Коллеги,уважаемые торакальные хирурги,здравствуйте.
Работаю хирургом в ЦРБ.Хочу поделиться случаем из практики.
По-дежурству поступает молодой человек 26 лет с колото-резаной раной груди слева в 6 м/реберье между средне-ключичной и средней аксиллярной линией .Сильно пьян.Рана размером 5х2 см с небольшим порционным поступлением воздуха из нее при дыхательных движениях .Общее состояние нетяжелое .
Гемодинамика :АД-130/70 мм рт ст,пульс - 98 в мин.
На рентгенограмме ОГК имеется малый гематоракс слева ,ну может чуть выше чем уровень синуса ,небольшой пневмоторакс - полоска воздуха 2 см толщиной,ненапряженный .
Берем в операционную .выполняем хирургическую обработку раны ,иссекая края и расширив ее по межреберью сантиметров до 9-10.Рана проникает в плевральную полость.После расширения раны обнаруживаем 2 ранения легкого - 1 в верхей доле сквозное ,2-е в нижней доле слепое с умеренным поступлением воздуха на вдохе и подтеканием крови .В плевральной полости около 200 мл крови со сгустками.
Рану грудной клетки расширяем ,фактически переводя хирургическую обработку в торакотомию.Ранения легкого ушиваем ,плевральн.полость санируем,дренируем.
Утром на планерке мнения корифеев разошлись.Районный хирург не усмотрел показаний к торакотомии,считая ,что рану груди следовало ушить ,плевральную полость дренировать ,далее наблюдать .Непосредственный мой руководитель был полностью солидарен со мной . Ранее у нас было пару случаев ,когда подобная наблюдательная тактика при ранения груди приводила к печальным последствиям .
Сейчас больной уже выписан на 9-е сутки .Все прошло без осложнений .
Вопрос .Ваше мнение -прав ли я, выполнив торакотомию.Если ДА , то прошу указать ссылки на литературные источники . Если нет , то почему.
Спасибо.

oasys, полностью поддерживаю тактику, упрекнуть не в чем. Вы правильно подметили, что выжидательная тактика иногда приводит к печальным последствиям. На этом форуме вроде два два таких случая описано, один из них я выложил.

Ссылок на литературные источники не дам, потому что не знаю и думаю, что мнения литературы разойдутся.

Но здесь важнее здравый смысл, а не литературные данные. Любое проникающее ранение грудной клетки потенциально смертельно и никто не может упрекнуть хирурга в неоправданной торакотомии.

Любое проникающее ранение слева в данной локализации является показанием к торакотомии или хотя бы диагностической торакоскопии, оценки повреждений и определении дальнейшей тактики лечения.
Поддерживаю коллег - литература тут не причем, личный опыт, тактика полностью оправдана, за последние 7 лет не одного смертельного исхода или осложнения и сон спокойный у хирурга......

Коллега, Вы сами себе ответили, случай с прямым показанием к НЕМЕДЛЕННОМУ вмешательству. Иногда корифеев лучше слушать молча и делать, как считаете нужным. В ургенте понятие "поспешили" существует только при констатации смерти, у нас говорят Все грабли будут Ваши, так что наступайте, не стесняйтесь. Потому что, если случиться не как хотелось бы - Вы останетесь один на поле боя. Так уж если отвечать, то за собственные решения. Пусть они всегда будут трезвыми, как и вышеописанное. Удачи Вам!

Всё правильно сделали.
Из литературы подойдут книги Вагнера Е.А., например "Проникающие ранения груди", в этой книге насколько я помню хорошо были описаны показания к торакотомии. Спёр кто то из ординаторской эту книгу поэтому нет сейчас её под рукой. Была бы плохая книга не утащили бы
Еще можно почитать эту книгу: Хирургия повреждений груди Вагнер.pdf

Победителей не судят! С больным ведь все хорошо? Ваша тактика была абсолютно правильной. Дыра размером 5х2 см. - это уже заставит задуматься, что если ширина такая, то длина оружия тоже немалая. Вы нашли сквозное ранение легкого, слепое ранение. Все ушили, кровотечения нет, дренажи. Больной жив, почти здоров.
Чем бы закончилось наблюдение? Не исключено, что к утру остыл бы... Тем более пациент был в сильном алкогольном опьянении, неадекватный, ставить ему просто дренажи и наблюдать глупо.
У меня тоже была книга Вагнера, как у доктора Алекса, там всего около 150-180 страниц, но все описано доступно с клиническими примерами, принес на работу, чтобы была всегда рядом, так унесли... Она мне очень помогла, читал ее на дежурстве и начитал себе ранение сердца реальное - поступил пациент с ранением и тампонадой сердца (мое первое самостоятельное дежурство после интернатуры). Операцию провел, как в книжке описано, действовал, помня прочитанное.

От операционной раны ни кто не умирал (лапаротомия, торакотомия и т.д.)

В показаниях к торакотомии у нас стоят:
1. Ранения в зоне Грекова с нестабильной гемодинамикой (сразу в операционную).
2. Поступление по дренажу 400 мл одномоментно при постановке (при положительной пробе Грегуа-Ренуара) или 100 мл после при наблюдении за 1 час (опять же при положительной пробе).

Здесь... Хм... Я бы наверно задренировал по Бюлау и наблюдал! Но здесь есть вероятность торакоабдоминального ранения... ХЗ... Ревизировать и спать спокойно....

Коллеги , большое спасибо всем откликнувшимся .Рад был найти взаимопонимание.
Отдельное спасибо Dr. Alex за ссылку на книгу.

Medikmen - это что за проба такая Грегуа-Ренуара ? Послевчерашняя ?
А вообще Ренуар был неплохой художник, но меня больше Ван Гог прет

kpripper пишет:

Medikmen - это что за проба такая Грегуа-Ренуара ? Послевчерашняя ?
А вообще Ренуар был неплохой художник, но меня больше Ван Гог прет

Medikmen просто ошибся. Есссно, он имел в виду пробу Ривилуа-Грегуара

kpripper пишет:

Medikmen - это что за проба такая Грегуа-Ренуара ? Послевчерашняя ?
А вообще Ренуар был неплохой художник, но меня больше Ван Гог прет

А по существу замечания есть????

Да нет, только такие

kpripper пишет:

Medikmen - это что за проба такая Грегуа-Ренуара ? Послевчерашняя ?
А вообще Ренуар был неплохой художник, но меня больше Ван Гог прет

Привет всем. тактику я лично одобряю. определяющим в тактике считаю выбор в пользу мысли в голове что от торакотомии пациент не умрёт, а вот от неадекватной оценке и ревизии возможно)