Медиальный кожный нерв предплечья может компримироваться в месте прободения фасции в верхней трети плеча или при рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча (после ранений, ожога, операций на глубоких тканях плеча).

Мы исследовали 4 пациентов с этой патологией. Клиническая картина: нарастающие боли, онемение и покалывание по медиальной поверхности предплечья, гипалгезия в этой же зоне. Элевационный, турникетный и тест поколачивания у всех были положительными. Трое больных излечены инъекциями глюкокортикоидов, один - оперативным путем (невролиз).

За последние 20 лет в ряде публикаций описывается лечение компрессионных поражений лучевого нерва и его ветвей, чаще - заднего межкостного нерва. При компрессии последнего Craven et al. наблюдали парез разгибания кисти и отклонение его в лучевую сторону, невозможность разгибания каждого из пальцев и парез отведения большого пальца. Причины поражения указанного нерва включали его компрессию в области аркады Фрозе - 14, рваная рана - 6 пациентов, перелом - 6, ушибы - 3 и выпадения функции нерва, сочетанные с опухолью, - 3 пациента. Операцию сделали 26 пациентам на 28 руках. Восстановление в иннервируемых задним межкостным нервом (предплечья) мышцах было полным у 7 пациентов, почти полным - у 17.

Техника операции

Craven et al. выполняли операцию под общей анестезией. Пациент лежал с частично отведенным плечом и супинированным предплечьем. Криволинейный разрез длиной 8-10 см выполнялся над передней поверхностью предплечья тотчас дистальнее локтевой складки и продолжался вдоль желоба медиально до массы плечелучевой мышцы. Фасция была обнажена с использованием тупой и острой диссекции. Плечелучевая мышца отводилась в лучевую сторону (латерально) после достаточного обнажения. Под этой мышцей лучевой нерв, включая его ветви к плечелучевой мышце, длинному и короткому разгибателям запястья, также был обнажен. Точный уровень, на котором задний межкостный нерв и задний кожный нерв предплечья ответвлялись от лучевого нерва, был вариабельным, но обычно определялся на 1-1,5 дюйма дистальнее переднелоктевой сгибательной связки. Тотчас же дистальнее этой точки разветвление нерва на некоторое количество малых сосудов, ответвляющихся от возвратной лучевой артерии, и сопровождающие их вены образовывали сосудистую аркаду над волярной (передней) поверх заднего межкостного нерва. Эти сосуды были отделены от нерва и затем коагулированы с использованием биполярных щипцов. Дистальнее обычно выполнялась диссекция поверхностной кожной ветви впереди мышцы - короткого лучевого разгибателя запястья. Задний межкостный нерв затем прослеживался дистально под краем поверхностной (волярной) части супинатора. Продольным выделением поверхностной головки супинатора задний межкостный нерв был обнажен в месте прохождения его через аркаду Фрозе и входе в разгибательный отсек предплечья. Стремились сохранить все ветви нерва к мышцам-разгибателям на предплечье. Когда задний межкостный нерв был в целостности (непрерывности), производилась внутриоперационная стимуляция потенциалов действия нерва и их регистрация. Если потенциал действия нерва не регистрировался, тогда участок поражения нерва резецировался и нерв далее восстанавливался. Пересадочный материал обычно брался после рассечения поверхностной кожной ветви предплечья проксимально и резекции необходимого длинника дистально. Проксимальный конец поверхностной кожной ветви затем вводился в толщу плечелучевой мышцы после «изоляции» каждого проксимального пучка с использованием тонкоконечных биполярных щипцов. Не было случаев с болезненным предплечьем или симптоматической невромой при использовании поверхностной кожной ветви в этой серии больных.

Fuss et Wurzl на 15 руках свежих трупов исследовали хирургическую анатомию лучевого нерва в локтевой области. Авторы обнаружили, что фиброзная дуга супинатора (аркада Фрозе) находится на 3-5 см ниже линии, соединяющей верхушки надмыщелков плеча. Изучалась иннервация мышц ветвями лучевого нерва. Ветви отходили от основного ствола нерва выше указанной линии и направлялись к плечевой и плечелучевой мышцам, а также к длинному лучевому разгибателю запястья. К каждой из этих мышц подходило от 1 до 3 ветвей. Обсуждались предполагаемые последствия поражения ветвей лучевого нерва на различных уровнях.

Операцию декомпрессии латерального кожного нерва предплечья (С5-С6) описали Daittiana et al.. Этот нерв является продолжением мышечно-кожного нерва на предплечье. Он прободает фасцию плеча на уровне локтевого сустава и иннервирует кожу латеральной стороны предплечья. Упомянутые авторы наблюдали 9 пациентов с компрессией латерального кожного нерва предплечья на уровне локтевого сустава. Двое положительно ответили на консервативное лечение, включая иммобилизацию. Семи остальным была сделана операция. До нее все больные жаловались на боли в латеральной части нижнего отдела плеча и в локтевой области. У 2 пациентов симптомы сочетались с повреждением двуглавой мышцы плеча. У остальных не было травмы в анамнезе. У больных выявлялась зона максимальной болезненности в передненаружной части предплечья. Симптомы усиливались при пронации предплечья и сгибании в локтевом суставе. На операции нерв был идентифицирован и освобожден от глубокой фасции без повреждения двуглавой мышцы плеча. У одного пациента это комбинировалось с частичным иссечением на месте компрессии апоневроза блуенса. Исход был хорошим у 6 больных (7 рук). У одного больного боли уменьшились, хотя и развился послеоперационный рубец. Авторы рекомендовали делать не продольный, а поперечный разрез Ctoutier (2001). У пациента вначале было некоторое облегчение болезненных парестезий после блокады звездчатого узла и чрескожной стимуляции нерва. Знак Тинеля был положительным на 3 см ниже локтевой складки по ходу латерального кожного нерва предплечья. В зоне иннервации указанного нерва регистрировалась болезненная гиперестезия. Двигательное проведение по L5-S1 было нормальным. Однако отсутствовало проведение раздражения по чувствительным волокнам латерального кожного нерва дистальнее локтевой складки. Пациенту сделали хирургическую декомпрессию указанного нерва. Фиброзная сдавливающая нерв лента была идентифицирована и рассечена. Болезненные ощущения прошли немедленно после операции. Через 3 мес восстановилась чувствительность на руке, и пациент вернулся к работе.

