С точки зрения психологии личности, психология пациентов пластической хирургии имеет несколько ракурсов рас­смотрения: во-первых, это приемлемость та­кой процедуры для определенных категорий пациентов; во-вторых, связь осознаваемого образа собственного тела с реальным образом и удовлетворенность результатами хирургичес­кого вмешательства; и, наконец, в-третьих, существование некоторых этических и соци­альных ограничений. В западных научных и периодических изданиях активно дискутиру­ется проблема этической составляющей мощ­ного продвижения идеи о неприемлемости в современном обществе присутствия признаков старения. При этом средства массовой инфор­мации навязывают определенные стандарты, которые подталкивают людей к хирургическо­му вмешательству. В связи с этим обсуждается вопрос об этике пластического хирурга, пер­воочередной задачей которого является забота о здоровье пациентов.



Лонгитюдное исследование, проведенное в Австралии, было направлено на сопостав­ление демографических данных и факторов, связанных с общим уровнем здоровья жен­щин применительно к процедурам эстетичес­кой хирургии. Было обследовано 3 груп­пы женщин: в возрасте от 18 до 23 лет, от 45 до 50 лет и от 70 до 75 лет; из каждой груп­пы была сделана случайная выборка с наме­ренным преобладанием жительниц сельской местности и более отдаленных районов. За­тем из общего числа респондентов был ото­бран возрастной сегмент 45-50 лет, количе­ство испытуемых составило 14100 женщин. Наиболее распространенной операцией среди них было увеличение груди http://mybust.ru. Данные, полученные в ходе эксперимента, вполне применимы к общему женскому насе­лению Австралии, принадлежащему к дан­ной возрастной группе.



Методика исследования заключалась в ин­терпретации заполненных респондентами ан­кет, в которых содержалась информация от­носительно демографических данных, а также рассматривались обращения к специалистам разных областей медицины. Положительная корреляция установлена между видом деятель­ности и семейным статусом, с одной стороны, и оперативным вмешательством — с другой. Оказалось, что всего 7,0% из нескольких ты­сяч опрошенных женщин в возрасте от 45 до 50 лет обращались к пластическому хирургу. К хирургии были склонны прибегать женщины, занимающиеся административной, высококва­лифицированной деятельностью, а также пред­ставители отделов продаж; что касается се­мейного положения, наибольшее количество обращений было в группе разведенных и не­замужних женщин. Респонденты, которых ра­нее оперировали, а также те, кто за после­дний год часто обращался за какой-либо медицинской помощью, были склонны прибе­гать к эстетической хирургии. Не обнаружено корреляции между количеством обращений и уровнем образования. Также авторы указыва­ют на отмеченные психологические побочные эффекты хирургического вмешательства, а именно: расстройства сна, тревожность, симп­томы депрессивных состояний и неспецифичес­кие соматические жалобы. Как и любое дру­гое исследование, данный опрос имел свои ограничения: отсутствие дооперационного ис­следования и краткий послеоперационный пе­риод. Тем ни менее, значимым является необ­ходимость дальнейших исследований такого рода для получения более точной и достовер­ной информации.



По утверждениям заинтересованных лиц эстетическая хирургия призвана улучшать пси­хологическое и психосоциальное благополучие пациентов. Согласно фундаментальному обзо­ру (Мельбурн, Австралия), охватившему ма­териалы 37 кросскультурных исследований, выполненных с 1960 по 2002 год, подав­ляющее большинство пациентов удовлетворе­но общим результатом оперативного вмеша­тельства. Высокий уровень удовлетворенности результатами эстетической хирургии, отмечен­ный хирургами и исследователями, подтверж­дается клиническими и эмпирическими данны­ми. Позитивные изменения физического облика пациента, несомненно, влияют и на улучше­ния психологического статуса, включая такие его составляющие, как уровень самооценки и уверенности в себе. Несмотря на выявленную корреляцию между телесными изменениями и психическим состоянием инди­вида, это две независимые категории. Паци­енты могут быть довольны результатами прове­денной операции, но при этом не почувствовать изменений психологических характеристик. Именно поэтому вопрос влияния эстетической хирургии на улучшение качества жизни воп­рос требует дальнейшего изучения, хотя во многих случаях наблюдение за пациентами после операции и исследование результатов проведенного хирургического вмешательства ограничивается непродолжительным периодом времени.



