Приветствую всех. Вот и состоялась моя первая конверсия. Сморщенный желчный пузырь, весь запаян. Пузырь выделен из спаек, выделил шейку пузыря, а дальше- стопор. Плотный инфильтрат, не позволяющий выделить пузырный проток и артерию. Перешел на мини доступ - Пузырь выделил от дна, вскрыл, после чего с техн. трудностями все-таки выделил пузырный проток, он короткий и сразу от пузыря в холедох переходит. Дальнейшая операция- без проблем.
Кто может поделиться видео, или ссылки трудных ЛХЭ, даже можно сказать "косяковых" (простите за жаргон). Как то- сморщенный желчный пузырь, когда трудно выделить пузырный проток и артерию; кровотечение из артерии; случайные ранения холедоха и т.п.
С удовольствием приму и письменные советы. Спасибо.

Очень полезная тема. Удачного и интересного продолжения!

Расскажу свой опыт когда начал работать после интернатуры. Бабушка 83 года поступила с клиникой ЖКБ, острый калькулёзный холецистит, перитонит. Во время операции выраженный инфильтрат в подпеченочной области. С техническими трудностями произвёл выделение элементов шейки пузыря. Во время отделения желчного пузыря, случайно ранил правую печеночную артерию. Мгновенное массивное кровотечение. Растерялся. Рану туго затампонировал, оценил ситуацию. Ассистент тоже неопытный (специфика районной больницы). Потом сорентировался. Одной рукой зажал печёночно-двеннадцатиперстную связку, осушил рану, осмотрел, выявил пристеночное ранение правой печёночной артерии, наложил непрерывный шов на стенку сосуда, достигнул окончательный гемостаз. В дальнейшем полное выздоровление. Такой вот опыт!

Все бы так терялись!
Но, насколько я понимаю, это была не ЛХЭ?

Да, хотелось бы про ЛХЭ. В мини-доступе уже давно перестал чему либо удивляться, родной он для меня. А вот с ЛХЭ в таких ситуациях пока на "ВЫ".

Не люблю мини-доступ. Ничего не видно, ни в чём нет уверенности, никакой ревизии брюшной полости, всё не удобно до жути. И ещё глаза не фокусируются по вертикали. Сочетает в себе недостатки открытой холецистэктомии и ЛХЭ, но почти лишён их преимуществ и совершенно лишён их надёжности.
Предвижу осуждение со стороны коллег, но, сделав 3 таких операции - понял: не моё, и никогда моим не станет! Ну его к аллаху!

Цезарю - цезарево.

Barbusse пишет:

Не люблю мини-доступ. Ничего не видно, ни в чём нет уверенности, никакой ревизии брюшной полости, всё не удобно до жути. И ещё глаза не фокусируются по вертикали. Сочетает в себе недостатки открытой холецистэктомии и ЛХЭ, но почти лишён их преимуществ и совершенно лишён их надёжности.
Предвижу осуждение со стороны коллег, но, сделав 3 таких операции - понял: не моё, и никогда моим не станет! Ну его к аллаху!

"-Вы не любите кошек? -Да вы их просто готовить не умеете!"
По мне так единственный недостаток минидоступа отсутствие ревизии

Таааак, похоже новая тема просится. А про эту?

есть интересный случай, постараюсь написать в ближайшее время

В прошлом году был на мастер классе проф Галямова. Встретился с таким приемом как введение через мини разрез (или через дополнительный порт) в брюшную полость одной руки хирурга. В дальнейшем операция продолжается как лапароскопическая с ассистенцией одной рукой.
Кто-либо использовал данный прием? Возможно, это и ответ на вопрос автора.

Вот мой косяк:
Пациент: мужчина, 28 лет, соматически не отягощен.
Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Произведена лапароскопическая холецистэктомия. На операции пузырь запаян, с небольшими техническими трудностями из спаек выделен, шейка пузыря, пузырный проток, пузырная артерия выделились нормально. Пузырь из за склероза стенки от ложа отделился с небольшими трудностями, ложе подкравливало, пришлось прижигать больше, чем обычно. По окончании операции дренаж под печень. В пузыре камни и замазка консистенции мягкого пластилина, желчи нет.
После операции по вечерам температура до 38,2-38,4. По дренажу скудное серозное отделяемое. На 2-е сутки в анализах повышение билирубина, трансаминаз. На УЗИ: реактивные изменения паренхимы печени, холедох 9 мм, конкременты в просвете холедоха не лоцируются, свободной жидкости в брюшной полости нет. Назначена инфузионная и антибиотикотерапия с положительным эффектом в виде субъективного улучшения и снижения билирубина.
На 5 сутки после операции появились резкие боли в животе. Клиника распространенного перитонита. На лапароскопии в животе желчь. Произведена лапаротомия. В брюшной полости умеренное количество желчи, осушена. Ревизия подпеченочного пространства: клипсы на пузырном протоке лежат хорошо, подтекания желчи нет. Ложе желчного пузыря имбибировано желчью. На нижней поверхности 5 сегмента печени субсерозно прослеживается желчный проток диаметром 1-1,5 мм, открывающийся в ложе желчного пузыря отверстием 1,5 мм из которого определяется необильное подтекание желчи. Желчный ход в ложе прошит Z-образным швом. Так как подтекание желчи может быть обусловлено желчной гипертензией клипсы с пузырного протока сняты. Холедох задренирован по Пиковскому. По дренажу слегка мутная желчь с хлопьями. Дренажи под печень и малый таз с обеих сторон.
Далее интенсивная терапия в РАО. На 2-е сутки по дренажу из под печени появилась желчь. Из малого таза необильное серозное отделяемое. Решено вести консервативно. Антибиотикотерапия, инфузии. По холедохостоме в среднем 50-70 мл в сутки, максимум 300 мл, перестала функционировать через 9 суток. На чрезфистульной холангиографии желчь поступает в ДПК, желчные протоки не контрастировались. Холедохостома удалена на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. Анализы нормализовались.
На гистологии: элементы низкодифференцированной аденокарциномы
Дано направление в онкоцентр для пересмотра стекло-препаратов. Выписан домой.