Kirici et Irmak на 60 руках 30 свежих трупов исследовали места компрессии глубокой ветви лучевого нерва при синдроме заднего межкостного нерва предплечья в проксимальном и дистальном краях мышцы-супинатора и на уровне выхода нерва из-под короткого лучевого разгибателя запястья. Сделан вывод, что синдром заднего межкостного нерва предплечья наиболее вероятно вызывается компрессией на уровне тендинозной части супинатора под его жестким проксимальным краем (аркадой Фрозе) и двумя головками супинатора.

Rouquelaure et al. исследовали профессиональный риск развития синдрома лучевого туннеля при поточной системе работы с применением силы в руках более 1 кг много раз в течение 2 ч. Двадцать один больной радиальным туннельным синдромом сравнивался с 21 контрольными здоровыми лицами. Исследование показало, что движения в предплечье, требующие значительного напряжения, которые выполнялись при глубоко разогнутом локтевом суставе и пронированном или супинированном предплечье, увеличивают риск возникновения радиального туннельного синдрома.

Ferdinand et al. применили магнитно-резонансное исследование (МРИ) на 10 волонтерах (здоровых) и 25 пациентах с признаками синдрома радиального канала. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что этот синдром является определенной клинической разновидностью, относящейся к компрессии заднего межкостного нерва предплечья.

Hug et al. описали компрессионную невропатию лучевого ладонного нерва большого пальца. Компрессионная невропатия одного пальцевого нерва - редкая разновидность. Описывается пациент с онемением в зоне радиального пальцевого нерва большого пальца, вызванным использованием прогулочной трости. Нерв был сдавлен между ручкой трости, скобой и радиальной сесамовидной костью первого метакарпофалангеального сустава. Место поражения было подтверждено электрофизиологическим исследованием. Ортодромная регистрация чувствительного ответа с лучевого ладонного пальцевого нерва большого пальца документировала полное отсутствие потенциала действия нерва, в то время как ульнарный пальцевой нерв большого пальца показал нормальный ответ. Чувствительная функция восстановилась после того, как подбитая лыжная перчатка была использована для защиты пястно-фалангового сустава во время использования трости.

Еще в 1986 году Dellon et Mackinnon подробно описали компрессионное поражение заднего кожного нерва предплечья. Компрессия обычно вызывалась сдавлением или скручиванием пораженного запястья или предплечья или повторными пронаторно/супинаторными движениями во время работы. Обычными симптомами были боль или жжение над тыльно-лучевой поверхностью запястья. Эти симптомы усиливались при деятельности с удерживанием предметов пальцами или сжатием кисти в кулак. Был положительным знак Тинеля над указанным нервом в месте его выхода из-под глубокой фасции предплечья. Девятнадцать пациентов с 23 пораженными руками имели вначале неоперативное лечение иммобилизацией, противовоспалительными средствами, изменением производственной деятельности. Улучшение наступило у 7 пациентов, у 12 - нет. Операцию сделали 32 пациентам с 35 вовлеченными поражениями рук. Оперативное лечение заключалось в освобождении нерва от всех сдавливающих его структур, включая внутренний невролиз, когда присутствовал интраневральный фиброз. Исследование через 12-35 мес после операции выявило отличные результаты у 37% пациентов, хорошие - у 49%, удовлетворительные - у 6% и без улучшения у 9% пациентов. Из 21 прежде работавшего пациента 14 (66%) вернулись к прежнему регулярному труду. Остальные 7 или получали компенсацию (типа больничного листа), или перешли на работу, не требующую повторных пронаций/супинаций.

Два случая поражения заднего кожного нерва предплечья описал Vissen. У одного пациента невропатия поверхностного лучевого нерва возникла после внешней фиксации перелома луча в типичном месте, у другого пациента симптомы возникли спонтанно и не было травмы в анамнезе. У каждого из пациентов были онемение и парестезии в кисти, положительный знак Тинеля в дистальной части предплечья. Сонография показала в первом случае расширение сегмента нерва в 1 см по длиннику в лучевой стороне предплечья, а также гипоэхо в этом сегменте. У второго больного сонография выявила в области нерва овоидное образование с гипоэхо размером 0,76x1,56 см. У первого пациента не делали операцию. Через 2 года еще оставалось онемение на кисти и запястье, хотя парастезии уменьшились. У второго пациента на операции выявили шваному (гистологически). После ее удаления через 2 мес пациент отметил значительное ослабление симптомов.