Вместе с тем, несмотря на кажущееся бла­гополучие исхода операции, у значительного числа пациентов отмечается временное или более длительное психологическое расстрой­ство. Факторами риска являются следующие критерии: юный возраст, мужской пол, нереа­листичные представления о процедуре, не­удовлетворенность ранее проведенными хирур­гическими вмешательствами, минимальные физические недостатки, принятие решения об операции с целью улучшения отношений с партнером, а также наличие депрессии, тре­вожности или личностного расстройства в анамнезе. Особой предпосыл­кой негативного исхода операции является дисморфофобия, что подтверждается пси­хиатрической литературой.



К потенциальным группам риска относит­ся категория мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, не состоящих в браке и ранее прибегав­ших к процедурам эстетической хирургии, а также мужчин среднего возраста (40-50 лет), которые обращаются в клинику для проведе­ния круговой подтяжки лица. Согласно иссле­дованию, проведенному в Японии, це­лью которого явилось межкультуральное изу­чение пациентов эстетической хирургии мужского пола в Америке и Японии, было выявлено, что для этих мужчин характерны такие личностные черты, как застенчивость, ригидность и закрытость. Они неохотно идут на контакт, их ответы в ходе клинического интервью скудны и немногословны, им также свойственно испытывать трудности в межлич­ностных отношениях, что особенно ярко про­является при общении с противоположным по­лом. Якобсон и его коллеги отмечают спе­цифические родительские отношения у таких пациентов: они, как правило, близки с мате­рью и с неприязнью отзываются об отце. Ощу­щение физического дефекта часто связано с неосознаваемым желанием дистанцироваться от черт отца, с которыми невозможно примирить­ся. Авторы статьи утверждают, что у таких пациентов высока вероятность негативного ис­хода хирургии, прежде всего в плане психо­логического благополучия, несмотря на объек­тивно удовлетворительные результаты. Одним из возможных объяснений данной тенденции является довольно высокий процент пациен­тов, страдающих дисморфофобией, и нереа­листичные ожидания, предъявляемые к хи­рургии. Р. Г. Драсс  считает это результатом действия примитивных, нерефлексируемых механизмов психологической защиты низшего порядка: отрицания, проекции и проективной идентификации. Свойственное пациентам на­рушение тестирования реальности вынуждает их проецировать интрапсихические конфлик­ты, требующие разрешения, на те или иные части тела. В результате внимание концент­рируется на определенных зонах, которые вызывают беспокойство и являются предметом хирургического вмешательства. Поэтому, не­смотря на проведенную операцию, патологи­ческая фиксация побуждает пациента к бесконечному поиску подходящего хирурга и клиники. У па­циентов с дисморфофобией механизмы, детер­минирующие мотивацию обращений к эстети­ческой хирургии, во многом схожи. Несколько лет назад считалось, что данное расстройство более характерно для женщин, нежели для мужчин. Тем ни менее, согласно недавним исследованиям, про­веденным в США, значимого различия возник­новения дисморфофобии у женщин и мужчин не было выявлено. Однако в Японии процент­ное соотношение мужчин с этим заболеванием значительно выше, чем в Америке. Несмотря на примерно равную степень неудовлетворен­ности тем участком тела, коррекции которого они добивались, мужчины демонстрировали соответствие большему количеству диагности­ческих критериев дисморфофобии. Наряду с этим, в обеих странах отмечается, что муж­чины — пациенты эстетической хирургии бо­лее эмоционально и личностно неуравновешен­ны по сравнению с пациентами женского пола. Другой гипотезой, объясняющей этиоло­гию данного расстройства, по мнению иссле­дователей, является сензитивность к асиммет­рии. Данное предположение основано на том факте, что в живом мире симметрия представ­ляет собой особую ценность, поскольку озна­чает лучшую биологическую приспособляе­мость и резистентность. Возможно, пациенты, страдающие дисморфофобией, способны реа­гировать на малейшие отклонения от норм сим­метрии и развивать навязчивые состояния, связанные с восприятием асимметрии собствен­ного тела. Отмечается увеличение распростра­ненности дисморфофобии у пациентов пласти­ческой хирургии: если в 1977 году их число составляло 2%, то в 2000 — эта цифра достиг­ла 7-14%.



