Хирургов всегда не удовлетворял факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости; и что хирургическая травма при доступе часто более значительна, чем во время основного этапа. Для преодоления этого были разработаны разрезы, предохраняющие ткани максимально возможно, и специальные ретракторы, помогающие выполнять процедуры через наименьшие разрезы. Маленький разрез всегда делает операцию трудоемкой и вряд ли экономит ее время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки "хирургией через замочную скважину". По той же причине часто употребляется старое немецкое выражение "Grosse Chirurge machen Grosse Schnitte" ("Большой хирург делает большой разрез"). Известно, что пациенты во много оценивают качество операции по тому, что они могут видеть - рубцу на их коже. Поэтому понятен энтузиазм хирургов при внедрении видеохирургической техники для малоинвазивной хирургии.

В этих выпусках я расскажу об основных этапах развития лапароскопии и лапароскопической хирургии, об именах выдающихся хирургов и изобретателей, поставивших своей целью помочь больному, причиняя ему меньшие страдания.

Российский гинеколог Отт (1901) впервые произвел дистантный осмотр органов малого таза посредством кольпотомии, использовав для освещения лобный рефлектор. Исследование проводилось в положении Тренделенбурга (45 градусов), брюшная стенка приподнималась пулевыми щипцами. С 1901 г. по 1908 г. Оттом было выполнено около 2000 таких осмотров, названных автором "вентроскопией".

Kelling (1901) произвел осмотр брюшной полости собаки под местным обезболиванием цистоскопом Nitze в условиях пневмоперитонеума (фильтрованным воздухом).

Jacobaeus (1902) ввел термин "лапароскопия", впервые применил этот метод у человека (более 100 исследований). Производил исследования без пневмоперитонеума, в основном у больных с асцитом, туберкулезным перитонитом. Усовершенствовал оптическую трубку.

Bernheim (1911) использовал ректоскоп, который вводил через небольшой разрез в эпигастрии, обследовал желудок, печень, желчный пузырь. Впервые произвел прицельную гастротомию под контролем оптической трубки и трансабдоминальную гастроскопию.

Orndoff (1920) разработал троакар и канюлю с автоматическим клапаном. Для пневмоперитонеума применял кислород. Производил исследования у пациентов с разнообразной острой и хронической хирургической и гинекологической патологией.

Большой вклад в клиническое внедрение и развитие лапароскопии внесли Tedesko (1912), Renol (1913), Rosenthal (1913), Meireless (1913). Rocavilla (1914) - первым предложил внешний источник света. Korbsh (1921) - впервые применил раздельную предварительную инсуффляцию иглой/. Zollikofer (1924) - предложил для пневмоперитонеума углекислый газ.

Значительный этап в развитии лапароскопии связан с именем Kalk и его школой. В период 1923-1962 г.г. он и его ученики разработали и модифицировали оборудование и методику исследования, основы которой используются в настоящее время.

Ruddock с 1934 по 1957 г. произвел около 2500 лапароскопий, внес свои модификации в оборудование.

Необходимо также отметить вклад в развитие лапароскопической диагностики Benedict, Palmer. Последний впервые предложил широко использующие в настоящее время способы определения положения иглы для инсуффляции (Palmer-test). В 1940 году Veress предложил оригинальную конструкцию иглы для наложения пневмоперитонеума, которая имела защитный подпружиненный мандрен. Эта игла и теперь является лучшим инструментом для инсуффляции.

30-е - 50-е годы отмечены внедрением и быстрым развитием комбинированной, манипуляционной лапароскопии.

Kalk (1928) разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени.

В 1937 г. Anderson впервые применил лапароскопическую трубную стерилизацию женщин.

Далее были разработаны лапароскопическая холецистография, холангиография, спленопортография (Kalk (1934-54), Lee (1942), Royer (1947-50), Rosenbaum (1954)).

Так как около 1 процента осложнений лапароскопии связано со слепым введением троакара, Hasson (1971) предложил метод открытой лапароскопии.

Значительную роль в развитии лапароскопии сыграла разработка и внедрение электро- и термохирургической техники:

* в 1941 Power и Barnes применили высоковольтный высокочастотный электрический ток в лапароскопии
* Semm (1972) изобрел термокоагулятор
* Rioux и Cloutier (1974) разработали биполярную электрохирургическую систему.

В 1963 году Semm изобрел автоматический пневматический инсуффлятор углекислого газа.

