Недигидропиридиновый антагонист кальция (АК) верапамил оказался высокоэффективным у пациентов со стенокардией, перенесших ОИМ, с МА и наджелудочковыми тахикардиями. Таким образом, основные показания для назначения антагонистов кальция при стенокардии следующие:

• - стенокардия в сочетании с АГ;


• - стенокардия в сочетании с суправентрикулярными нарушениями ритма;


• - стенокардия в сочетании с выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ;


• - стенокардия Принцметала.

В повседневной клинической практике АК используют в комбинированной антиангинальной терапии. Самая частая комбинация, по данным Euro Heart Survey, - β-адреноаблокатор + дигидропиридиновый АК.

Представляет существенный интерес вопрос о влиянии АК на прогноз при стабильной стенокардии. В исследование ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcomes witc Nifedipine - GITS, 2004) включено 7665 пациентов, получавших адекватную терапию стенокардии и не имевших систолической дисфункции ЛЖ. Пациенты были рандоми-зированы в две группы. Первая группа - лечение нифедипином GITS (Gastrointestinal Therapeutic System) - таблетка, имеющая особую внутреннюю структуру и покрытие, позволяющее раствориться в кишечнике и высвобождатьнифедипин в строго определенном количестве за единицу времени, что поддерживает постоянную концентрацию в крови в дозе 30-60 мг/сут. Вторая группа - плацебо. У всех больных отличалась стенокардия II-III ФК. 80% пациентов получали терапию β-адреноблокаторами, 57% - терапию нитратами, 86% - ацетилсалициловой кислотой, 63% - статинами. Каждый третий пациент имел АГ и получал адекватную терапию. Продолжительность наблюдения составила 4,9±1,1 года. Эффект влияния нифедипина оценивали по выживаемости (времени, прошедшем до развития летального исхода, ОИМ, рефрактерной стенокардии, ХСН, инсульта, ревасуляризации миокарда). Оказалось, что терапия нифедипином GITS не повлияла на частоту и время наступления летальных исходов, ИМ. Результаты исследования позволяют считать, что добавление к терапии стабильной стенокардии АК нифедипина GITS не влияет на смертность. В рамках этого исследования анализировали и такой комбинированный показатель (вторичная точка), как смерть + любое сердечно-сосудистое событие + операция реваскуляризации. Терапия нифедипином привела к снижению частоты развития этого показателя до уровня 9,3 против 10,5 (на плацебо) на 100 человеко/лет (p=0,0012). Это позволяет считать, что терапия нифедипином снижает потребность в АКШ на 21%.

В крупнейшем исследовании INVEST (International Verapamil SP/ Trandolapril Study), включившем 22 576 пациентов, сравнивали эффективность стратегии лечения, основанной на АК (верапамил), и стратегии, основанной на применении β-адреноблокаторов (атенолол). Средний возраст пациентов составил 66 лет. Помимо обязательного наличия АГ и ИБС (стабильной стенокардии) каждый пациент имел еще один ФР (27% - СД; 53% - дислипидемии; 46% - курение, 80% - избыточная масса тела). Верапамил назначали в стартовой дозе 240 мг и при неэффективности (достижение АД <140/90 мм рт.ст.) добавляли трандолаприл 2 мг. При неэффективности этой комбинации увеличивали дозу трандолаприла до 4 мг и добавляли гидрохлоротиазид 25 мг. Атенолол назначали в дозе 50 мг 1 раз в сутки, при неэффективном контроле добавляли гидрохлоротиазид 25 мг (в последующем дозу гидрохлоротиазида увеличивали до 50 мг). Исходное АД составляло 151/87 мм рт.ст. Через 2,7 года САД снизилось на 18,6 мм рт.ст. (группа верапамила) и 18,9 мм рт.ст. (группа атенолола). ИМ развился в 3,9% и 4%, ХСН - в 1,5% и 1,7%, сердечно-сосудистая смерть - в 3,8% и 3,8%, инсульт - в 1,8% и 1,6% соответственно в группах верапамила и атенолола. Эти данные свидетельствуют о том, что недигидропириди-новый АК верапамил не превосходит β-адреноблокаторы в снижении сердечно-сосудистых рисков у больных ИБС и АГ.

Таким образом, АК длительного действия можно рассматривать в качестве препаратов второго ряда у пациентов со стабильной стенокардией, получающих базовую терапию (β-адреноблокаторы, статины, ацетилсалициловая кислота, иАПФ), и с не полностью купированными симптомами.

В современных рекомендациях АСС/АНА 2013 г. рекомендовано назначать АК длительного действия для облегчения симптомов при стабильной стенокардии при непереносимости р-адреноблокаторов (I, B) или в комбинации с β-адреноблокаторами, когда исходная терапия не эффективна (I, В). Возможно назначение недигидропиридиновых АК (верапамил SR, дилтиазем) вместо β-адреноблокаторов при их непереносимости в качестве препаратов выбора (I, B).