Таким образом, значимость данной пробле­мы определяет необходимость диагностики со- матоформного расстройства в пре­доперационный период, т.к. любое, даже самое удачное хирургическое вмешательство не при­несет такому пациенту желаемого облегчения эмоционального состояния и улучшения пси­хологического статуса. Авторы очередного ис­следования, проведенного в Падуе, утвер­ждают, что пациенты с дисморфофобией редко попадают в поле зрения психиатров, т.к. они обращаются преимущественно к дерматологам или эстетическим хирургам, тогда как психо­логическое сопровождение явилось бы в дан­ном случае хорошей возможностью оказания адекватной помощи. Установлено, что из 56 пациентов клиники эстетической хирургии (45 женщин и 11 мужчин; средний возраст 39,6±23,3 года), согласившихся принять учас­тие в исследовании, дисморфофобия была вы­явлена у 53,0% (n=30), При этом, 27,0% муж­чин и 40,0% женщин ранее уже обращались к эстетической хирургии.



В исследованиях коморбидности психопа­тологии пациентов в соответствии с диагности­ческими критериями DSM IV получены следу­ющие результаты: у мужчин преобладают такие расстройства, как дистимия (60%), со­циальная фобия (60%), посттравматический синдром (40%), нарциссизм (20%), тогда как у женщин — депрессия (24%), социальная фобия (20%), генерализированное тревожное рас­стройство (20%), обссесивно-компульсивное расстройство (24%), нарциссизм (20%).



Значение психиатрической консультации представляется очевидным: только специалист может назначить лечение, заключающееся в настоящее время в комбинации приема  препаратов и когнитивно-пове­денческой психотерапии. Таким образом, необходимость проведения психологического тестирования у пациентов пластической хирургии является одним из условий позитивного исхо­да обращения.



Значительная часть исследований посвяще­на степени удовлетворенности после оперативных вмешательств. Пациентки, которым была сде­лана маммопластика, были в подавляющем большинстве (78-97%) довольны исходом опе­рации: отмечается повышение качества их жизни и общего психосоциального статуса. Все они сообщали о повышении самооценки, социальной адаптации, уровня собственной привлекательности и удовлетво­ренности образом тела. Более противоречивые результаты выявила ринопластика. В исследо­вании, проведенном Эджертоном, 55% пациентов (35 женщин и 11 мужчин) продемон­стрировали послеоперационные психические расстройства, наиболее распространенным из них явился нарциссизм. Относительно пациен­тов с круговой подтяжки лица было проведено 2 исследования: первое из них (1964 год — 71 испытуемый) показало более позитивные результаты— 86% пациентов сообщали об об­щем уровне удовлетворенности результатами. Средний возраст пациентов данного исследо­вания составил 48 лет. Более позднее исследо­вание Гойна (1980 год— 50 испытуемых) обнаружило высокий процент неудовлетворен­ности после оперативного вмешательства — 54%. Состояние депрессии после коррекцион­ных процедур было выявлено у трети испы­туемых. Однако определение психологическо­го статуса пациентов в этом исследовании не превысило 6 месяцев, поэтому более долго­срочные последствия неизвестны и требуют до­полнительного изучения.



