Миотонии и миотонические синдромы сопровождаются нарушение расслабления мышц после их сокращения при целенаправленных движениях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К группе миотоний относятся следующие заболевания:

■ миотония Томсена;

■ миотония Беккера (рецессивная миотония Беккера);

■ дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена-Куршмана);

■ неонатальная дистрофическая миотония;

■ врожденная парамиотония (парамиотония Эйлен-бурга, периодическая наследственная адинамия);

■ хондродистрофическая миотония (синдром Швар-ца-Джампела);

■ миотонические синдромы;

■ пароксизмальные миоплегии (периодический паралич);

■ периодический гипокалиемический паралич (паралич Вестфаля-Гольдфлама, пароксизмальный паралич Каваре-Ромберга-Лаври).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Исследования указывают на врожденный характер миотонии (парадоксальная форма миотонии). При перкуссии мышцы молоточком в точке нанесения удара возникает характерный «мышечный валик», связанный с деполяризацией и нестабильностью мембран мышечных волокон.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Характерны описанные ниже миотонические феномены.

При использовании игольчатых электродов (локальная ЭМГ) определяются высокочастотные повторные разряды, амплитуда которых при мышечном сокращении нарастает, а затем уменьшается. При накожном отведении миопотенциалов (глобальная ЭМГ) на фоне максимального произвольного сокращения скелетных мышц регистрируется звук «пикирующего бомбардировщика».

Миотония Томсена

Первым в 1866 г. болезнь описал Э. Лейден (Е. Leuden, 1832-1910). Подробное описание в 1875 г. дал датский врач Дж. Том-сен (J. Thomsen, 1815-1896), страдающий этим заболеванием и имеющий 20 больных родственников в четырех поколениях.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще проявляется у лиц мужского пола. Болезнь дебютирует с момента рождения или в пубертатном периоде, иногда во время прохождения военной службы, на фоне интенсивных физических нагрузок.

Мышечные спазмы обычно возникают в конечностях, мышцах лица, языка, глотки. Быстрые произвольные целенаправленные движения, сопровождающиеся выраженным мышечным напряжением, приводят к тоническому спазму мышц и затруднению их расслабления. Последующая релаксация запаздывает и происходит в течение 5-30 с.

Телосложение больных может быть атлетическим, но мышечная сила при этом невелика. Характерно значительное снижение силы грудино-ключично-сосцевидных мышц и мышц надплечий.

ЭМГ исследование выявляет типичные признаки миотонии. Активность КФК в крови нормальная.

Миотония Беккера (рецессивная миотония Беккера)

Заболевание наследуется по аутосом-но-рецессивному типу. Дебют миотонии Беккера наступает с момента рождения, но чаще в 4-12 лет.

В начале заболевания возможно изменение голоса, выраженное напряжение мимических мышц с застыванием соответствующей гримасы и удушье во время плача. Миотония Беккера протекает тяжелее болезни Томсена и сопровождается выраженными генерализованными миотоническими спазмами. При этой форме миотонии возможно развитие перманентной диффузной мышечной слабости на фоне генерализованной псевдогипертрофии мышц. Активность КФК в крови незначительно повышена.

Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена-Куршмана)

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрант-ностью и вариабельной экспрессивностью. Патологический ген находится в хромосоме 19. Болезнь дебютирует в возрасте 15-35 лет.

Дистрофическая миотония - системное заболевание, которое характеризуется миотоническим синдромом.

На ранней стадии болезни возникают миотонические реакции. Со временем клиническая картина дополняется снижением силы мышц и прогрессирующей мышечной гипотрофией.

Для дистрофической миотонии характерны:

■ птоз верхних век;

■ слабость и гипотрофия мышц лица и жевательной мускулатуры, а также мышц шеи (в частности, грудино-ключично-со-сцевидных мышц - «лебединая» шея) и конечностей, преимущественно предплечий и голеней;

■ увеличение напряжения мышц при охлаждении.

Одновременно снижается функциональная активность гипофиза, щитовидной железы, половых желез и поджелудочной железы.

На фоне развития мышечной атрофии выраженность миотонического феномена снижается. Поражение мышц глотки вызывает нарушение глотания, вовлечение в процесс диафрагмы и межреберных мышц ведет к расстройству дыхания и ги-повентиляции легких.

