Привожу выписку истории болезни:
Пациентка Б., 71 год.
Диагноз: Рак слепой кишки T3NxM0. Компенсированный опухолевый стеноз слепой кишки. Кишечное кровотечение в анамнезе. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с февраля 2011 года. Находилась на лечении с 30.04.2011 по 10.05.2011 г. в хирургическом отделении № 2 МУЗ ГБ № 1 г. Братска с клиникой кишечного кровотечения, гемостаз достигнут консервативно.
При обследования:
1. ФКС (03.05.2011 г.) в куполе слепой кишки опухоль с сужение просвета и распадом, ПГЗ № 8110 – 15: высокодифференцированная аденокарцинома.
2. УЗС ОБП (03.05.2011 г.) Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени, хронический холецистит, хронический панкреатит. Двусторонний нефроптоз МКД, неспецифические структурные изменения в почках.
3. ФГДС (30.04.2011) признаков кровотечения нет.
4. Рентгенография ОГК (04.05.2011 г.) - без очаговой и инфильтративной патологии.



Операция № 443
1.Ф.И.О.: Б....... Г.... П.........,
2.Возраст_71 год, Дата поступления больного 10.05.2011 г.
3.Дата операции 17.05.2011 г.
4.Диагноз клинический__ Рак слепой кишки T3NxM0. 3 стадия, 2 клиническая группа. Субкомпенсированный опухолевый стеноз слепой кишки.
5.Диагноз после операции: Рак слепой кишки T4NхM0. 3 стадия. Рост в нижний полюс правой почки, правый мочеточник, нижнюю горизонталь двенадцатиперстной кишки. 3 клиническая группа. Субкомпенсированный опухолевый стеноз слепой кишки.
6.Название операции и ее длительность: Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия, нефрэктомия справа, резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, правосторонняя аднексэктомия.
7.Вид обезболивания__ЭТН + ПДА
8.Хирург: Урдаев Ассистент:
9.Операционная сестра__ Анестезиолог
10.Исход операции__________ Дата выписки
11.Осложнения
12.Проведено койко-дней всего_____ в том числе после операции

После обработки операционного поля под ЭТН + ПДА, выполнена средне - среднесрединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль в слепой кишке до 12,0 см в диаметре. В печени, на париетальной брюшине метастазов нет, парааортальные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. При мобилизация правой половины ободочной кишки выявлен рост опухоли в нижний полюс правой почки, в среднюю треть правого мочеточника, в вышележащих отделах мочеточник перерастянут. Также имеется рост в нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки в виде площадки до 2,0 см в диаметре, правые придатки матки. Правая половина толстой кишки мобилизована единым блоком с правой почкой, околопочечной клетчаткой, правыми придатками матки. Лигированы и пересечены почечные сосуды, мочеточник пересечен и лигирован в нижней трети. Лигированы и пересечены правые яичниковые сосуды, пересечена и прошита правая маточная труба. Артерия илеоколика, правые ободочные сосуды перевязаны у устья, так же перевязана правая ветвь средних ободочных сосудов. Толстая кишка пересечена на границе наружной трети поперечной ободочной кишки аппаратом УО – 60, культя погружена в кисетный шов. Тонкая кишка пересечена на 20 см от илеоцекального угла. Выполнена резекция нижней горизонтали ДПК, на участке 2,5 х 2,5 см, ушита непрерывным атравматичным швом, монофиламентной нитью 3-0. В ДПК заведен зонд ниже уровня резекции, проведен за связку Трейца. Наложен изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец-в-бок» однорядным внеслизистым швом. Санация брюшной полости антисептиками. Дренажи по правому боковому каналу в подпеченочное пространство и малый таз. Гемостаз – удовлетворительный. Послойные швы на рану после счета тампонов и инструментов операционной сестрой.

М.П.: правая половина ободочной кишки с опухолью в слепой кишке 12,0 единым блоком с правой почкой, околопочечной клетчаткой и мочеточником, правыми придатками матки, участок ДПК на препарате маркирован лигатурой.

Вопрос: существует ли какая-нибудь монография где освещены подробно показания и противопоказания для расширенных и комбинированных операций в онкологии?
Допустим, при наличии метастатического поражения печени, и наличии признаков стеноза и кровотечения в анамнезе я бы выполнил точно такой же объем. Можно конечно выполнить илеотрансверзостосмию и этим ограничиться, но рост опухоли со временем приведет к распаду с повторным кровотечением, которое будет скорее всего фатальным. Кроме того распад опухоли приводит к интоксикации и гнойным осложнениям (перфорация, перитонит).

