Safety in Surgery: Is Selection the Missing Link?
Alistair G. Paice , Rajesh Aggarwal and Ara Darzi
World Journal of Surgery, 2010.
Безопасность в хирургии: возможен ли выбор недостающих звеньев?
Реферат: провайдеры в здравоохранении являются примером «организационных структур высокого риска». Недостаточная безопасность в данных организационных структурах таит потенциальную опасность причинения значительного вреда обществу. Улучшение качества безопасности в иных организационных структурах высокого риска, таких как авиационная промышленность, привело к концепции высоконадежных организационных структур «ВНОС»- организационных структур высокого риска, которые обеспечивают продолжительную регистрацию безопасности. Сильная организационная структура характерна для всех успешных ВНОС, охватывающих мощные системы отбора и тренинга. Отбор команды авиационных бригад является хорошим примером и изучается в деталях в данной статье с использованием процедуры Royal Air Force в качестве примера. Если опыт успешного применения в ВНОС может быть использован в организационных структурах здравоохранения, отбор кандидатов в специалисты, например в хирургии, станет более объективным. Другие ВНОС показывает опыт успешного применения такого подхода.
Введение:
Провайдеры здравоохранения являются примером организационных структур высокого риска, в которых ошибки безопасности могут потенциально причинить значительный вред обществу. В Великобритании у 10% пациентов во время госпитализации развиваются неблагоприятные события (1). В индустриальных странах серьезные осложнения развиваются у 3-10% больных, перенесших амбулаторные хирургические процедуры, из них в 0.4-0.8% случаев происходит потеря трудоспособности или смерть. В 2008 г. Health Care Commision Великобритании обозначил основными параметрами безопасность и качество обслуживания National Health Service (NHS) (2). Действительно, для пациента наиболее важна безопасность. Однако, для самих провайдеров здравоохранения наиболее важны результаты безопасности (3). Например, в результате NHS Next Stage обзора 2008 г., в настоящее время в Северо-Западном регионе NHS проходят испытания программы оплаты за качество (ОзК) (4,5). Одним из основных параметров «оплаты» определена безопасность пациента. Возможно в будущем, частота побочных клинических осложнений, зарегистрированная провайдером здравоохранения , будет иметь прямое финансовое выражение для финансирующей организации. Резкое улучшение безопасности было достигнуто в других организационных структурах высокого риска. Например, смертельный риск полетов реактивных самолетов снизился от 1 случая на 2 млн рейсов в 1977-1986 г.г. до 1 случая на 11 млн рейсов в 1987-1996 г.г.(6). Такое улучшение индустриальной безопасности привело к концепции высоконадежных организационных структур (ВНОС) (7). Сильная культура организационных структур характерна для всех успешных ВНОС, охватывает развитую систему отбора и тренинга (7,8 ). Моделирование аварий и их развития в других ВНОС могут быть напрямую использованы в сфере здравоохранения, например в хирургии (9). Для достижения уровня ВНОС, в хирургии необходимо оптимизировать процесс отбора. Какие параметры необходимы для хирургического искусства? Согласно опроса ведущих хирургов, к ним относятся врожденные сообразительность, ловкость и персональные характеристики (10). К персональным характеристикам относятся умение принять решение, глубоко вникать в процесс операции, эмоциональная стабильность, дух команды. Безусловно, данный перечень не абсолютен, но он обеспечивает, по меньшей мере, создание основы для безопасного отбора. Данная статья освещает, как уроки других ВНОС при отборе кандидатов могут способствовать достижению этой цели.
Организационная безопасность в других ВНОС: значение отбора и тренинга.
В других направлениях ВНОС определяют политику строгого отбора и тренинга часто в ответ на катастрофы, связанные с ошибочными действиями человека, которые являются основным определяющим фактором. Примером является оффшорный установочный промышленный менеджмент (ОПМ) (11) . Общественное расследование, проведенное в 1988 г. после катастрофы на Piper Alpha нефтяной платформе показало, что для данного типа экстренных ситуаций необходим ОПМ отбор и тренинг (12). Это привело к радикальному изенению и проверке методики отбора. Было проведено психометрическое тестирование , интервью и оценка поведения в экстренных ситуациях на симуляторах (13). Была разработана тренинговая программа для данного ОПМ. Создана группа менеджеров для изучения данной сттуации, принятия решений, разработки системы коммуникации, определение степени усталости металла, сменной работы и стресса (14).
