С чего нужно начинать операцию при флегмоне грыжевого мешка, с лапаротомии или с герниотомии ?

О какой грыже ведем разговор... или вопрос вообще...

Ну паховые, пупочные - те где можно сделать операцию Замтера.

Ну при пупочных можно и способом Грекова не побрезговать...
Не нужно отождествлять флегмону грыжевого мешка и ущемление (ИМХО)... при длятельно существующих и невправимых грыжах контаминация грыжевых вод может происходить неинвазивным путем без некроза кишечной стенки, т. н. транслокация. Грыжа есть, флегмона есть, ущемление есть или нет понять в таких случаях тяжело, но широкая лапаротомия будет лишней... но в тоже время, при всех локализациях ущемленных грыж, грыжевые ворота желательно обследовать со стороны брюшной полости до "разущемления"...
Дилема однозначно!
Я, все-таки, склоняюсь к герниотомии... Замтеру было тогда тяжело, ну а с нашим то арсеналом антисептиков фекалий боятся?!

А что гласят пресловутые стандарты ?

Даже в флегмоне грыжевого мешка можна найти поэтические моменты... ну а при творческом подходе в оформлении медицинской документации не то только протоколы, но и администраторы могут стать высокоинтеллектуальной и дружественной субстанцией.

Что вы подразумеваете под творческим подходом ?

Пртоколы и стандарты - всего лишь бумага, хотя с нормативно-регламентирующими амбициями... благо мы работаем с другим материалом (в первую очередь), ну а меддоки потом (во вторую очередь)... Творческий подход, при рассмотрении его в таком ракурсе, наверное выглядит так: "Делай как нужно и как умеешь (конечно же "не навреди"), а пиши правильно и как того требуют". Главное, при документальном изложении своих оперивных ваяний, правильно выстроить причинно-следственные связи, особенно с позиции формальной логики. Последняя дефиниция - основная форма мышления любого администратора (как оперативно-надзирательного так и стратегически-контрольного звена).

Пиши как того требуют ))) Такое впечатление, что требования с каждым днем возрастают )

Продуктивная симпоматика завсегда настораживала узкопрофильных специалистов... Вам "нездоровый человек" какое в этом горе?

Нет у меня никакой симптоматики - зачим обижаете ?

Всего лишь реверанс в сторону Вашего ника и никакого подтекста... ну а если уже обиделисть - тады извиняйте...

Коллеги! А вопрос ведь интересный ! Операция З(С)амтера - это хорошо , но ведь есть много нюансов , которые в выше означенную тактику не вписываются или вызывают сомнения и затруднения .
Кому приходилось оперировать таких больных -узнали на собственной холке.. Вношу предложение реанимировать тему и не вилять хвостиком в сторону меддокументации.. А для начала "детский" (в смысле глупый вопрос), - имеем вентральную грыжу без клиники ОКН + воспаление мягких тканей в обл. грыжи (флегмону м/тк ? или гр/мешка?). И каков алгоритм /как модно говорить/ действий оператора ? Вообще-то и Рихтеровское ущемление бывает....

Если спрашиваете об алгоритме действий оператора, то значит вопрос о необходимости операции снят ?

Цитата :

имеем вентральную грыжу без клиники ОКН + воспаление мягких тканей в обл. грыжи (флегмону м/тк ? или гр/мешка?). И каков алгоритм действий оператора ?

Брать нужно однозначно.
Раскрывается гнойник - оценивается его распространение. Если это только мягкие ткани - завершить операцию их дренированием. Если есть сомнения в вовлеченности грыжевого мешка - герниотомия. Если нет флегмоны грыжевого мешка - уйти, ушив грыжевые ворота, завершив операцию дренированием флегмоны мягких тканей (полноценная пластика вентральной грыжи откладывается на будущее). Если есть флегмона грыжевого мешка - это как правило результат некроза ущемленной кишки - тогда нужна адекватная лапаротомия, резекция мертвой кишки, анастомоз.

Ну, приблизительно такой алгоритм.

kpripper пишет:

Если спрашиваете об алгоритме действий оператора, то значит вопрос о необходимости операции снят ?

