В последние десятилетия в возрастной структуре населения произошли существенные изменения: возросло число лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время в мире проживают не менее 400 млн людей старше 65 лет. Осуществление Всероссийской программы изучения эпидемиологии и терапии КР в пожилом возрасте «Прометей» позволило выявить значительную распространённость когнитивных нарушений. Связанные с возрастом КР отмечаются у 39% пациентов моложе 60 лет; 50% - 60-70 лет; 63% - 70-80 лет и 82% - старше 80 лет. Ожидается, что в ближайшем будущем эти показатели должны увеличиться.

Рост распространённости когнитивных нарушений с увеличением возраста объясняется возникновением изменений в мозге по мере старения. После 50 лет снижается количество нейронов на 0,1-0,2% в год, их дендритов, синапсов и рецепторов; утрачиваются глиальные элементы. Поэтому по данным функциональной нейровизуализации наблюдается уменьшение объёма мозга и отдельных его частей, снижение уровня метаболизма и перфузии мозга. Прежде всего атрофия происходит в лобных и височных долях, объём которых уменьшается на 0,5 и 0,3% в год соответственно, а также в глубинных отделах, в результате чего боковые желудочки расширяются на 3,2% в год. Данные позитронно-эмиссионной томографии позволили определить, что в первую очередь снижается активность коры головного мозга в лобной области.

В мозге пожилых людей уменьшается содержание нейротрансмиттеров: дофамина, норадреналина, ацетилхолина, - с чем связывают возрастное снижение КФ, вначале нейродинамического характера и в первую очередь внимания (Скоромец А.А., 2005). Однако при этом большинство регуляторных и операционных функций, в том числе запоминание новой информации, остаются относительно сохранными.

Следовательно, у большинства пожилых людей при нормальном старении изменения КФ компенсируются и существенно не сказываются на жизнедеятельности. Инволютивные процессы в головном мозге сами по себе не могут быть расценены как субстрат деменции и представляют лишь фон, на котором развивается тот или иной патологический процесс.

С возрастом у подавляющего числа людей отмечается снижение КФ, которое тем не менее не вызывает нарушения социальной адаптации.

Эти нарушения могут быть диагностированы у лиц старше 50 лет лишь после исключения других причин КР и при наличии следующих признаков:

• жалобы на ухудшение памяти и внимания, подтверждённые данными нейропсихологического исследования;

• выявление отрицательной динамики КФ при повторном нейропсихологическом исследовании;

• постепенное начало, медленно прогрессирующее или непрогрессирующее течение;

• сохранный общий уровень интеллекта;

• когнитивная недостаточность не влияет на повседневную активность;

• отсутствуют клинические и параклинические признаки заболеваний, интоксикаций или побочного действия лекарственных препаратов, которые могли бы стать причиной когнитивных нарушений.

При возрастной когнитивной дисфункции (в отличие от СКР) не выявляются ни клинические, ни инструментальные признаки ЦВП. У большинства пациентов с возрастной когнитивной дисфункцией она углубляется при воздействии аффективных нарушений: при наличии депрессии, стресса, перегрузок.

ЛЁГКИЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Лёгкие когнитивные нарушения характеризуются субъективным и/или объективным снижением КФ, обусловленным возрастными или патологическими изменениями головного мозга. Они не оказывают влияния на социальную, профессиональную и бытовую деятельность. Отмечаются главным образом нейродинамические нарушения: снижение скорости обработки информации, способности быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. На этой стадии о наличии когнитивных нарушений можно судить только на основании жалоб и углублённого психологического исследования; оперативная память, социальная и профессиональная память не снижены.

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Умеренные когнитивные расстройства (УКР) развиваются при различных органических заболеваниях головного мозга. Они не приводят к утрате независимости в повседневной жизни.

Распространённость УКР увеличивается с возрастом, достигая 11-17% в возрастной группе старше 65 лет. УКР часто прогрессируют вплоть до деменции.

Различают три основных клинических варианта синдрома УКР:

1) амнестический с преобладанием нарушений памяти на текущие события, со временем трансформирующийся в болезнь Альцгеймера;

2) УКР с множественной недостаточностью КФ;

3) УКР с нарушениями одной из КФ при сохранности памяти. Этот вариант может отмечаться в начальных стадиях различных заболеваний мозга, в том числе и сосудистых.


ДИАГНОСТИКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Исследование высших корковых функций включает анализ состояния гностических процессов, праксиса (праксиса позы, пространственного, динамического, орального); речевых процессов (речи, чтения, письма); зрительно-пространственных функций; характеристику счёта, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, эмоциональных реакций. Оценку полученных данных всегда следует проводить в сравнении с возрастной нормой и с учётом уровня образования.