Одним из побуждающих факторов обраще­ния к эстетической хирургии является несоот­ветствие представлений пациентов об образе собственного тела с объективно существующей реальностью, что в целом ухудшает качество жизни. Образ тела  представляет собой мно­гогранный конструкт, включающий в себя самовосприятие индивида и отношение к соб­ственному телу, а именно, внешнему виду. Исследование, предпринятое в 2006 году Кэ­шем и его коллегами, дополнило прове­денные ранее попыткой измерить влияние ежедневных событий, настроения и состояния на изменения в ощущении образа тела, харак­терные для восприимчивых индивидов. Боль­шая часть исследований интра-индивидуальной вариативности (ИИВ) самоощущения, как пра­вило, основывалась на субъективном уровне самооценки, который должен был отслеживать­ся испытуемыми на протяжении определенно­го отрезка времени, например, в течение не­дели. Устойчивость или неустойчивость самооценки характеризовали ситуативно опре­деляемые краткосрочные изменения, испыты­ваемые индивидом. Стандартное отклонение в уровне самоощущения служит индексом ИИВ, тогда как средняя величина этих пока­зателей отражает состояние самоощущения в среднем. Испытуемые должны были ежеднев­но оценивать жизненные события, связанные с ощущением образа тела, используя Шкалу Состояний Образа Тела (Body Image States Scale — BISS). Гипотеза исследования заклю­чалась в следующем: менее благоприятный уровень связан с низкой удовлетворенностью образом тела, дисфорией, «большими вложе­ниями» в собственную внешность, нарушенным пищевым поведением и использованием менее адаптивных копинг-стратегий. В исследовании принимало участие 121 испытуемый из двух Американских университетов (Университета Old Dominion и Университета Южной Фло­риды) в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст 39,5±20,5 лет). В исследовании исполь­зовалась авторская батарея тестов, таких, как: Тест отношения к еде (Eating Attitudes Test), Оценка когнитивных искажений образа тела (Assessment of Body-Image Cognitive Distortions) и некоторые другие, которые испытуемые дол­жны были заполнять на протяжении 10 дней и оправлять отчет по электронной почте. Полу­ченные результаты подтвердили гипотезы о том, что:



а)   «меньшие вложения» в собственную вне­шность, направленные на повышение уровня самооценки обусловливают более высокую по­ложительную самооценку;



б)   нарушение образа тела напрямую свя­зано с менее благоприятными показателями по шкале состояний образа тела;



в)    более высокие оценки ИИВ коррелиру­ют с когнитивными искажениями образа тела и более перфекционистским представлением о себе. Несмотря на очевидное взаимовлияние нарушения образа тела и патологического пи­щевого поведения, ни один из этих показате­лей напрямую не связан с ежедневной вариа­бельностью образа тела.



Недостатками практически всех современ­ных исследований, по словам профессора Кас­ла (Исследовательский Институт Психи­ческого Здоровья, Виктория, Австралия), являются недостаточная репрезентативность выборки, краткосрочность психологического и медицинского сопровождения. В работе также должны быть использованы стандартизирован­ные методики. На современном этапе проведе­но слишком мало лонгитюдных исследований, и при этом полученные результаты противо­речивы. Предлагаемые Каслом направления исследований включают в себя следующие.



   1.      Изучение корреляции процедур эсте­тической хирургии и психологического бла­гополучия пациентов.



В настоящее время существуют исследо­вания, как подтверждающие позитивные ре­зультаты; так и свидетельствующие о негативном воздействии на личность. Примером тому является влияние пласти­ческой хирургии на суицидальное поведение. Согласно крупному исследованию 13 000 женщин в США и 24 000 в Канаде, пред­принятому с целью выявления влияния имплантов груди на риск развития рака, несмотря на отсутствие данной взаимосвязи, существу­ет корреляция между проведенной маммопластикой (увеличение объема груди) и числом суицидов. Такие пациентки в 2 или 3 раза бо­лее склонны к суицидальным действиям по сравнению с контрольной группой женщин, не подвергавшихся хирургическому вмешатель­ству.



   2.      Влияние телесных изменений на вос­приятие индивида в социуме.