Болезни нередко сопутствуют сахарный диабет, гипогонадизм и открытая гидроцефалия. Возможны гиперсомния с апноэ во сне, кардиомиопатия, интеллектуальная недостаточность и снижение когнитивных функций.

На краниограммах выявляют гиперо-стоз, уменьшение размеров турецкого седла. Активность КФК в крови несколько повышена на ранних стадиях процесса.

Неонатальная дистрофическая миотония

Неонатальная дистрофическая миото-ния наследуется по аутосомно-рецессив-ному типу. Заболевание дебютирует сразу после рождения.

Эта форма дистрофической миотонии проявляется нарушением сосания и глотания, мышечной гипотонией и слабостью мимических мышц, в связи с этим глаза закрываются не полностью, очертание рта треугольное. На фоне слабости дыхательных мышц возможна дыхательная недостаточность. К 8-10 годам жизни проявляется миотонический синдром. Возможен артрогриппоз. В 70% случаев отмечается задержка психического развития.

Врожденная парамиотония

Врожденная парамиотония наследуется по аутосомно-доминантному типу. Дебют заболевания приходится на ранний детский возраст. Признаки миотонического синдрома могут проявиться сразу после рождения - при плаче часто возникает блефароспазм.

Иногда с возрастом проявления болезни уменьшаются. Врожденная парамиотония может сочетаться с гипер-, гипоили нор-мокалиемической пароксизмальной мио-патией (периодический парамиотониче-ский паралич).

При ЭМГ во время приступов спастич-ности мышц регистрируется «биоэлектрическое молчание».

Хондродистрофическая миотония (синдром Шварца-Джампела)

Хондродистрофическая миотония наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дебют заболевания происходит в раннем детстве.

Клинические проявления включают:

■ перманентное повышение мышечного тонуса;

■ гипертрофию мышц;

■ стойкое сужение глазных щелей, формирование маленького морщинистого рта, связанное с постоянным мышечным напряжением;

■ миотоническую реакцию на механические и электрические раздражители;

■ отставание в интеллектуальном развитии. При ЭМГ регистрируют миопотенциалы, не типичные для миотонии: потенциалы постоянные, высокочастотные, с низкой амплитудой.

Миотонические синдромы

Миотонический синдром характеризуется нарушением баланса фаз «сокращения и расслабления скелетной мускулатуры» с удлинением фазы сокращения поперечно-полосатой мускулатуры на фоне отставания фазы расслабления мышц. Причиной возникновения миотони-ческого синдрома может служить длительный прием гиполипидемических ЛС (например, фибратов), β-адреноблокаторов, препаратов калия и калийсберегающих диуретиков. Миотонический синдром может возникать вторично при недостаточности функции паращитовидных желез, которые иногда травмируют в процессе удаления щитовидной железы.

Пароксизмальные миоплегии

Дебют заболевания происходит в возрасте до 25 лет.

Пароксизмальные миоплегии - метаболические миопатии, проявляющиеся внезапными эпизодами мышечной слабости.

Периодические параличи, чаще диска-лиемические, связаны с изменением содержания калия в сыворотке крови. Приступы чаще возникают после отдыха, иногда после тяжелой физической работы.

Первичные дискалиемические периодические параличи - группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу (возможны и спорадические случаи) и вызванных патологией ионных каналов мышц (каналопатии). При вторичных диска-лиемических периодических параличах изменяется содержание калия в плазме крови.

Сознание во время приступов сохранено. Сила мышц в межприступные периоды сначала нормальна, но при повторных пароксизмах миоплегии она постепенно снижается.

Периодический гипокалиемический паралич (паралич Вестфаля-Гольдфлама, пароксизмальный паралич Каваре-Ромберга-Лаври)

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрант-ностью. Чаще болеют лица мужского пола. Болезнь дебютирует в возрасте 10-18 лет.

Заболевание проявляется внезапными вялыми параличами мышц конечностей, туловища, шеи и лица, дыхательной мускулатуры и снижением сократимости миокарда. Пароксизмы миоплегии могут быть спровоцированы физическими перегрузками, переохлаждением, обильной углеводной пищей, злоупотреблением алкоголем, поваренной солью, введением β-адреномиметиков или травмой.