идущий на эндоскопическую операцию не должен исключать необходимости ее продолжения в открытую...

Да.

Ну как закон парности. 3 дня назад- случай почти как в теме. Пузырь 5 см х 3см. Камень вклинен в шейку пузыря. Пузырный проток - короткий. Выделение с трудностями. Клипсы пришлось накладывать прям у слияния с холедохом. Одну к одной. А для третьей-уходящей - места нет. Отсек пузырь сразу после второй клипсы. Естественно он вскрылся, но т.к. камень ущемлен в шейке - желчь не пролилась. Артерию не видно. Камень диаметром до 2,5 см., мешает идентификации артерии, в пузырь не переводится, и за пузырь не ухватиться-зажим или соскальзывает, или рвет стенку пузыря. Короче говоря, рассек пузырь прямо по камню, камень удалил в контейнер, гной из пузыря аспирирован. Потом и артерия нашлась, клиппирована. Пузырь выделяли кускованием, т.к. плотно к ложу прилип. 3 дренажа к ложу ( дренажи ставим всегда, от обычной системы, как правило ставим-2, а три-если сложности были). Почему-2-3? пространство между дренажами в апертуре- играет роль еще одного дренажа.Бывает что дренажи не сработали, а между дренажами-отделяемое отходит.Потом просто перевязки чаще делать вокруг дренажей.
Длительность операции- 1 час 40 мин. Пузырный проток на 40 мин, артерия на 60 мин.
Когда учился говорили что если в течение 1 часа пузырную артерию и проток не идентифицировали - конверсия. Считаю принцип правильный.

За время прошедшее с выполнения первой ЛХЭ (14.02.96.) столько этих трудных было... Сейчас праздную день Св. Валентина ежегодно.:) Когда-то прочитал фразу о том, что конверсия не говорит о квалификации хирурга, а указывает на его ответственное отношение к пациенту.

Юрий Анатольевич, про то и речь. Прошу опытом поделиться.

Описывать каждую тяжёлую ЛХЭ не реально. В журнале "Эндоскопическая хирургия" в 2001, или 2002 году была опубликована статья проф. Лапкина (РУДН), где он систематизировал опасную анатомию при ЛХЭ и оперативные приёмы, позволяющие с честью выйти из трудной ситуации - рекомендую найти и изучить. Я же попробую тезисно: 1. Манипулирую на шейке пузыря медленно, работая тупым изогнутым под 45 град. диссектором (подглядел у какой-то немецкой фирмы не первого ряда, под заказ сделали на ППП, сейчас есть во всех казанских каталогах...) 2. Работа - максимально по стенке пузыря, в сказки про "длинную культю" не верю. 3. Использовать при необходимости "хобот слона". 4. При повреждении пузырной артерии инструмент с дна идёт на карман Гартмана, в левой диссектор, в правой аквапуратор... Клипа, лигатура, или коагуляция только по сухому. (конверсий при кровотечениях не было - Бог миловал). 5. Переживал из-за вскрытия пузыря раньше, последние лет 8-10 иногда даже сам вытаскиваю конкременты с эвакуацией желчи и гноя, в некоторых ситуациях с протоком легче ориентироваться... 6. Если стенка никак не отделяется от ложа, можно оставить, коакулировав, получится по Прибраму. 7. Крупные добавочные сосуды в ложе, если не удаётся коагулировать, можно клипировать. 8. Опасаться "пробоя" - всегда! Что-то вспомню ещё - добавлю... Сейчас идёт М-1, скоро Ф. Емельяненко будет биться, смотрю... Учитесь не на своих, а на чужих ошибках! Успехов!

Юрий Анатольевич, спасибо. А Федя-лучший.

Дорогой dimanir! В третьей четверти 20-го века меня назвали Юлием. Привык уже как-то...

Сорри.