Дефекты диагностики когнитивных нарушений прежде всего связаны с недостаточной информированностью населения и врачей. Бытует мнение, что снижение памяти и других КФ - это нормальное явление у пожилых людей и обращаться по этому поводу за медицинской помощью не следует. В результате больной остаётся без лечения вплоть до развития крайне тяжёлых нарушений с полной утратой навыков самообслуживания. Разумеется, помочь таким больным чрезвычайно сложно, в то время как на ранних стадиях заболевания применение адекватного лечения даёт положительные результаты. Ещё одна причина позднего распознавания КР - отсутствие у лечащих врачей необходимых знаний о методах диагностики когнитивных нарушений. Между тем доказано важное значение простых клинико-психологических, так называемых скрининговых, шкал деменции, если больной жалуется на снижение памяти и умственной работоспособности.

Ведущим клиническим симптомокомплексом при ХСЗГМ являются когнитивные нарушения, диагностика которых на ранних этапах представляет определённые трудности. Важное значение для постановки диагноза имеет нейропсихологическое исследование. Однако далеко не везде и не всегда доступно исследование, проводимое квалифицированным нейропсихологом. Доступными для практического врача являются следующие пробы:

• проба Бурдона (вычёркивание определённых букв из текста в течение 10 мин);

• проба Крепелина (сложение и вычитание чередующихся рядов цифр в течение 15 с).

Важным и наиболее зависимым от состояния ЦНС является переключение внимания. От пациента требуется совместное выполнение двух и более заданий. Затем временные характеристики сопоставляются. Стимулирующим материалом в этом случае служат таблицы Шульте в различных модификациях.

Память, как и внимание, относится к общим психическим явлениям, поскольку включена во все виды деятельности человека. В зависимости от вида психической деятельности, характера целей, времени хранения информации выделяются разные виды и формы памяти.

Одновременно оценить скорость мышления и концентрацию внимания позволяет проба Шульте. Исследование проводится с помощью специальной таблицы, в которой в беспорядке расположены цифры от 1 до 25 чёрного цвета и от 1 до 24 красного цвета. Таблицу мельком показывают пациенту, а затем просят его как можно быстрее показать и назвать все чёрные цифры по порядку от 1 до 25, а потом красные в обратном порядке - от 24 до 1. Фиксируют время выполнения заданий секундомером и количество сделанных ошибок.

Для диагностики когнитивных нарушений одним из наиболее применяемых является тест рисования часов, отличающийся высокой информативностью. Пациента просят нарисовать круглые часы с циферблатом и стрелками, указывающими на определённое время. В норме выполнение этого теста не вызывает затруднений. Результаты оцениваются по 10-балльной шкале.

Тест запоминания 10 слов предназначен для оценки объёма кратковременной памяти, её точности, способности перевода материала в долговременную память и отсроченного воспроизведения. Пациенту предлагают назвать 10 слов (например: дом, лес, кот, стол, игла, брат, ночь, мост, снег, ряд) сразу после произнесения их врачом. Фиксируется, какие слова испытуемый воспроизвёл, их последовательность, привнесённые слова, которых не было в списке, но которые были названы.

В норме в среднем заучивание 10 слов наблюдается после 4-5 повторений. Отсроченно воспроизводится 6-9 слов. Более медленное заучивание свидетельствует о снижении кратковременной памяти, а воспроизведение меньшего количества слов - о затруднении перехода материала из кратковременной памяти в долговременную.

Одним из самых распространённых в мире тестов на наличие и степень КР является краткая шкала оценки психологического статуса (MMSE) (см. главу 16). Если суммарная оценка по шкале MMSE оказывается ниже 24 баллов, то деменцию диагностируют с чувствительностью 71% (то есть при использовании данного критерия из 100 больных с деменцией выявляется 71) и специфичностью 94% (то есть из 100 больных с оценкой ниже 24 баллов деменция не подтверждается лишь у 6).

Решающее значение для диагностики имеет качественный анализ КР. Для дифференциальной диагностики многочисленных причин КР (сосудистые, дегенеративные и инфекционные заболевания головного мозга, ЧМТ-недостаточность, гипотиреоз, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и др.) необходимо провести клинико-лабораторный скрининг.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


При болезни Альцгеймера даже на начальной додементной стадии главный клинический симптом - нарушение памяти. Характерны жалобы на невозможность запомнить имена новых знакомых, только что прочитанного или увиденного по телевизору. Эти симптомы могут сочетаться с трудностями в подборе слов в разговоре, нарушением ориентировки в пространстве. Нарушается способность усвоения новой информации. При этом помощь подсказки недостаточно эффективна.

