Больная С., 54 года поступила 12.12.2010 16:00 с жалобами на боль в животе, рвоту 1 раз, повышение температуры тела до 39°С, выделение каловых масс из дренажа брюшной полости, которое началось вчера (25/11/2010 -лапароцентез).
Две недели назад выписана из онкодиспансера, где находилась по поводу симптоматического лечения лейомиосаркомы шейки матки.(25.11.2010 - лапароцентез)
Выписка


Рентгенограмма ОБП, куполов на фото не видно, но газа под ними нет.


Общее состояние тяжелое. В сознании. Кожа бледная. Отеки стоп и голеней. Дыхание в легких жесткое. АД 105/70, пульс 140, ритмичный. Язык подсушен, обложен. Живот увеличен за счет асцита, отека передней брюшной стенки и возможно опухоли, которая пальпаторно занимает весь нижний этаж. Перистальтика вялая. С-мы раздражения брюшины выражены слабо, в правом фланке. По дренажу в правом подреберье, и мимо дренажа - жидкий кал. Самостоятельный стул сохранен. Диурез уменьшен. Ректально и вагинально на уровне 5 см - опухоль каменистой консистенции.

Анализы: гемоглобин 81 ; эритроциты 3,8 ; лейкоциты 27,0 ; глюкоза 4,3 ; креатинин 160 ; мочевина 15 ; билирубин 25 ( 8 прямой, 17 непрямой)

Действия хирурга ?

простите, плохо разбираю украинский язык в выписке, можно уточнение? по поводу чего стоит дренаж в правом подреберье? хм, 1956г.р...интересно.

Что-то я тоже не фирштейн по-украински

Пардон, не подумал, ща будет перевод.

Злокачественное новообразование шейки матки ІІІ ст II кл гр. T3NxM0. Продолжение болезни Асцит МТС в легкие, ретроперитонеальное пространство. Раковая интоксикация. Синусовая тахикардия.

Рентгенография ОГК:
24 июня 2010. легкие и сердце в норме
04 ноября 2010 множественные МТС в легкие

Ренограмма: Левая почка правильной формы и размещения Фильтрационная функция в пределах нормы, выделительная значительно снижена Правая почка опущена и нижним полюсом промоутируемая к позвоночнику Фильтрационно-выделительная функция замедленная.

УЗИ ОБП Умеренная гепатомегалия с незначительными диффузными изменениями Хр, панкреатит. Левостороннее гидронефроптоз 1 ст, Асцит, эктазии правой почки. МТС в за брюшинные лимфоузлы

Малые операции: Биопсия шейки матки (декабрь 2009) - лейомиосаркома шейки матки
03.11 Лапароцентез
25.11 Лапароцентез

Получила курс ТГТ 40Гр + брахитерапия44Гр Получила 6 курсов ПХТ (доксорубицин 100 мг+циклофосфан 1,6)

В настоящее время получила восьмой курс ПХТ-доксорубицин 75 мг, паклитакс 260 мг

Гинекологический статус:
Шейка матки резко гипертрофированная, своды влагалища до с/3 заняты опухолями высокой плотности. Тело матки увеличена как на 6 нед беременности. Придатки не пальпируются. Параметрии опухолево изменены.

zui - дренаж от последнего лапароцентеза.

kpripper пишет:

дренаж от последнего лапароцентеза.

Он и виновник всей вышеописанной "прелести". Ревизия нужна. А Вы что сделали, если не секрет?

Дренаж или лапароцентез ? Мы то что-то сделали, но хочется услышать несколько мнений, что надо было делать.

дренаж как источник инфекции, как риск развития пролежня кишки?...хм... возможно и ятрогенное ранение кишки во время пункции. Тактика, в условиях ЦРБ однозначно после предопер подготовки-лапаротомия, ревизия, колостома, дренажи. В городе диагностическую лапароскопию бы сделали (Возможно, учитывая состояние больной) с расширением опер приема.

kpripper пишет:

Дренаж или лапароцентез ?

Думаю, все-таки дренаж - пролежень - перфорация кишки. А в тактике солидарна с zui. Хотя жизнь женщине это вряд ли продлит

У нас продвинутая ЦРБ ))) лапароскопию можно сделать если нужно. А сколько времени готовить ?

А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной?

Сит пишет:

А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной?

