Плевродез - важный этап операции, направленный на профилактику рецидива пневмоторакса. Плевродез выполняют как отдельную процедуру без оперативного лечения (Davies, 2005), так и в ходе операции (Rena, 2008). Наиболее распространенными методами создания внутриплевральных сращений без операции является химический плевродез тетрациклином, доксициклином, тальком. В НИИ СП был разработан метод плевродеза 4% бикарбонатом натрия.

Интраоперационные методы плевродеза подразделяются на химический и механический. В отечественной литературе имеются указания на применение 5% раствора йода. В качестве механического воздействия на плевру проводят плевроабразию марлевым шариком либо куском полипропиленовой сетки (Marlex), добиваясь «кровавой росы». В эксперименте было проведено сравнительное исследование трех методов плевродеза: электромеханического, лазерного и с применением 5% спиртового раствора йода. Первые два метода показали хорошие результаты. Экспериментальное использование 5% спиртового раствора йода показало развитие недостаточного спаечного процесса.

Диатермическая плевродеструкция проводится 3 способами. Первый - при помощи влажного марлевого шарика и монополярной электрокоагуляции. В основе метода лежат разогревание и кипение физиологического раствора в ткани, под воздействием высокочастотного тока, приводящего к термическому повреждению мезотелия.

Вторым способом является диатермическая плевродеструкция с использованием аргоно-плазменной коагуляции. Третий способ - коагуляция плевры при помощи ультразвука.

Преимуществом диатермической плевродеструкции является низкий риск кровотечения в послеоперационном периоде, недостатком - большая площадь ожоговой поверхности, длительная и значительная по объему сецернация жидкости ожоговой поверхностью. Длительное дренирование плевральной полости опасно инфицированием ран и плеврального содержимого. При избыточной сецернации в послеоперационном периоде возникает необходимость в ограничении потребления пациентами жидкости, назначении мочегонных средств и длительном применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Оптимальным методом плевродеза, дающего наименьшее количество рецидивов пневмоторакса, является париетальная плеврэктомия.

Плеврэктомию выполняют селективно в куполе плевры (до III ребра) или субтотально. Первым этапом проводят гидропрепаровку плевры. Под плевру длинной иглой, введенной через торакопорт, вводят до 400 мл 0,25% раствора новокаина, создавая тугой «ползучий» инфильтрат, который отделяет плевру от внутригрудной фасции, что облегчает ее последующее удаление и значительно уменьшает кровопотерю, а также снижает болевые ощущения после операции.

Рассечение плевры производят монополярным L-образным эндоскопическим электродом, начиная от уровня переднего отдела реберно-диафрагмального синуса, по медиастинальной плевре, не доходя 2 см до плечеголовного сосудистого пучка. Над сосудистым пучком плевру сохраняют. Затем продолжают разрез вдоль II ребра вниз к позвоночнику. В задних отделах плевральной полости разрез плевры начинают от диафрагмы на уровне заднего отдела ребернодиафрагмального синуса, на 1-1,5 см выше головок ребер и продолжают рассечение плевры до соединения с передним разрезом. Затем рассекают париетальную плевру на 2 лоскута по уровню IV или V ребра. Далее рассекают плевру вдоль реберно-диафрагмального синуса, соединяя передний и задний разрезы снизу. Захватив отсепарованный край плевры эндоскопическим зажимом, накручивают ее, в результате чего происходит ее удаление, затем извлекают удаленный лоскут плевры через торакопорт.

После плевродеструкции и плеврэктомии в раннем послеоперационном периоде больные отмечают чувство онемения, парестезии, боль в грудной стенке на стороне операции, что связано с травмой межреберных нервов. Следует отметить, что плеврэктомия, выполненная после гидропрепаровки с созданием тугого инфильтрата, реже сопровождается парестезиями и болями.

Плеврэктомия является технически более сложной, но надежной операцией, направленной на профилактику рецидива пневмоторакса, и оптимальным методом создания надежного плевродеза у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом.

Частота рецидивов после видеоторакоскопических операций в зависимости от метода плевродеза составила от 2,9 до 6,2%.