После внедрения в практику вышеуказанных разработок, в середине 70-х годов, в лапароскопии произошел революционный прорыв - родилась лапароскопическая хирургия. Вероятно, термин "лапароскопическая хирургия" впервые был использован Cohen в 1970 году. Meyer-Burg (1972) внедрил прямую лапароскопическую панкреатоскопию. В 1973 году Shapiro и Adler произвели первое органосохраняющее удаление трубной беременности. Хирургические лапароскопические операции, в основном на органах малого таза (адгезиолиз, неосальпингостомия, овариокистэктомия, овариэктомия и др.), получили значительное распространение после выхода в свет руководства Semm "Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии" (1975). Этот выдающийся гинеколог-хирург и изобретатель из Киля со своими коллегами и учениками разработали технику большинства лапароскопических вмешательств на органах малого таза, изобрели огромное количество лапароскопических инструментов и приборов, которыми в настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги. К 1988 году в клинике, возглавляемой Куртом Земмом было выполнено более 14000 лапароскопических операций с частотой осложнений 0,28%. Количество лапаротомий по поводу плановой гинекологической патологии было уменьшено на 90%. Таким образом, Земм четко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, экономически эффективна и менее травматична, чем традиционная открытая хирургия.

После ознакомления с предложенной Земмом техникой малоинвазивных оперативных вмешательств, в середине 80-х годов в гинекологии, а затем и в хирургии образовалась целая новая эндохирургическая отрасль. Ведущие специалисты и фирмы, занимающиеся выпуском хирургического оборудования и инструментария, включились в интенсивную разработку этого направления.

В 1979 году Bruthal и коллеги впервые использовали в эндохирургии углекислотный лазер, в 1981 году Goldrath, Fuller и Segal применили Nd:YAG лазер.

Эндоскопия не может существовать без оптических систем и аппаратуры преобразования изображений. Работы в этом направлении велись параллельно с совершенствованием методики. В 1912 году Nordenoeft получил первые фотографии эндоскопической картины таза трупа женщины. Cohen и Guterman (1953) выполнили первые прижизненные эндофотографии, использовав технологию Kodachrom. Фотографии были отличного качества, но, из-за несовершенства оптической системы, их размер не превышал 6 см в диаметре. В 1963 году Clyman предложил фотолапароскоп. Существенную роль в развитии лапароскопической изобразительной техники сыграл английский физик-оптик Hopkins. Он изобрел систему цилиндрических линз (1966), что значительно улучшило яркость и четкость поля зрения. В 60-е - 70-е годы видеооборудование было слишком громоздким и не использовалось в эндохирургии. Только в 1977 году Yuzpe впервые применил телекамеру в лапароскопических операциях малого таза. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100-150 г и мощные источники холодного света (до 400-450 W), сделавшие возможными осмотр брюшной полости и проведение хирургических операций без утомительного следования за окуляром лапароскопа. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств. Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года (холецистоэктомия) выполнили первые операции под видеоэндоскопическим контролем.

В январе 1988 года Reich впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию.

Далее, буквально в 2-3 года, лапароскопическая техника отвоевала у "большой" хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств, в некоторых из них приобретя к настоящему времени статус "золотого стандарта". Навсегда вошли в историю хирургии имена специалистов, взявших на себя ответственность проведения этих операций под прессом традиционной хирургической общественности. Закономерно, что лапароскопические манипуляции были апробированы на т.н. "концевых" органах с высокой частотой вовлечения в патологические процессы - желчный пузырь, червеобразный отросток.

В 1987-88 годах лапароскопическая холецистэктомия распространяется во Франции усилиями Dubios, Mouret, Perrissat, Mouiel. В 1988-89 годах Cushieri, Becker, Buess, Trede, Troid и др. внедряют эту операцию в хирургические клиники Европы. После первой операции, проведенной McKernan et Saye, в октябре 1988 года Reddick и Olsen вводят лапароскопическую холецистэктомию в США и разрабатывают методику интраоперационной холангиографии. После анализа результатов операций, проведенных в мире в 1987-90 годах лапароскопическая холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчнокаменной болезни.

При закономерном расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии хирурги столкнулись с проблемой холедохолитиаза. В 1990-91 годах в Европе и США появляются первые работы, посвященные этой проблеме. Разрабатываются подходы через предварительно расширенный пузырный проток, в 1992 году появились первые сообщения о лапароскопической холедохотомии, холедохостомии.