Безусловно снят. Если обобщить - операция Замтера - это догма или как. Но с другой стороны невсегда можно отыветить на вопрос - это флегмона м/тканей области грыжи или флегмона грыжевого мешка? есть ли ущемление и какое и чего ж там защемилось ? Кстати ,выше были посты о транслокации инфекции в грыже /я просто констатирую факт , хотя и это надо бы обсудить и как-то испросить автора аргументировать транслокационный посыл/.Не буду гонять офф-топ в перемешку с флудом, а скажу, что меня заставило написать пост в замершую тему ,,,,- отнюдь не желание получить плюсы активности на форуме. Вспомнил болящую 48-ми лет,156см от пола,142 кг , пупочную грыжу ,которая начала болеть и ежедневно в частых мелких дозах обезболивалась сельским анальгетиком магазинной покупки.И наша встреча на 6-е сутки: с флегмоной и гангреной , с предоперационной АБТ , кстати невзирая на ущемление больная и ОКН категорически отказывались радовать окружающих рвотой и смерть на 3-4 сутки. Вот мне и подумалось , а не взять ли нам,желающим ,если таковые найдут и всё это обсудить используя всю мощь "агитпрома" (С) ,наших извилин и опыта. Вплдоть до того ,чтор разжевать и разложить- это длелает правая рука , а это левая нога. Старичкам повторение не вредение ,а учение ,а молодым..ну как молодым.. Именно разбором , заняться ,а не деукларацией и цитиролванием корифеев и школ.

И у нас был больной недавно с непонятной гиперемией в области вентральной грыжи, долго мурыжили - лечили консервативно ( поступил сначала в реанимацию - была тяжелая сопутствующая патология (СПОН), потом всплыла флегмона грыжевого мешка) - потом взяли, паллиативная операция (практически вскрытие и дренирование гнойника ). Больной благополучно скончался. Так что насчет разжевать и разложить - только за.

Помню случай был год назад,
больная 64 года поступила вечером, 26 лет вынашивала послеоперационную вентральную грыжу. Со слов больной несколько дней до поступления отмечала боли в области грыжи, за день до госпитализации видимый объем грижы значительно увеличился. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/50, Т-37,2, При осмотре: живот увеличен за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, шрам от верхней срединной лапаратомии, в нижнем его отделе грыжевое выпячивание около 17,0*15,0*5,0 см, большей частью смещено в правую половину живота, пальпаторно эластичное, умеренно болезненное. Грыжевые ворота пропальпировать не удалось. Перитонеальные симптомы отрицательные. перистальтика ослаблена. Стул со слов больной 3-4 дня назад , газы не отходят. На Ro ОБП - признаки непроходимости отсутствуют. Лабораторно: Незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Дз: невправимая п/о вентральная грыжа. Готовится на плановую операцию на следующий день, получает антибиотики, инфузионную терапию, очистительную клизму. К утру состояние ухудшается за счет нарушения гемодинамики: АТ=90/40, Ps=110/мин, ЧДД-20/мин. Стала различима едва выраженная гиперемия с четкими границами на пару см больше самого грыжевого выпячивания, без явной гипертермии, болевой синдром усилился. Стула нет, поставлен назогастральный зонд - застойное содержимое зеленого цвета. Взята на операцию. Разрез делался через высшую точку выпячивания, на 4 см правее срединной линии. Разрезав кожу, подкожку сразу почувствовался злотворный колибацилярный запашок, подкожка серого цвета. Грыжевой мешок - сплошной спаечный процес. Выделяя из спаек содержимое мешка, в правых его отделах появились каловые массы. Окончательно рассечя спайки нашли перфорационное отверстие, находящееся в илеоцекальном углу. Отросток отсутствует, аппендектомия в анамнезе тоже. Перфорация ушита. Восходящая толсткая кишка до грыжевых ворот дилятирована до 10-12 см. Кишечник живой. Грыжевые ворота на удивление относительно небольшие, до 5 см. расечены. Ревизия брюшной полости. Купол слепой кишки ушит. Илеоцекальный угол подвешен к кожному разрезу в правой подвздошной области для возможного последущего открытия колостомы. Брюхо дренировано, ушито. Выполнена некректомия пораженной подкожножировой клетчатки, дренаж под кожу, наводящие швы на рану. Оперировали уже на дофамине. Через 2 часа экстубация, больная в сознании, еще через 1,5 часа смерть. На вскрытии обширный тромбоз ствола легочной артерии.

MadDoc пишет:

Помню случай был...