Т.е оставить как есть? Пусть умирает?

rodinka пишет:

Сит пишет:

А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной?

Т.е оставить как есть? Пусть умирает?

Т.е.-лапоротомия,ревизия по жизненным показаниям,а проводить лапороскопию с целью просто посмотреть,и не факт что увидеть-зачем?? к тому же высока вероятность неуправляемой гипотонии и др. осложнений при проведении карбоксиперитонеума.

Сит пишет:

Т.е.-лапоротомия,ревизия по жизненным показаниям,а проводить лапороскопию с целью просто посмотреть,и не факт что увидеть-зачем?? к тому же высока вероятность неуправляемой гипотонии и др. осложнений при проведении карбоксиперитонеума.

Аа, я уж подумала, что ты моих больных заживо хоронишь

kpripper пишет:

А сколько времени готовить ?

Перфорация полого органа является показанием к экстренному оперативному лечению. Экзамен продолжите, профессор?

Мое мнение - экстренная лапоротомия. В отношении подготовки - все на столе и по ходу пьессы. Зайдете в брюхо - что увидите, то и делать будете.

"Действия хирурга ?"
А чего тут нафантазировать?Даже давление свое еще пока.

rodinka, я пока не профессор ))
aneston - Вас как реаниматолога попрошу навскидку назначения для подготовки в двух словах написать.
Мы ее прооперировали все таки.

kpripper пишет:

rodinka, я пока не профессор ))

Мы ее прооперировали все таки.

Как ни странно, я догадалась, что прооперировали и что не профессор тоже
Расскажите, что было в животе, что сделали и какое состояние у пациентки, если несложно

В животе обнаружили единый конгломерат из сальника, тонкой и толстой кишок сращенный до такой степени, что даже трудно дифференцировать одну петлю от другой, не то, что отделить. Все это сращено и сверху усыпано метастазами, париетальная брюшина так же.
Попытались пройти в область лапароцентезной трубки - вскрылась полость - до литра жидкого зловонного бурого гноя. В правой части конгломерата нашли перфоративноне отверстие до 1 см.

Что будем делать ?

Ну в отношении назначений - на вскидку делать однозначно не буду. Все отталкиваясь от клиники и биохимии крови. Скорее всего гипокалиемия - но это не страшно, догнать по ходу оперативного вмешательства калий можно. Гиповолемия - однозначно, значит инф.терапия тетраспаном, волювеном, венофундином. Скорее всего деффицит факторов свертывания, да и на фоне низкгого гемоглобина подкравливать будет интенсивно. Криоплазму донорскую бы неплохо. Если есть конечно. Естественно катетеризация подключичной вены+ перед операцией катетер в мочевой пузырь. Анестезия - вводный - реланиум+кетамин. Интубация на спонтанном дыхании (возможны проблемы полного желудка - регургитация). Поддержание анестезии - закись с кислородом.
После интубации - зонд в желудок.
В отношении гемотрансфузии - только после операции. Больная явно пойдет в РО, там и с гемоглобином разберемся.
Смысла особого готовить нет. Пока все приготовления в операционной - успеваешь поставить центральную вену и дать предварительную инфузионную нагрузку ГЭКами. За это время основные анализы уже сделаны.

Честно,трезвый пишу.Полость,которая интоксицировала-вскрыли,и гут.ИМХО-мощный дренаж,чтоб превратить "это" в наружний свищ.И все.
ЗЫ Опыта,конечно,мало,но даже высокий тонкокишечный свищ можно радикально с`оперировать ,правда,без сопутствующего СЧ,но тоже ослабленного,и по перитониту более запущенного.А что-то более превращения в свищ,тут,наверно,бесполезно..
ЗЗЫ Извиняюсь,моя интернетная тупость.Открылось сразу на 2й странице,первую не читал..((

aneston, спасибо, все примерно так и было, только наш доктор больше на кристаллоиды упор делал.
nickbolt, а зачем постоянно нам сообщать о степени опьянения ? если доктор дал в меру, то иногда хорошие идеи посещают, а если дал слишком - то наверно до компа уже дойдет )) Так что в любом случае мнение интересно.

Да каюсь я за прошлую неделю((Чует кошка..Так ваш обьем операции?И что про мой?

Завтра про объем, может другие мнения будут.
А что на прошлой неделе ? Начмеду ведь фейс понравился ))