при беременности, а скорее наоборот.. Привожу цитату от FDA:

Digoxin Pregnancy Warnings

There are no reports of congenital defects associated with digoxin. Digoxin crosses the placenta with increasing fetal accumulation throughout gestation. Umbilical cord concentrations reported have been 50%, 81%, and 83% of maternal serum levels. The fetal heart has a limited ability to bind digoxin during the first half of human gestation, but concentrates digoxin in the second half. Fetal and neonatal tolerance is greater (2 to 4 ng/mL) than that of adults (less than 2 ng/mL). Monitoring of serum digoxin levels, both antepartum and postpartum, is recommended as maternal plasma clearance of digoxin is significantly increased during pregnancy.
Digoxin has been assigned to FDA pregnancy category C by the FDA. Animal studies failed to reveal evidence of teratogenicity. There are no controlled data in human pregnancy. Digoxin has been used successfully to treat maternal congestive heart failure and arrhythmias and fetal arrhythmias throughout gestation without reports of fetal harm, however, digoxin should be given during pregnancy only when benefit outweighs risk.

И вот еще оттуда же:
In patients with hypertrophic cardiomyopathy (formerly called idiopathic hypertrophic subaortic stenosis), the positive inotropic effect of digoxin leads to an increased subvalvular outflow gradient. Digoxin is rarely beneficial in patients with this condition.

Поэтому, если думали о ХОКМ, то лечить нужно было бы не дигоксином, а жидкостью и бета-блокаторами или антагонистами кальция. Ну, а, если были у нее деиствительно, те пороки, о которых говорилось (как бы при таком сочетании не было бы тетралогии Фалло), то и лечение совсем другое, больше ,хирургическое...
А диагноза то точного и не было... А УЗИ то сделать - 2 мин...

Да, и что-то мне подсказывает, что фибрилляция могла быть вызвана передозировкои дигоксина или электролитными нарушениями, а тогда нужно было, во-первых, проверить уровень дигоксина в крови, посмотреть признаки интоксикации дигоксином на ЭКГ, а также электролиты крови... А при наличии того или иного лечить антителами к дигоксину (Диджибанд), или магнезиеи и калием соответтственно.
А дефинитивная профилактика внезапнои сердечнои смерти при ГОКМ, кстати - пеисмекер.
Короче недостает большого количества сведении и подпунктиков, господа...

kvkrutoy пишет:

Что может выявить Эхо сердца в таком случае- сердечный выброс, конечно-диастолическое давление, фракцию выброса, степень пороков и какие они. То есть выявим степень сердечной недостаточности. Как этим повлиять на саму недостаточность, а вот поставить катетер Шван-Ганса, измерять давление заклинивания в легочной артерии и управляя им , на фоне применения добутрекса, антиритмиков, препаратов типа амринона( может есть более новые), можно было бы уменьшить степень серд недостаточночсти.
Вообще то главный принцип экстренной помощи- найти и доставить, к спецам по проблеме.

Совершенно согласен! И скорее всего спецы первым делом подняли бы вопрос о прерывании беременности, а потом уже Сван-Ганс, Добутамин, Левосимендан и хирургическая коррекция пороков. Тем более, что ЭхоКГ показало бы все ясно и понятно - это ДМЖП и стеноз легочной артерии или ГКМП с обструкцией путей оттока (что на мой взгляд более вероятно)!
НУ а дигоксин нельзя ни при одном, ни при другом состоянии!