иАПФ при инфаркте миокарда назначают по одной из трех стратегий - отсроченно, немедленно выборочно или немедленно невыборочно.

Принцип отсроченного селективного назначения иАПФ при инфаркте миокарда. Первым по применению иАПФ при ОИМ было исследование SАВE (Survival and Ventricular Enlargement). В этом исследовании 2231 пациента на 3-16 сут после ОИМ рандомизировали в группу лечения каптоприлом и группу плацебо. Через 42 мес оказалось, что риск смерти в группе каптоприла снизился на 19%. С учетом того, что в исследовании включали пациентов с ФВ ЛЖ <40%, был принят принцип отсроченного назначения (после 3 сут) иАПФ пациентам после ОИМ с ЛЖ-недостаточностью. По такому же дизайну были выполнены еще два исследования. В исследовании AIRE (Acute Infarction Evalution Study) пациентам после ОИМ с признаками недостаточности кровообращения отсрочено назначали рамиприл. В исследовании TRACE (Trandalopril Cardiac Evaluation Study) после ИМ отсроченно назначали трандолаприл. В этих исследованиях отсроченное назначение иАПФ пациентам с недостаточностью кровообращения достоверно снизило риск смерти соответственно на

27% и 22%. Метаанализ этих исследований показал, что общая смертность снижается при отсроченном лечении иАПФ с 29,1% до 23,4%. Это означает, что из 1000 пациентов, получающих отсроченно иАПФ после ИМ, 57 смертей будет предотвращено.

Принцип немедленного неселективного назначения иАПФ при инфаркте миокарда. Попытка в первом исследовании из этой группы внутривенного введения в 1 сут ИМ эналаприла была неудачной, так как привела к росту смерти на 10% (CONSENSUS-II), и исследование было остановлено. Рост смерти объяснили большой частотой артериальной гипотензии - 12% в группе лечения и 3% в группе плацебо. Вторая попытка проведена в исследовании Chinese Cardiac Study, включившем 13 634 пациента с ОИМ. После рандомизации каптоприл назначали до 36 ч после ОИМ. Через 4 нед смертность в группе плацебо составила 9,59%, а в группе лечения каптоприлом - 9,05% (различия недостоверны). Положительный эффект лечения иАПФ при раннем назначении был выявлен только в двух других исследованиях. В исследовании GISSI-3 (Gruppo Italiano Perlo Studio Delia Sopravvivenza Nell Intarto Miocardico) в течение 24 ч от начала ОИМ назначали лизиноприл в стартовой дозе 2,5-5 мг с ее титрованием до 10 мг/сут. Эффект лизиноприла оказался сопоставим с плацебо: смертность в группе лечения - 6,3%, в группе плацебо - 7,1%, снижение риска смерти - на 11%. В исследовании ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) в течение 8 ч (!) от начала ИМ назначали каптоприл в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки с титрованием дозы до 50 мг 2 раза в сутки. Через 5 нед терапия каптоприлом привела к снижению смертности на 7% (7,19% в группе лечения против 7,69% в группе плацебо).

Таким образом, иАПФ при инфаркте миокарда смогли продемонстрировать незначительное снижение риска смерти (хотя статистически значимое).

Принцип немедленного выборочного назначения иАПФ. Проведено всего одно исследование - SMILE, включившее 1556 пациентов. В первой группе назначали иАПФ зофеноприл, если у них был передний ИМ (больше, чем задний по массе). Вторая группа пациентов не получала ТЛТ. Анализ результатов лечения через 6 нед показал, что зофеноприл снижал риск смерти на 38% (4,9% против 6,5%), и этот эффект сохранился в течение года (снижение риска смерти на 29%).

Важное исследование HEART, в котором должны были сравнить две стратегии назначения иАПФ - немедленную и отсроченную (с 14 сут) на примере препарата рамиприла, оказалось незавершенным.

Современные рекомендации разрешают назначать иАПФ всем больным ОИМ. Лучшие результаты отмечены у больных высокого риска.