Около месяца назад успешно PCNL по поводу камня левой почки. Нефростома удалена, больной дома (6-7 суток), после физнагрузки (дурень конечно) отмечал отхождение бесформенных сгустков, потом тампонада мочевого пузыря, долго отмывали. В итоге открылся свищ по ходу нефростомы, удалось толкнуть по этому ходу мягкий катетер с носиком в почку по типу нефростомы. Работает путем, вот только через 2 недели по антеградной отсутствие оттока из почки.
Мой вывод- мочеточник забит сгустками (дополнительно почему так решил интересующимся могу объяснить).
2 варианта: 1- мыть нефростому до опупения ( назначил химотрипсин 1 амп в сутки в стому на полчаса), если не поможет- вариант 2- возврат в Хмельницкий ( где делали операцию), визуализация нефроскопом ( у нас аппарат отсутствует) через отверстие нефростомы и решение тактики на месте.
Или же не мучить му-му и сразу по 2 варианту? У кого какие наработки? Если кто есть из обласной Хмельницкого- просьба откликнуться!

1. постановка стента/катетеризація сечовода (краще під рентгенконтролем, якщо є можливість).
2. УРС

"мыть нефростому до опупения" - не нада ... до вже існуючих проблем додасться спалах пієлонефрита, гарячка ....

А зачем химотрипсин? У больного было профузное кровотечение, химотрипсин может содействовать растворению образовавшегося тромба в сосуде и спровоцировать новый эпизод макрогематурии. Согласен с Markiyan - никакого мытья до опупения, кроме атаки пиелонефрита ничего не достигнете. А столь позднее кровотечение наталкивает на мысль - а не образовалась ли после PCNL артерио-венозная фистула в зоне дилятации нефростомического канала. Это не столь редкое осложнение. Желательно провести больному ангиографию a.renalis на стороне операции. Что касается проходимости мочеточника, может стоит ретроградную уретеропиелографию сделать?

Я считаю что вероятнее всего у вас один из осколков конкремента (или новый конкремент не диагносцированный ранее) окклюзировал мочеточник, или как предпологалось выше открылось кровотечение и сгустком была вызвана окклюзия, что привело к свищу. В любом случае попробовать сделать ретроградную урографию, для уточнения уровня обструкции (или уретероскопию) и определиться с возможным стентированием мочеточника, а там определитесь с дальнейшей тактикой лечения.

youri пишет:

А зачем химотрипсин? У больного было профузное кровотечение, химотрипсин может содействовать растворению образовавшегося тромба в сосуде и спровоцировать новый эпизод макрогематурии. Согласен с Markiyan - никакого мытья до опупения, кроме атаки пиелонефрита ничего не достигнете. А столь позднее кровотечение наталкивает на мысль - а не образовалась ли после PCNL артерио-венозная фистула в зоне дилятации нефростомического канала. Это не столь редкое осложнение. Желательно провести больному ангиографию a.renalis на стороне операции. Что касается проходимости мочеточника, может стоит ретроградную уретеропиелографию сделать?

Прошло более 2 недель, предполагается обтурация мочеточника сгустками, по антеградной блок на уровне ПУС 30 минут при зажатой стоме, не мокрый, ниже почти на 100% уверен то же.
Через 2 недели тромба в сосуде нет, есть облитерация сосуда, риска растворения не вижу.
позднее кровотечение- не согласен, на второй день после выписки пациент самостоятельно удалил стому ( жена медсестра), а на третий день- работал на огороде, тягал плуги, доски на даче ( потому и дурень), к вечеру- кровотечение. П/о осложнение очень сомнительно, до нагрузок было все ОК (это что-то около недели).

Markiyan пишет:

1. постановка стента/катетеризація сечовода (краще під рентгенконтролем, якщо є можливість).
2. УРС

"мыть нефростому до опупения" - не нада ... до вже існуючих проблем додасться спалах пієлонефрита, гарячка ....

Пієлонефрит і так є, пацієнт "грамотний", сам стому зажимає, а через півгодини 39, і так кожен день... Що цікаво- не мокне, можливо якийсь % прохідності є, але на антеградній я її не побачив.
УРС є, але короткий, на н/3.
Скерував хворого назад в Хмельницький, повернеться- відпишусь

Я что-то не могу припомнить в своей практике обтурации мочеточника сгустками крови после перкутанок ( опыт этих операций 11 лет), хотя всё может быть. А вот с облитерацией сосуда вопрос спорный, что тогда кровило?

