Цель профилактики ТГВ - устранение основной причины развития ТЭЛА. Профилактические меры начинают с выявления ФР развития венозного тромбоза.

Для формирования тромба необходимы:

• - нарушение кровообращения (застой крови);


• - повреждение эндотелия сосудистой стенки;


• - локальная или системная гиперкоагуляция.

Наиболее значимый фактор для возникновения венозного тромба - гемодинамический: застой крови, перегрузка сосуда объемом, повреждение эндотелия и запуск процесса тромбообразования. Вероятность таких событий резко возрастает:

• - с возрастом пациента (с 40-летнего возраста);


• - при наличии любой травмы или любого хирургического вмешательства;


• - при наличии острого нехирургического заболевания;


• - при наличии врожденного или приобретенного нарушения свертывания крови;


• - при предрасположенности к тромбообразованию (тромбофилии). При хирургическом вмешательстве риск возникновения ТГВ нижних конечностей зависит от объема, продолжительности и локализации вмешательства. Самый высокий риск отмечен при операциях на брюшной полости, тазовых органах и нижних конечностях. Наличие тромбофилий резко увеличивает риск ТГВ.


• С наличием тромбофилий связывают развитие ТГВ и даже ТЭЛА у лиц молодого возраста без выраженных факторов риска:


• - все случаи ТГВ без провоцирующих факторов, а также все случаи ТГВ или ТЭЛА при наличии провоцирующих факторов у лиц младше 50 лет;


• - все случаи ТГВ на фоне приема оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности;


• - случаи рецидивирующего поверхностного тромбофлебита у пациентов без онкологического заболевания и венозного тромбоза необычной локализации (мезентериальные вены, печеночные вены, вены сетчатки) у лиц младше 50 лет;


• - особое внимание необходимо уделять молодым женщинам, прямым родственникам пациентов с выявленной тромбофилией.

Все перечисленное выше - основание для обязательного поиска тромбофилий.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

 

Профилактика ТГВ показана всем пациентам, имеющим острое заболевание, однако две категории больных требуют особого внимания:

• - госпитализированные пациенты с ХСН или тяжелыми заболеваниями легких;


• - пациенты, вынужденные соблюдать постельный режим и имеющие хотя бы один дополнительный ФР (рак, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, сепсис, острые неврологические заболевания, колит).

В этих случаях медикаментозная профилактика обязательна. Решение о начале медикаментозной профилактики становится особенно актуальным, если возраст пациентов больше 40 лет. Если противопоказания к применению антикоагулянтов не позволяют начать медикаментозную терапию, следует избрать механическую профилактику как обязательный метод терапии. Важно соблюдать принцип максимально раннего начала профилактики ТГВ нижних конечностей.

Уже при первом контакте с больным необходимо хотя бы ориентировочно отнести пациента к группе риска - к высокой или низкой. Для этого необходимо определить, к какому классу подверженности риску ТГВ относится пациент и какие у него имеются предрасполагающие факторы.

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН У КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО

Подставляя в прогностическую сетку баллы класса подверженности и баллы предрасполагающих факторов, можно определить, в какое поле попадает пациент. Прогностически значимые заштрихованные поля соответствуют высокому или низкому риску. Чем выше риск,

тем более агрессивной должна быть тактика терапевта. Специально для популяции больных онкологическими заболеваниями разработана таблица индивидуального прогноза риска возникновения ТГВ нижних конечностей.

При сумме баллов >=4 медикаментозная профилактика высокоэффективна.

СОГЛАСОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ

Больные с ОНМК. При исключении геморрагического инсульта больному с ограничением в подвижности в первые сутки болезни необходимо ввести первую дозу гепарина (если пациенту не проводили тромболитическую терапию). Если в первые сутки была выполнена тромболитическая терапия, профилактическое введение гепарина начинают со вторых суток. Если терапия антикоагулянтами противопоказана, профилактика механическим способом (эластические чулки и другие формы) становится единственным методом профилактики; во всех остальных случаях механические методы следует сочетать с антикоагулянтами. При геморрагическом инсульте механические способы профилактики ТГВ начинают в максимально ранние сроки. По вопросу сроков начала терапии антикоагулянтами единого мнения нет. Ряд экспертов считают, что при стабильном состоянии возможно вводить гепарин, начиная со сторых суток.