Если уж разбор полётов... А гистология? Рост опухоли по краю резекзии/эктомии? А иначе, колоскопия и компьютерная томография/магнитно-ядерный резонанс перед операцией К-А-К З-А-К-О-Н! Для установления РЕЗЕКТАБЕЛьНОСТИ, И, СООТВЕТСТВЕННО АДьЮВАНТНОЙ ХЕМОТЕРАПИИ ИЛИ АНТИТЕЛАМИ(после биопсии) для приведения опухоли в резектабельное состояние.

ПГЗ еще в работе......
А что касается МРТ (КТ) - в нашей тьмутаракани это на грани фантастики

Адъювантная ПХТ у нас показана при 3 стадии и включает препараты фторурацила. Антитела - авастин (бевацизумаб) - мы назначаем молодым пациентам при хорошем прогнозе.
Я же спрашиваю про показания и противопоказания для расширенных и комбинированных операций!

1. С хирургической точки зрения расширенные операции при ТхNхM0 выполнимы при удовлетворительном общем статусе больного и низком риске анестезии.
В современной онкологии - это прошлый век. Сегодня описания подобных операциий единичны и в основном на русском языке (сами делайте выводы). При местно-распространенном процессе назначается неоадъювантная химиотерапия (XELOX, XELIRI, FOLFOX, FOLFIRI. Можно препараты направленного действия - бевасизумаб или цетуксимаб. Последний при подтверждении дикого типа гена K-ras). Последующие операции на регрессе заболевания менее травматичны и с лучшим онкологическим результатом. Операции на прогрессии - по жизненным показаниям и не претендуют на хороший онкологический исход.

2. Опухоль + РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ метастазы в печени (то есть, возможно удаление всех очагов из печени. Обязательна ИО УЗИ как Отче Наш!).
В этой ситуации западные коллеги разработали достаточно простую формулу успеха: операции на прямой кишке не сочетать с операциями на печени. Резекции других отделов - при достаточном опыте хирурга колопроктолога и наличии опытного хирурга-гепатолога.
Обоснование так же простое - при несоблюдении этого простого правила повышается число п/о осложнений, что негативно сказывается на онкологическом прогнозе.

И последнее (уж простите за многословие).
Хирург думает - "как?", а онколог - "зачем?". Если уж беретесь за онкологических больных - помните это, пожалуйста.

surg пишет:

И последнее (уж простите за многословие).
Хирург думает - "как?", а онколог - "зачем?". Если уж беретесь за онкологических больных - помните это, пожалуйста.

Я согласен с Вами коллега, полностью.

Но в данном конкретном случае, как бы Вы поступили - обходные анастомозы и неоадъювантная ПХТ, а затем гемиколэктомия?

Кстати ПГЗ после операции - истинный рост в мочеточник, нижний полюс почки, правые придатки матки и стенку ДПК. В лимфоузлах метастазов не обнаружено.

Для оценки эффективности химиотерапии нужен метод, который даст максимально точное описание опухоли. И он должен быть "снаружи"! Вы смогли оценить степень распространенности опухоли, будучи в животе. КТ и МРТ у Вас нет. УЗИ и колоноскопия неинформативны.
Следовательно, есть 2 варианта развития событий:
1. обходные и направление в специализированную клинику.
2. делать огромную по объему операцию, зная, что онкологический результат сомнительный, риск послеоперационных осложнений и летальности зашкаливает, и т.д. Короче, надеяться на "Авось пронесет".

Вам повезло, что больная выжила и прошла без осложнений. А если бы пациентка погибла, Вы бы все равно считали такой объем оправданным, зная, что было менее травматичное и более разумное с онкологической точки зрения решение?

Спасибо за ответ.
У нас специализированное онкологическое учреждение.

Пардонте, не хочется показаться грубым, но МРТ и колоректальная хирургия сейчас и в ближайшее время понятия неразлучные. Стало быть руководство административной единицы не считает ваше заведение специализированным.

Слава
В некоторых специализированных центрах г.Москвы с хорошими томографами больного все равно "хватают" без обследования! Дело не в техническом обеспечении, а в подходах! Нужно понимать ответственность за принятое решение. Решение оперировать не обследованного больного безответственно! И плохой мат.тех.частью это не всегда можно объяснить.. Я ни в коем случае не имею ввиду какой-то конкретный случай. Это происходит повсеместно. Все любят оперировать! Но редко, кто думает..

Слава пишет:

Пардонте, не хочется показаться грубым, но МРТ и колоректальная хирургия сейчас и в ближайшее время понятия неразлучные. Стало быть руководство административной единицы не считает ваше заведение специализированным.

Кого вы имеете ввиду - Путина или Медведева или может Голикову?

А хз кто там у вас