сделали пациенту нефроскопию в Хмельницке, родственникам объяснили что стома и обтурировала мочеточник, типа глубоко посажена. Верится с трудом, но все может быть, тем более что пациента лечили 3 доктора и все стому по-своему регулировали
Что касается облитерации сосуда- верно, кровило откуда-то, причем не по детски, но после 2 недель отсутствия гематурии (и по стоме, и по диурезу) - кровообращения в данном сосуде (сосудах) не было, и как результат- облитерация сосуда. Как бы там ни было- стома по-прежнему в почке, будем посмотреть:) Что узнаю- отпишусь

Вероятнее всего нарушение оттока из почки вызвано обструкцией. и скорее всего это фрагменты камней после PCNL.на мой взгляд необходимо выполнить ретроградную уретероскопию и при наличии причины обструкции ее ликвидировать.нефростому подержать после этого пару недель. под контролем кл лаб и по необходимости а/б терапии.потом выполнить контрольную антерградную пиелоуретерографию, если все ок удалить нефростому.
Мы с такой ситуацией периодически сталкиваемся. (я имею ввиду обструкцию после PCNL)
Сарычев С.В. СПб

Если все еще актуально и в плане дискуссии...

Вопрос 1: что было с сегментом до перкутанки /периуретерит, стеноз/?
Вопрос 2: размеры камня, его рентгеннегативность, и насколько радикально удалили всю массу камня /были ли резидуалы/?
Вопрос 3: что было с функциональным состоянием пораженной почки до операции и была ли проходимость мочеточника дистальнее сегмента /наверняка же хотя бы экскреторку делали/?

Касаемо кровотечения, однозначно из-за физической нагрузки, и скорее всего формирование артерио-венозной фистулы /аневризмы/ по ходу пункционного хода. /был у нас такой случай, правда свищ повторно не открывался/ - парень 26 лет, тоже прошло гладко, тоже выписали, через 2 дня вернулся с тампонадой мочевого пузыря /со слов очень интенсивно потрахался - ну, дело молодое/, отмыл, цистоскопия, источника кровотечения не нахожу, промывная, постельный режим, плазма, кровь, антибиотики. За 3 дня еще 2 кровотечения, потом по клинике понял, что все таки из оперированной почки, Нв 56 - достал ангиохирургов, селективная ангиография почечных артерий, 3 аневризмы сегментарных артерий по ходу пункционного доступа - суперселективная эмболизация 4 дорогущими спиралями и товарищ "Федор" нам не понадобился, а то уже ножи были давно наточены.

По теме: если признаков активного кровотечения нет /то бишь остановилось/, я бы стентировал мочеточник и потихоньку уходил от стомы /при условии наличия проходимости мочеточника дооперационно/, скорее всего забит был сгустками, если активно кровило, резидуальные фрагменты как вариант. А потом со временем удалил бы стент и повторил экскреторную.

2410 отпиши чем кончилось, интересно.

ebernikov пишет:

Если все еще актуально и в плане дискуссии...

Вопрос 1: что было с сегментом до перкутанки /периуретерит, стеноз/?
Вопрос 2: размеры камня, его рентгеннегативность, и насколько радикально удалили всю массу камня /были ли резидуалы/?
Вопрос 3: что было с функциональным состоянием пораженной почки до операции и была ли проходимость мочеточника дистальнее сегмента /наверняка же хотя бы экскреторку делали/?

Касаемо кровотечения, однозначно из-за физической нагрузки, и скорее всего формирование артерио-венозной фистулы /аневризмы/ по ходу пункционного хода. /был у нас такой случай, правда свищ повторно не открывался/ - парень 26 лет, тоже прошло гладко, тоже выписали, через 2 дня вернулся с тампонадой мочевого пузыря /со слов очень интенсивно потрахался - ну, дело молодое/, отмыл, цистоскопия, источника кровотечения не нахожу, промывная, постельный режим, плазма, кровь, антибиотики. За 3 дня еще 2 кровотечения, потом по клинике понял, что все таки из оперированной почки, Нв 56 - достал ангиохирургов, селективная ангиография почечных артерий, 3 аневризмы сегментарных артерий по ходу пункционного доступа - суперселективная эмболизация 4 дорогущими спиралями и товарищ "Федор" нам не понадобился, а то уже ножи были давно наточены.

По теме: если признаков активного кровотечения нет /то бишь остановилось/, я бы стентировал мочеточник и потихоньку уходил от стомы /при условии наличия проходимости мочеточника дооперационно/, скорее всего забит был сгустками, если активно кровило, резидуальные фрагменты как вариант. А потом со временем удалил бы стент и повторил экскреторную.

2410 отпиши чем кончилось, интересно.

1- да ниче не было, тупо камень около 5-6 см, фрагменты видел, черные, контрастный на рентгене. Отец знакомого мента, потому и предложил, финансы были (7 грн обошлось). Операция плановая, никаких нарушений оттока мочи не было. после операции 20 раз на узи смотрел- осколков нет, даже придраться не было к чему.
Закончилось тем что отправил назад в Хмельницкий, на словах моя стома обтурировала мочеточник. Ну, это для пациента, а что реально сделали- неизвестно. На данный момент всё путем, почка без камней, отток не нарушен, всё зажило

Фсе хорошо, что хорошо кончается, будем считать, что ты впендюрил ему нефроуретеростому)))))

ebernikov пишет:

Фсе хорошо, что хорошо кончается, будем считать, что ты впендюрил ему нефроуретеростому)))))

))) я не против... Хорошо что все хорошо)))