Приступы миоплегии чаще возникают ночью или под утро, длятся от часа до нескольких суток, в большинстве случаев 2-12 ч, сухожильные рефлексы при этом снижаются, появляются изменения

на ЭКГ.

Приступы миоплегии сопровождаются вегетативными реакциями:

■ гиперемией лица;

■ гипергидрозом;

■ жаждой;

■ изменением частоты пульса и дыхательных движений;

■ иногда тошнотой;

■ нарушением функций тазовых органов. Появление способности к активным движениям в дистальных, а затем и в проксимальных отделах конечностей свидетельствует об окончании пароксизма. Частота приступов миоплегии варьирует от раза в сутки до раза в год, после достижения больным 30-летнего возраста частота приступов обычно снижается. Редко во время приступа наступает смерть в связи с острой дыхательной недостаточностью.

Характерно уменьшение концентрации калия в плазме крови. Во время приступа уровень калия в сыворотке крови меньше 3 ммоль/л, отмечается некоторое снижение содержания фосфора, увеличение уровня глюкозы в плазме крови. В меж-приступном периоде биохимические показатели в норме.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение миотонии малоэффективно. Иногда удается достичь снижения выраженности симптомов применением про-тивоэпилептических, антиаритмических ЛС I класса, диуретиков (ацетазоламида).

Однако при врожденной парамиотонии ацетазоламид может усиливать выраженность миотонического синдрома. В тяжелых случаях миотонии целесообразны короткие курсы лечения глюкокортикои-дами. Есть мнение о возможной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов (например, нифедипина), а также дизопирамида**.

При миотонии противопоказаны препараты калия, калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон), β-адреноблокаторы и препараты, понижающие содержание липидов.

Рекомендуемая схема медикаментозного лечения миотоний и миотонических синдромов:

Преднизолон внутрь (утром)

по 1-2 мг/кг в сутки через день длительно, или Преднизолон внутрь (утром)

по 0,75 мг/кг в сутки ежедневно, продолжительность курса - 6 мес. Дизопирамид** внутрь по 100-200 мг

3 раза в сутки. Хинин внутрь по 5-10 мг/кг в сутки

6 раз в сутки. Фенитоин внутрь по 200-400 мг/сут

(5 мг/кг в сутки) 2 раза в сутки. Прокаинамид внутрь по 500-1000 мг/сут. Ацетазоламид внутрь по 0,250,3 г/сут раз в сутки c перерывом на каждый 3-й день приема, длительность терапии определяют индивидуально.

Гипокалиемический периодический паралич

Больным необходимо ограничивать общую калорийность пищи, уменьшая употребление углеводов и минимально используя поваренную соль (2-3 г/сут). Целесообразно потребление продуктов, богатых калием (например, кураги, чернослива, бананов). Рекомендуют ЛФК (избегать избыточной нагрузки, провоцирующей мышечные боли и усиление слабости конечностей), массаж и плавание. Приступ можно быстро купировать приемом внутрь раствора, содержащего 5-10 г калия хлорида. При нарушении глотания или рвоте калия хлорид вводят внутривенно капельно.

Для предупреждения пароксизмов мио-плегии при семейных формах болезни показан ацетазоламид в сочетании с калия хлоридом:

Ацетазоламид внутрь по 0,251,0 г/сут 2-3 раза в сутки с перерывом на каждый 3-й день приема, длительность терапии определяют индивидуально. Калия хлорид внутрь по 5-10 г или Калия хлорид в/в капельно! в дозе 10 мл 4% раствора в 50-100 мл 5% раствора декстрозы со скоростью 20-30 капель в минуту.

ПРОГНОЗ

При миотонии Томсена прогноз удовлетворителен. Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена-Курш-мана) медленно прогрессирует и через 15-20 лет приводит к инвалидизации. Периодический гипокалиемический паралич (паралич Вестфаля-Гольдфлама) и пароксизмальный паралич Каваре-Ром-берга-Лаври изредка приводят к смерти во время приступа в связи с острой дыхательной недостаточностью.