Острый инфаркт миокарда. Современные схемы лечения ОИМ включают антикоагулянты, что, бесспорно, оказывает протективное действие в плане ТГВ нижних конечностей. Однако в ряде ситуаций, когда постельный режим пациента затягивается или развивается выраженная бивентрикулярная недостаточность кровообращения, возникают дополнительные риски развития ТГВ. В этих ситуациях, если больной не получал НМГ или НФГ, следует начать эту терапию.

НФГ используют в дозе 5000 ЕД 3 раза в сутки подкожно (контроль АЧТВ не требуется), далтепарин натрия - в дозе 5000 ЕД 1 раз в сутки; эноксапарин натрия - в дозе 4000 МЕ (40 мг) 1 раз в сутки или фонда-паринукс натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

Результаты прямых сопоставлений препаратов в контролируемых клинических исследованиях показывают, чтоэноксапарин натрия превосходит НФГ в профилактике возникновения ТГВ. К сожалению, другие препараты в прямом сопоставлении не изучали. В контролируемых исследованиях доказана необходимость продолжения терапии антикоагулянтами до 6-14 сут. В ситуациях, когда сохраняются дополнительные ФР развития тромбоза, например постельный режим, терапию антикоагулянтами следует продлить. Известен опыт 6-недель-ного введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки (следует помнить, что риск кровотечений возрастает пропорционально продолжительности антикоагулянтной терапии). В стандартной ситуации на 14 сут терапии антикоагулянтами больного с ОИМ необходимо решить вопрос о целесообразности ее продолжения. Принцип принятия решения основан на анализе ФР развития ТГВ. При высоком риске терапию следует продолжить, помня о риске кровотечений. Терапию следует продолжать, если ожидаемая польза больше риска осложнений.

Амбулаторные больные. В ситуациях, когда у пациента развивается острое нехирургическое заболевание с ограничением двигательного режима, но его не госпитализируют, врач должен принять решение о целесообразности начала профилактической терапии. Если механические методы не вызывают сложностей в принятии решений, то начало медикаментозной терапии антикоагулянтами - трудная задача. В настоящее время нет контролируемых исследований, которые могли бы оценить риски и пользу такой терапии. В такой ситуации, когда риск развития ТГВ и эмболии высокий, лучше принять решение о госпитализации и мотивировать его необходимостью предотвратить жизнеопасное осложнение. Когда же госпитализация невозможна, то, оценив ожидаемую пользу и риск кровотечения (в том числе и анализируя эффекты сопутствующей терапии), принимают индивидуальное решение.

Накопленный опыт позволил отказаться от профилактических мероприятий по предотвращению ТГВ нижних конечностей при ряде клинических состояний как неэффективных (вопреки распространенному, но не подтвержденному мнению врачей): не рекомендовано применение гепарина, НМГ или орального антикоагулянта варфарина в фиксированной дозе 1 мг у больных с постоянным катетером в центральной вене. Не рекомендовано использование антикоагулянтов у больных онкологического профиля, получающих химиотерапию или гормональную терапию с целью предотвращения венозного тромбоза и эмболий.

Длительные путешествия (авиаперелеты). В результате проведения клинических исследований установлено, что при длительности авиаперелета 8 ч и более действенны общие мероприятия:

• - избегать сдавливающей одежды на уровне талии и ног;


• - категорически не допускать дегидратации (!);


• - ежечасно, но не реже 1 раза в 2 ч выполнять упражнения, направленные на сокращения икроножных мышц в положении сидя в кресле, или ходьбу по салону самолета.