При наличии КР следует обязательно проводить нейровизуализационные исследования, в первую очередь КТ и МРТ головного мозга. Эти методы позволяют исключить такие причины когнитивных нарушений, как опухоли, дегенеративные, воспалительные, травматические, паразитарные заболевания, нормотензивная гидроцефалия и др. Кроме того, благодаря этим методам можно получить информацию о нозологической форме КР. Так, для болезни Альцгеймера типичны признаки атрофии височных долей и гиппокампа, особенно заметные на МРТ. Для ХСПМ при КТ- и МРТ-исследованиях характерно наличие мелких постишемических кист и лейкоареоза. При этом более важное клиническое значение имеет субкортикальный лейкоареоз по сравнению с перивентрикулярным.

Для проведения первичного дифференциального диагноза в амбулаторных условиях или в стационарах, где нет ни КТ, ни МРТ, ни опытного нейропсихолога, между начальными проявлениями сосудистой патологии головного мозга и начальными додементными стадиями болезни Альцгеймера можно использовать предложенную в 70-е годы ХХ в. шкалу Хачинского.

ЛЕЧЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Лёгкие и умеренно выраженные СКР являются потенциально обратимыми. Поэтому нельзя переоценить важного значения адекватного лечения основных ССЗ. К числу наиболее перспективных методов лечения СКР относятся:

1) нормализация кровоснабжения мозга с использованием вазоактивных и влияющих на свёртываемость крови препаратов;

2) нейропротекция с применением лекарственных средств, влияющих на метаболизм мозга.

У больных с выраженным стенозом сонных артерий после хирургического вмешательства значительно уменьшился глобальный когнитивный дефект.

У больных АГ оптимизация АД является одним из наиболее эффективных направлений профилактики СКР. Больным АГ с цереброваскулярными нарушениями рекомендуется добиваться умеренного, но стабильного снижения АД - на 10-15% от исходного уровня, чтобы избежать развития недостаточности кровоснабжения мозга (Инсульт, 2008). Устойчивое снижение АД до оптимальных показателей приводит к улучшению КФ даже при относительно небольших (36 мес) сроках лечения. Длительные наблюдения пожилых больных АГ, у которых не отмечалось инсульта, также свидетельствуют о том, что снижение систолического АД может предотвратить КР.


В исследовании SCOPE, 2005 г., у пожилых больных АГ (АД 160- 179/90-99 мм рт. ст.) получены положительные результаты при лечении БРА II кандесартаном в виде замедления развития КР.

Предполагается, что для предупреждения возникновения и прогрессирования КР у больных АГ предпочтительнее назначать БРА II и ингибиторы АПФ по сравнению с другими классами АГП.

Симптоматическое лечение СКР многоаспектно. Успешно применяются метаболические, ноотропные и вазоактивные препараты. При КР, не достигающих уровня деменции, эффективны пирацетам (ноотропил); высокие дозы церебролизина.

В настоящее время для коррекции лёгких и умеренных КР используют противопаркинсонический препарат проноран (пирибедил), который одновременно воздействует на дофаминовые и а2-адренорецепторы. Большое число контролируемых исследований, охвативших около 7000 пациентов из разных стран, обнаружило существенный положительный эффект пронорана: улучшались память, концентрация внимания, умственная работоспособность. Эффективность лечения пронораном подтверждена исследованием «Прометей» большой группы больных с умеренными КР (336 женщин и 207 мужчин). Улучшение КФ на фоне лечения пронораном отмечалось уже на 6-й неделе и продолжало нарастать к 12-й неделе по данным нейропсихологических методов, клиническому заключению лечащего врача и собственному мнению пациента.

В настоящее время в контролируемых исследованиях у пациентов с ЦВП убедительно доказана эффективность лишь двух классов препаратов, усиливающих КФ: модулятора глутаматных рецепторов мемантина и ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин). Однако их действенность показана лишь у больных с деменцией, хотя адекватная терапия на ранней стадии заболевания может предотвратить или, по крайней мере, отдалить её развитие.

Одним из наиболее эффективных методов лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения может быть использование нейропротекторов, предотвращающих развитие тяжёлых и необратимых повреждений нейронов. Выраженной нейропротективной активностью обладает церебролизин, применяющийся в неврологической практике около 20 лет. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в суточных дозах 10-20 мл в течение месяца 2 раза в год. Церебролизин, вводимый в этих дозах, достоверно улучшает КФ, снижает выраженность астенического синдрома и депрессии у больных с ДЭ.

Благоприятное действие на высшие психические функции у больных с ХЦВЗ оказывает ноотропный препарат фенотропил. Он повышает умственную работоспособность, память и концентрацию внимания, активность больных в двигательной и речевой сферах. Фенотропил рекомендуют назначать по 200 мг/сут (по 100 мг в два приёма) в течение 30 дней.