Более привилегированное положение не­которых людей в социуме, с точки зрения об­щительности, влиятельности, интеллектуаль­ности, часто объясняют их физической привлекательностью. Один из вопросов, которыми задаются исследователи, состоит в том, насколько эстетическая хирургия поста­вит людей, прибегавших к ней и людей, не пользовавшихся ее услугами, в разное соци­альное положение, возможно, лишая после­дних найти партнера или престижную работу. С другой стороны, пациенты могут быть моти­вированы неудовлетворенностью образом соб­ственного тела, и в этом случае желанием из­бавиться от психологического дискомфорта и ощущения неловкости, а также потребностью соответствия телесного образа личностному профилю.



По данным исследований печатных изда­ний по сравнению с мужскими изданиями жен­ские журналы печатают в 10,5 раз больше рек­ламы и статей, призывающих к изменению своего тела. Результаты такого воздействия довольно печальны — «обыкновенная» женщи­на понимает, что ей необходимо постоянно улучшать свою внешность, происходит интериоризация навязанных стереотипов, и это превращается в бесконечную погоню за недо­стижимым идеалом. Еще одна концепция, пред­ставленная в издании Frontiers, объясняет мно­гочисленные попытки женщин добиться идеала путем эстетической хирургии их стремлением стать кем-то другим. Здесь есть рассогласован­ность с образом и собственного тела, и соб­ственной идентичности, которая является по­нятием многомерным. Классическим случаем «обсессивного пациента» в истории эстетичес­кой хирургии можно считать англичанку Син­ди Джексон, которая подверглась 27 операци­ям для достижения своего идеала — куклы Барби. Более того, в мире на сегодняшний день существует 6 ее клонов, стремящихся стать другими, взяв за образец для подражания саму измененную Синди. Попытка внешне соответ­ствовать некоему идеалу и ориентация на не­кий искусственно созданный образ характер­но для человека массовой культуры.



   3.      Воздействие эстетической хирургии на детей и подростков.



В 2004 г. процедуры эстетической хирур­гии для 18-летних и более юных подростков составили 240 682 случаев обращений. При этом самыми распространенными в этом списке были ринопластика, изменение формы и объема груди, липосакция и абдоминопластика. Необходимость более тщательно­го изучения долгосрочных последствий хирур­гического вмешательства в возрасте, когда происходит физическое и психическое станов­ление личности, не вызывает сомнений.



   4.      Изучение количественных и каче­ственных критериев обращения к эстетичес­кой хирургии как основания для диагности­ки дисморфофобии.



Особой значимостью при выявлении дисморфофобии являются такие критерии, как объективная оценка специалистами внешнего облика пациента: при данном расстройстве физический дефект, вызывающий чрезмерное беспокойство пациента, объективно незаметен для окружающих. Еще один ди­агностический признак представляет собой вли­яние окружающих на принятие решения об обращении к хирургии, что может объяснять­ся экстернальным локусом контроля.



Несмотря на незначительное число стро­гих научных критериев, способных прогнози­ровать негативный исход хирургического вме­шательства, существуют эмпирические дан­ные, которые должны быть использованы хирургами и клиническими психологами их для выявления. Во-первых, очень важен принцип формулировки жалобы пациентом: следует учитывать длительность осознаваемого диском­форта и рассмотрения возможности обращения к эстетической хирургии, а также причину, побудившую пациента прийти на консультацию. Особое внимание нужно уделять предыдущим хирургическим вмешательствам, поскольку неудовлетворенность индивида проведенными эстетическими процедурами представляет со­бой фактор риска негативного исхода и в дан­ном случае. Клиническое интервью должно содержать вопросы, выявляющие количество предыдущих обращений и степень удовлетво­ренности/неудовлетворенности пациента и его референтной группы их результатами в кос­метическом и психосоциальном плане. Тревож­ными симптомами являются угрозы в адрес хирурга, проводившего предыдущую опера­цию, любые проявления открытой агрессии или попытки привлечь специалистов клини­ки, в которой проводилась операция, к адми­нистративной ответственности. Также следу­ет оценить реалистичность ожиданий предсто­ящего вмешательства, а именно, как, по мнению пациента должна измениться жизнь после обращения. Соуер и Диди высказы­вают предположение о том, что следует раз­граничивать ожидания, относящиеся к паци­енту лично (например, улучшение восприя­тия пациентом образа своего тела) и ожидания, касающихся внешних параметров (например, получение желаемой работы, улучшение или создание новых отношений с партнером, укрепление своего положения в социуме). По результатам многих иссле­дований особенно прогностически значимым является желание сохранить отно­шения с партнером. Поскольку в настоящее время не существует опросников, которые позволяют выявить все вышеперечисленные категории, следует использовать полученные эмпирические данные и формулировать воп­росы таким образом, чтобы получить наибо­лее полную картину о пациенте, о его пред­ставлениях и ожиданиях.