В системе контроля передвижения самолетов ( СПС) должна быть абсолютно надежная, безошибочная организация. В 2004 г. на территории США было 80 тыс. воздушных перелетов (15). Современная служба СПС была вовлечена в беспрецедентную ВНОС для постоянного контроля экстренных ситуаций (16,17). Отбор кандидатов в СПС осуществлялся на основании требований данной сложной работы. В Великобритании кандидаты в СПС проходили сложный мультимодальный процесс (18). После начальной скрининговой оценки и собеседования проводилась компьютерное тестирование на способность обрабатывать информацию из нескольких источников для принятия решения и оценки движения объекта по сложной траектории. Это было необходимо в их будущей работе.
Ядерный подводный флот (ЯПФ) должен быть ВНОС. Субмарины класса Royal Navy Vanguard несут 192 ядерные боеголовки. Контроль такой разрушительной мощи должен быть абсолютно надежным. Селекцию кандидатов на современные ядерные субмарины проводят офицеры Royal Navy, прошедшие курсы, которые были разработаны в 1917 г. и постоянно обновляются(19,20). При проведении данных 24-недельных «Perisher» курсов кандидатов тестируют на способность обрабатывать информация и коммуникабельность, физическую и психологическую устойчивость (20). Если кандидаты соответствуют минимальным стантартным требованиям, их переводят в персональную группу. Кандидаты изучают ограничения собственных возможностей, стиль поведения при возникновении критических ситуаций и предупреждение их развития. Такой подход к селекции отражает политику ЯПФ при возникновении экстремальных ситуаций.
Авиация является ВНОС. Процесс отбора считается основой. Примеров современного отбора пилотов является селекция в Royal Air Force (рис.1). Между авиацией и хирургией есть много сходств. Некоторые авторы считают, что безопасность в авиации может быть моделью в безопасности в здравоохранении (21). Интересно, что у пилотов и врачей есть много сходств в их профессиональной культуре и поведении (22). Селекция в авиации проводится с самого начала ее появления. Подобный отбор теоретически и практически может быть использован в хирургической селекции.
Около 8 тыс тестов на 100-150 позиций пилота.
Часть 1 – обьективная. Состоит из:
1. Компьютерный тест на рука-нога-глаза координацию
-для моделирования на компьютерной модели различных ситуаций применяется педаль руля и контрольная колонка.
2. Компьютерный тест «инструментальная интерпретация полета»
-определяет готовность кандидатов на изменение ситуации.
3. Компьютерные тесты определяющие:
-управление
-G-математический потенциал
-левая-правая координация и пространственная ориентация.
Медицинское обследование определяет:
-зрение, включая цветную ориентация
-слух
-ЭКГ
-общее физическое состояние.
4. Далее кандидаты проходят интервью.
5. Далее результаты всех тестов суммируются;
-количество баллов оценивается с учетом возраста и опыта полетов.
Часть 2.
1. Тесты на работу в команде и способность руководить
-группе из 6 кандидатов создают сценарий атаки в замкнутом помещении
-сначала проводится тест на «гибель командира», отбирают потенциальных лидеров
-в течение всего экзамена эксперт оценивает действия группы в динамике.
-в течение 20 мин группа обсуждает произвольную тему
-эксперт отбирает тех, кто может слушать , делать выводы и обсуждать
-на заключительном этапе кандидатам представляют индивидуально спланированный сценарий.
-экспертная комиссия критикует решения кандидатов
-эксперты определяют способность кандидатов действовать логично в тяжелой стрессовой ситуации в течение определенного промежутка времени.
-экзаменационная комиссия на основании набранных баллов определяет, может ли экзаменуемый быть предложен офицеру в качестве кандидата в пилоты
-если кандидат не проходит экзамен, определяют альтернативное направление для службы в авиации.
Отбор авиапилотов и ее отношение к хирургии.
История отбора авиапилотов.
Первоначально селекция авиапилотов была военной процедурой (23,24). Первый скрининговые тесты были разработаны во время 1 Мировой войны и заключались в письменном изложении оценки «способности в целом» и не стандартизированном интервью (25). Скоро стало очевидно, что такие интервью не определяют способность кандидатов управлять самолетом (25).
В 1931 г. Edward Link, мастер по изготовлению пианино из Нью-Йорка, использовал элементы пианино для создания первого симулятора полетов. Этот прибор введен в тренинг пилотов в армии США. В первые годы Второй Мировой войны выяснилась несостоятельность этой программы тестирования, частота авиакатастроф достигала 50%. В 1944 г. для уменьшения числа аварий было предложено огромное количество письменных и практических тестов. Кроме того, в первые 12 часов тренинга потенциальные пилоты проходили контрольные тесты полетов. Это позволило уменьшить количество потерь пилотов в 2 раза (25). Отметим, что сегодня большинство хирургических селекционных процессов заключается в собеседовании и тестировании умственного потенциала.
В послевоенный период произошли значительные изменения в отборе авиапилотов, особенно в области психологии (26,27). В 1980 г. основное внимание при тестировании стали уделять скринингу личности пилота и тестированию менеджмента экипажа (28). Эти два положения наиболее применимы для скрининга хирургов.