De Kok в 1997 году впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую мини-лапаротомии для извлечения отростка. Semm (1983) произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию у пациентки с патологией правых придатков. Изменения в отростке не носили характер острых. В 1987 году Schrieber впервые выполнил аппендэктомию по поводу острого аппендицита - первые малоинвазивные вмешательства при ургентной хирургической абдоминальной патологии оказались вполне выполнимыми. В настоящее время в клиниках, специально занимающихся лапароскопическим лечением этой патологии, насчитывается более 1200 успешных операций.

Параллельно с очевидными успехами в желчной хирургии лапароскопическая техника продолжала "наступление" на другие виды патологии, традиционно требовавшие широкой лапаротомии.

С начала 1989 года Mourel и Katkhouda приступили к лапароскопическим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: сначала к двусторонней стволовой ваготомии с гастроскопической балонной дилятацией привратника, затем - задней стволовой в сочетании с передней продольной серомиотомией желудка и, наконец, задней стволовой и передней селективной ваготомии. Лапароскопическое лечение осложненных дуоденальных язв также включает в себя ушивание их перфораций. В 1991 году те же авторы привели первые 8 таких случаев. Последним словом в хирургии дуоденальных язв является выполненная в феврале 1992 года Goh и Kum успешная лапароскопическая резекция 2/3 желудка по Бильрот II. Хирургическая лапароскопия внедрена в лечение такой крайне частой патологии, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом. В 1991 году Nathanson, Cuschieri и Slimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции - гастропексии круглой связкой печени. В том же году Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Ниссена.

Разработка лапароскопического подхода к лечению грыж нижнего отдела передней брюшной стенки производилась на основе работ Ger по трансабдоминальному закрытию внутреннего пахового кольца (1982). В 1989 году группа исследователей, возглавляемая тем же Ger, выполнила экспериментальное исследование по лапароскопическому интраперитонеальному закрытию шейки грыжевого мешка у собак с хорошим ближайшим результатом. Эта методика вскоре была применена в клинике. Возможность лапароскопически добиться благоприятных отдаленных результатов путем предбрюшинного укрепления нижнего отдела передней брюшной стенки исследовалась с начала 1990 года, когда были предприняты экспериментальные исследования по изучению реакции тканей на предбрюшинную имплантацию синтетической сетки (марлекс, пролен, дакрон). Сразу же после экспериментов была разработана методика трансабдоминального преперитонеального введения свертка синтетический сетки в паховый канал без препарировка грыжевого мешка. Этот способ был популярен в 1990-91 годах и затем был оставлен в связи с большим числом воспалительных реакций тканей пахового канала с вовлечением семенного канатика.
В конце 1990 года Corbitt использовал метод трансабдоминального преперитонеального введения свертка синтетической сетки в паховый канал, но в сочетании с препарировкой грыжевого мешка и перитонизацией сетки на 30 больных. Далее были разработаны еще несколько модификаций лапароскопической герниографии: трансабдоминальная интраперитонеальная и преперитонеальная, а также экстраперитонеальная имплантация сетки на область латеральной, средней и срединной пупочных ямок. Первые итоги лапароскопических грыжесечений подвел Fitzgibbons, проанализировав 736 операций у 597 пациентов. Автор показал, что метод интраперитонеальной имплантации дает 4,6% рецидивов, трансабдоминальной преперитонеальный - 3,5%, экстраперитонеальный - 0%.

Лапароскопическая хирургия кишечника началась с 1990 года, когда Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем с внебрюшинным анастомозом через 5 см разрез. Затем, в том же году, Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, Flower - левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем, и, в конце 1990 года, Franklin выполнил у животных, а затем у больных, первый ручной и аппаратный шов толстой кишки. К 1993 году этой группой выполнено 119 вмешательств на толстой кишке, в том числе право- и левосторонние гемиколэктомии, резекции поперечноободочной и сигмовидной кишок, передняя и брюшно-промежностная резекции прямой кишки. В середине 1992 года была произведена первая внутрибрюшинная лапароскопическая резекция тонкой кишки в эксперименте. Следует отметить большой прогресс лапароскопической урологии. В июне 1990 года была впервые выполнена лапароскопическая нефрэктомия по поводу 3 см опухоли. В 1991 году - лигирование семенных вен при варикоцеле и орхопексия, в 1992 году - уретеролиз при ретроперитонеальном фиброзе. 1993 год вошел в историю урологии первой лапароскопической тонкокишечной пластикой мочевого пузыря и радикальной позадиладонной простатэктомией.

gradusnik.ru