Что касается процедур эстетической хи­рургии по отношению к пациентам с минималь­ными дефектами, в литературе существуют два противоположных мнения: одни исследо­ватели  подтверждают позитивный исход вмешательства, тогда как другие предоставляют убедительные статистичес­кие данные, которые говорят о другом. Воз­можно в исследовании, проведенном Эджертоном в 1960 году, до включения дисморфофобии в DSM III, не были учтены все возможные факторы риска, связанные с данным расстрой­ством. Поэтому на стадии дооперативного ис­следования пациента важно его выявить. Об­щеизвестным является факт эффективности в данном случае психиатрической помощи в со­четании с психотерапией, однако большинство пациентов предпочитают хирургическое вме­шательство. Одним из оснований, определяю­щим вероятность наличия дисморфофобии, является интенсивность и продолжительность испытываемого дискомфорта по поводу вос­принимаемого физического недостатка, а так­же поведенческие реакции им вызываемые (социальное избегание). Если подобное состоя­ние вызывает серьезное беспокойство (к при­меру, мысли пациента заняты своей внешнос­тью не менее 1 часа ежедневно), вероятность диагностировать дисморфофобию очень вели­ка. В психиатрии и дерматологии были разра­ботаны и стандартизированы краткие опрос­ники, однако исследователям предстоит выяс­нить их валидность применительно к пациентам эстетической хирургии.



Значимым фактором является также оцен­ка психического статуса пациента, позволяю­щая выявить присутствие личностных рас­стройств. Тогда как наличие у пациента психического расстройства не всегда является противопоказанием для эстетической хирургии, некоторые состояния должны рассматривать­ся в качестве прогностически негативных фак­торов, а именно: депрессия, психоз или дисморфофобия.



Таким образом, осознавая глубинное же­лание индивида быть внешне привлекатель­ным, характерное для представителей всех эпох и континентов, и особую значимость, ко­торая придается данному феномену на совре­менном этапе развития общества, когда изме­нение биологических характеристик является социально приемлемым, влияние эстетической хирургии неоспоримо и неукоснительно рас­тет. Привлекательная внешность и сохранение молодости в более зрелом возрасте не только предоставляет лучшие возможности для обра­зовательного и профессионального роста, но также увеличивает шансы поддерживать ро­мантические отношения и повышает общее качество жизни. Возможности развивающихся технологий представляются безграничными, и поле деятельности эстетического хирурга по­стоянно расширяется. Несмотря на кажущееся благополучие и психологическое удовлетво­рение, которые получают пациенты, иссле­дования, проведенные в сфере эстетической хирургии, в основном, выявляют краткосроч­ные результаты (не более 1-2 лет). Учиты­вая потенциальные риски оперативного вме­шательства, описанные выше, становится очевидной необходимость более длительного сопровождения пациентов и совместная дея­тельность пластических хирургов, психиатров и психологов.



Таким образом, несмотря на значительное количество исследований в области космети­ческой хирургии, остается много неразрешен­ных проблем. Первая группа связана с разра­боткой адекватных методов дифференциации пациентов, не забывая о противопоказаниях пластической хирургии для определенной ка­тегории людей; вторая группа касается моти­вов обращений пациентов — некоторые иссле­дователи считают недовольство образом тела единственным мотивом, что вызывает сомне­ния со стороны автора данной работы. К тре­тьей группе проблем можно отнести недоста­точную вовлеченность клинических психологов в процесс сопровождения пациентов.