Познавательная и психомоторная способности
Познавательная способность («G») всегда была этапом отбора пилотов (29,30). Однако, ограниченные возможности познавательного скрининга привели к введению в военный отбор психомоторного скрининга (31-33). В сочетании познавательные и психомоторные данные позволили выявить кандидатов, которые не завершат полетный тренинг и в значительной мере подсказать кандидатов, которые при оценке полетов наберут необходимое количество баллов (34). Эти уроки были использованы в общественном скрининге. « G»-основанные параметры рабочей памяти, пространственных рассуждений и разделенных рассуждений являются предсказательными факторами ситуации осознания (СО). Со означает индивидуальную способность воспринимать элементы в объеме времени и пространства, понимание собственной значимости и статуса в ближайшем будущем (35). Отсутствие или недостаток СО является первым фактором авиакатастроф вследствие человеческого фактора (36). В военно-воздушных силах США пытались предсказать СО, используя ряд познавательных, психомоторных и персональных возможностей (37). Для определения СО в систему отбора экипажа был введен средней точности симулятор полета с комплектом оценивающих тестов (38). В хирургии, особенно лапароскопической, также важно осознать ситуацию (39). Селекция в этом направлении в будущем может улучшить безопасность, появляется потенциальная сфера для исследований.
Психологический скрининг и менеджмент ресурсов экипажа
Психологические исследования очень важны в авиации (40). В 70-е годы прошлого столетия в гражданской авиации был человеческий фактор. Исследования NASA показали, что 70% авиационных катастроф происходит по вине человеческого фактора (41). Был разработан менеджмент ресурсов экипажа (МРЭ)(1979 г.). В него вошли работа в команде, коммуникативные отношения, анализ ситуации, принятие решений и решение проблем (42). В этом процессе важную роль играли симуляторы полетов, которые позволяли моделировать МРЭ (43). Было показано, что характер личности и отношения имеют прямую связь с выполнением полета. На МРЭ оказывают влияние психологические параметры, такие как социальные отношения и поведение при стрессе, важную роль играют персональная стабильность и мужественность (44,45). МРЭ позволяет выявить лучших кандидатов на отдельные этапы полета (46). Результаты тестов симуляторов МРЭ предсказывают кандидата на роль командира экипажа; сегодня данная методика используется в процессе селекции. МРЭ анализирует индивидуальные возможности в кризисной ситуации (47). Такие возможности имеют прямое отношение к действиям в операционной (48). Слаженные действия операционной бригады являются важным компонентом безопасности пациента, дисфункция чрезвычайно опасна для больного. Например, в США наиболее частой причиной хирургического доступа на противоположной стороне является нарушение связей в операционной бригаде (50). В операционной важную роль играет не только техника вмешательства. Сегодня в некоторых институтах проводят симуляцию действия в операционных (51). Результаты этих исследований определили данные, на основании которых можно проводить курсы обучения поведению в операционной, не связанные с техникой операции (52). Программа симуляции действий может быть использована для принятия точных хирургических решений, ориентируясь на опыт авиационной МРЭ-программы.
Состояние здоровья экипажа
Физическое состояние здоровья экипажа очень важно в процессе селекции пилота. Последствия могут быть фатальными. В армии основным требованием при отборе экипажа является оптимальное зрение (53). Также проводят функциональные исследования сердца (54). Важна полноценная функция дыхания, т.к. полеты проходят в области пониженного атмосферного давления и велик риск развития гипоксии (55). Происходит ухудшение легочного кровотока, возможны агрессивные маневры самолета.
В программу отбора хирургов не входит исследование физического состояния. Для прохождения тренинговой программы по общей хирургии в Великобритании необходимо, чтобы кандидаты соответствовали требованиям Муниципального Медицинского Сообщества (ММС)- «стандарты хорошей медицинской практики». Безусловно, физическое состояние хирурга не столь важно, как для пилота, тем не мене оно необходимо для безопасности пациента. Наиболее важным моментом является широкое поле зрения (56). Существует прямая связь между движениями руки и успешными хирургическими действиями. Как и в авиации, исследование поля зрения входит в селекцию кандидатов, наиболее подходящих к работе в операционной. Это играет роль в отборе резидентов, тренинге, карьерном росте и может способствовать улучшению системы безопасности.