... поступает ургентно пациентка лет 60-ти с "выпячиванием" примерно 20х20х30 см локализованным в правой повздошной области; в области этого образования все признаки воспаления (rubor, tumor, color и dolor ) и к тому же даже в наличии немного деструкции. "Выпячивание" плотно-эластичное, незначительно болезненное, перкуторно - тупость, аускультативно - "гробовая тишина", частично подвижно. На обзорной Ро живота - как бы и ничего (в смысле никакой functio lease)...
Ответственный хирург с места в галоп, в смысле с приемника в операционную, мол флегмона грыжевого мешка, но грыжа это не выпячивание... грыжа это прежде всего дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
Ну нету грыжевых ворот, нет даже операции в анамнезе что бы "сформировалось слабое место"; да и анамнестируется пациентка как то не внятно...
Прошу людей не торопиться... не слышут... оперируют флегмону грыжевого мешка...
Много потом онкологи задавали вопросов... саркома кожи оказалась...

Повторюсь... грыжа - это прежде всего дефект в мышечно-апоневротическом, а не выпячивание. При флегмоне грыжевого мешка герниотомически грыжевые ворота не обработать. Я все-таки за герниотомия+лапаротомия или герниолапаротомию.

MadDoc пишет:

Помню случай был год назад,
больная 64 года поступила вечером, 26 лет вынашивала послеоперационную вентральную грыжу. Со слов больной несколько дней до поступления отмечала боли в области грыжи, за день до госпитализации видимый объем грижы значительно увеличился. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/50, Т-37,2, При осмотре: живот увеличен за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, шрам от верхней срединной лапаратомии, в нижнем его отделе грыжевое выпячивание около 17,0*15,0*5,0 см, большей частью смещено в правую половину живота, пальпаторно эластичное, умеренно болезненное. Грыжевые ворота пропальпировать не удалось. Перитонеальные симптомы отрицательные. перистальтика ослаблена. Стул со слов больной 3-4 дня назад , газы не отходят. На Ro ОБП - признаки непроходимости отсутствуют. Лабораторно: Незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Дз: невправимая п/о вентральная грыжа. Готовится на плановую операцию на следующий день, получает антибиотики, инфузионную терапию, очистительную клизму. К утру состояние ухудшается за счет нарушения гемодинамики: АТ=90/40, Ps=110/мин, ЧДД-20/мин. Стала различима едва выраженная гиперемия с четкими границами на пару см больше самого грыжевого выпячивания, без явной гипертермии, болевой синдром усилился. Стула нет, поставлен назогастральный зонд - застойное содержимое зеленого цвета. Взята на операцию. Разрез делался через высшую точку выпячивания, на 4 см правее срединной линии. Разрезав кожу, подкожку сразу почувствовался злотворный колибацилярный запашок, подкожка серого цвета. Грыжевой мешок - сплошной спаечный процес. Выделяя из спаек содержимое мешка, в правых его отделах появились каловые массы. Окончательно рассечя спайки нашли перфорационное отверстие, находящееся в илеоцекальном углу. Отросток отсутствует, аппендектомия в анамнезе тоже. Перфорация ушита. Восходящая толсткая кишка до грыжевых ворот дилятирована до 10-12 см. Кишечник живой. Грыжевые ворота на удивление относительно небольшие, до 5 см. расечены. Ревизия брюшной полости. Купол слепой кишки ушит. Илеоцекальный угол подвешен к кожному разрезу в правой подвздошной области для возможного последущего открытия колостомы. Брюхо дренировано, ушито. Выполнена некректомия пораженной подкожножировой клетчатки, дренаж под кожу, наводящие швы на рану. Оперировали уже на дофамине. Через 2 часа экстубация, больная в сознании, еще через 1,5 часа смерть. На вскрытии обширный тромбоз ствола легочной артерии.

По этому случаю возникает масса вопросов -если автор позволит. Как увязать неувязки и осветить несказанное..

Конечно

Однозначно нужно начинать с Лапаротомии!)

Цитата :

Однозначно нужно начинать с Лапаротомии!)

Флегмона грыжевого мешка - это следствие ущемления грыжи (как правило).
А при ущемленных грыжах - всегда делается герниотомия, перед последующим рассечением грыжевых ворот и собственно лапаротомии.

пардон чёт я ступил!!!лапаротомия вторым пунктом идёт т.к если первым то ушёмленое содержимое мешка уйдёт в брюшную полость!!!

Станислав пишет:

пардон чёт я ступил!!!лапаротомия вторым пунктом идёт т.к если первым то ушёмленое содержимое мешка уйдёт в брюшную полость!!!

Да-а-а..,но грыжи бывают то разной локализации ? С непроходимость и без . А по предыдущему посту я задам вопросы , коль автор разрешил .Рань просто не было возможности...