Современное состояние в хирургической селекции
Система отбора хирургов сильно изменилась. Например, между 1992 г. и 2000 г. число студентов медицинских вузов, претендующих на хирургическую резедентуру в США уменьшилось на 23%. Обзор Медицинского Общества Массачусетса показал, что число общих хирургов уменьшилось на 32% (59). Американские исследования также показали, что существующие критерии селекции резидентов не оценивают безопасность. В действительности происходит отбор по признакам повышенного самомнения, образованности, жадности, нечестного поведения (60). В Великобритании хирургическая тренинговая программа находится на стадии обсуждения. Процесс хирургического отбора нуждается в реформировании, необходимом как для точного отбора кандидатов в соответствии с мастерством и личными качествами, так и для повышения безопасности хирургической практики. В мировом масштабе, другие системы здравоохранения развивают решения по хирургическому отбору. В 2006 г. Королевский Колледж хирургов Ирландии ввел процесс стандартизированного отбора для всех кандидатов на высшую хирургическую тренинговую программу (61). Результаты будут выяснены после ее окончания.
1. Профессиональное развитие – 50%
1. Клиническая хирургия-25%
-регистрация оценки базового хирургического тренинга х4 -5%
-структурная рекомендация х3 – 5%
-расширенный хирургический тренинг соответствующего клинического опыта
-курс соответствующего клинического мастерства – 5%
-утвержденный журнал /сводный отчет – 5 %
2. Экспериментальная и академическая хирургия – 25%
-более высокая степень , подтвержденная диссертацией -10-15%
-утвержденная – 5%
-другие высокой степени оценки специальности – 8%
-соответствующий диплом – 2%
-публикации
-презентации на научных конференциях – 5%: международных- 2%, национальных-1%
-исследовательские гранты – 5%: международные-5%, национальные-2%
П. Соответствие расширенному хирургическому тренингу -50%.
1. Техническое хирургическое мастерство-10%
2. Собеседование -40%
А. Персональные характеристики
В. Склонность к хирургии
-широта обзора зрения
-психомоторные возможности
-глубина ощущений
С. Поведение в критических ситуациях
D.Собеседование
В 2003 г. В Великобритании была введена модернизация медицинской карьеры(ММК) с целью проверки медицинского тренинга. Был также начат процесс отбора тренинга специалистов MTAS (2007 г.) Проведен анализ ранее доказанных проблем . Took Report провел анализ официального запроса таких затруднений (62). Среди рекомендаций было предложено модифицировать процесс отбора и оценки. Было предложено несколько модификаций тренинга специалистов, в основе которых была ранняя селекция Тренинга. Реформа отбора кандидатов, предложенная Took Report, была значимым этапом и должна быть принята Хирургическим Сообществом Великобритании.
Band и Darzi (63) предложили скрининговые тесты для предварительного отбора кандидатов хирурги с уменьшением продолжительности тренинга в хирургической тренинговой программе в Великобритании. Авторы особо отметили, что склонность к профессии , изучение личности не подтвердили эффективность для характеристики врача, который может стать хорошим хирургом. Для разных типов хирургов в различных специальностях необходимо разное мастерство. Однако, лишь крупные независимые исследования во всех специальностях могут определить качество мастерства и характеристики для становления хорошего хирурга. Приобретение, повышение и объективная оценка мастерства – единственный путь прогресса хирургической карьеры (63.
В других областях медицины также применяют метод отбора кандидатов. В Великобритании пионером использования новой методики селекции тренинга в общей врачебной практике был Patterson (64). При процессе селекции он применил 6 параметров профессионализма: сострадание и чуткость, коммуникабельность, клинический опыт, умение решать проблемы, профессиональная порядочность, «умение реагировать на прессинг».
Применение модели селекции авиаэкипажа в хирургии: развитие ВНОС
В реформирование надежности ВНОС был введен жесткий отбор. Если такой отбор полезен для хирургической практики, хирургический отбор необходимо оптимизировать. Необходимы предложения психологов и менеджеров, которые разработали скрининговые тесты в ВНОС, например в авиации. Доказаны преимущества отбора авиаэкипажа в армии. Основой является регулярное изучение мнения экспертов и тренинг авиаэкипажа. Данный опыт использовали психологи Королевских Военно-Воздушных Сил и разработали собственную методику скрининга (65). Такая модель может быть адаптирована в программу отбора кандидатов в хирурги. Ежегодно в авиацию отбирают 100-150 пилотов из 8 тыс кандидатов (23,65). Количество претендентов на хирургическую программу должно быть значительно больше, чем в авиации, однако селекция в Королевских Военно-Воздушных силах проводится в одном центре. Претенденты на Национальную хирургическую программу должны проходить отбор в нескольких центрах, как было предложено в Took Report (62). Необходимы большие инвестиции. Однако, данные вложения в систему здравоохранения повысят хирургическую безопасность через реформу отбора и докажут экономическую эффективность. ВНОС показали, что селекция кандидатов значительно повышает безопасность общества, что нельзя игнорировать. Хирургия должна принять решение.
Перевод И.В. Федорова
Surgeryzone 
Тема: 
