Вчера(12.03.2012г.) госпитализирую 18 летнюю пациентку с очень сильными болями в правой половине живота-: заболела остро в 13ч, поступила в 17ч.;температура нормальная; живот мягкий, умеренно подвздут, справа напряжения нет; боли очень сильные, как при почечной колике; рвот и тошнот не было и нет; в анализах крови анемия-гемоглабин 8,5(хроническая, лечится, и знает об этом), лейкоциты-норма; давления нормальное, признаков кровотечения нет;анализ мочи-норма....
Лечу почечную колику...ибо не могу исключить "Свое...Хир..."
...как положено, вызвал гинеколога=своего острого, ничего не видет...
..для меня, тоже, ситуация "терпимая"..никуда спешить не надо....
Официально сделать УЗИ=бедные=нет возможности- ...до утра==три анализа крови в динамике-прежние..лейкоциты="молчат"-
...А живот, уже, утром= "ургентный и МОЙ!"=боль и напряжения выше,и латерально справа, и выше,чем "для гин. патологии".....
....Упрашиваю гинеколога, и вдвоем смотрим на УЗИ==выпот совсем небольшой в тазу..а, в проекции "за слепой кишкой"==что-то непонятное, болезненное(все думаю, как мои спецы-узисты==тут все видят==что-то у меня не очень видно....стыдно, но не вижу..или "вывести", что б видно было, не могу, и не умею..а, гинеколог--помочь тут не может==не ее=это..- )....ну, про что можно думать?.....конечно..ретроцекальный ОА...
Благодарю коллегу-гинеколога, и вперед в операционную....
П/О диагноз поставил такой-: Тифлит.Абсцесс ретроцекальный.Оментит вторичный, флегмонозный(абсцесс был ограничен прядью сальника).Вторичный острый аппендицит.Перитонит2.
Операция-: Широкая лапаратомия по Волковичу-Дьконову, туалет области абсцесса, перитонизация цекум-ретроцекальная, аппендэктомия, лаваж, дренажи=зонд ПХВ в м.таз, гофрированная резинка в "ложе абсцеса",ретроцекально,+ свободная "оментопексия".
Такое не частно встречается, когда четко видно, что ЧО в процесс "абсцесса ретроцекального" явно не вовлечен.....
а)...то ли "язва предперфоративная"=тифлит..
б)..то ли "мелкая пефорация", типа рыбьей костью=потом абсцесс.....
в)....но, то что не опухоль=точно!!!.... воспалительный процесс, мелкий 1,5 на 2, 2 см, четко ретроцекальный, только по задней стенке цекум=....
...гистологию не взял( и не нашел показаний, что б взять...)==каюсь, может и надо было...
...ЧО свободно сразу лежал, спереди и немного в тазу...и, сразу понятно, что ЧО не причем....
..потом вскрыл "пальчиком" абсцесс ретроцекальный, сальничком был окутан"(нашим другом и товарищем")....
...реактивный выпот в тазу-мутный, с желтизной....
...честно все проверил==все на месте==посмотрел "адокулис"лифоузлы, кишечник=почти до Треца, печень, ЖП....=все=ок="чисто!!!"...
Вот, что я нашел-:картинки=уже в операционной-:
--на первой картинке между указательным и большим моими пальцами "воспалительный процесс" по задней стенке цекум с таким "предперфоративным состоянием", ЧО вторично изменен и явно "не при чем"=ни верхушка, ни основания ЧО не инфильтрированны(четко видно на фото...)....
..=ничего мне не осталось, как хорошо перитонизировать цекум, в этом "слабом месте"("слабое звено"), что удалось тремя швами(очень надежно...аншалла...)...
..конечно=аппендэктомия...
..."паралельно" убрал "акуратненько" маленькую безобидную(не изменена 0,3-на0,5см) кисточку=гидатиду, на шожке, в области правой ф.трубы...
....помыл, задренировал=в таз зонд ПХВ, к месту абсцесса гофрированная резинка, + вкинул туда (после резекции измененной части сальника) прядь сальника, свободно и латеральнее=что б сальник делал свое "благородное дело"....Вот картинки-:













.Если бы в "процесс" был вовлечен ЧО=вопросов бы у меня к Вам не было... ведь, все понятно...а так..не совсем ясно...ЧТО " ЭТО"? Почему, так?...Причина?!....
Вопросы-:
1-Интересно, как Вы, Уважаемые, видите "данную ситуацию".....?!
2-Бывало "такое-=подобное" у Вас?!
Заранее благодарен, кто выскажет свое мнение.....или поделится опытом..если "Оно" Вам надо, конечно....-
С большим уважением!!!
Спасибо, кто поможет перевести Тему в раздел "Абдоминальной хирургии"-у меня не получается- ....хотя..абсцесс...в "гнойной хир."-тоже можно....

Т.е. дырку вы не увидели?нравится вариант "б"Но дырка нужна..было когдато,но не совсем похоже.писал,про пролежень каловым камнем,тут,давно уже.

Вы, ув.Nickbolt, самый быстрый...спасибо...
...Конечно, помню про "Ваш" "пролежень каловым камнем"..как вчера..там "такие перлы выражений"--супер!!!!....-
Уточняю и отвечаю...как положено..на Ваши вопросы-:
1-"дырку" не увидел..и, как подтверждения тому, что "не увидел"="не уловил" "специфический каловый запашок"==не было "этого"...и, "дырка" совсем не нужна.... ..так лучше, для пациентки....
2- я тоже думаю, что больше похоже на вариант-: б)
3-уже после вскрывшего абсцесса (ревизия моим пальчиком)=гноя не много было( не так, как при аппендикулярном абсцессе...), но был==и, фибрин вокруг, и на пряде сальника, тоже....
....в области ретроцекального инфильтрата цекум, небольшого 1,5 на 2,5 см в центре такое "слабое звено"="предперфоративное", с начинающимся "некрозом задней стенки цекум в области инфильтрата" 0,5 на 0,5 см=это местно перитонизировал тремя швами==вроде, надежно.....
...прядь "заинтересованного сальника" была резецирована...
..дальше=см.выше....
П/о период, как обычно, без особенностей (уже смотрел, конечно=час назад...)..по дренажам отделяемого не много=дренажи фукционируют хорошо...
Немаловажно, что Пациентка "с улыбкой"- ==спрашиваю-:" болит?"..ответ-:"Да нет доктор(улыбается), нормально, спасибо!"...уверен и убежден==это потому=не болит, что сделал "свои блокады" ксилокаином=две-:
1- в область илеоцекальную, в угол, в брижейку-медиально.., и
2-"по Школьникову"=об этом подробно я писал в теме-:"Особенности опер. лечения, при осложненных формах ОА"..
А у кого болит==не до "улыбки".. .
Что б так, всегда==с улыбкой!!!
Спасибо за вопросы....

Кстати,а всякие ляблиозы-амебиазы не могут быть причиной?паразиты,рушащие кишечную стенку?Я давно учил,а у вас там жарко..

"Язвенную" природу, в придачу "со всякими гадами=паразитами"=не искючаю...
..завтра подключу нашего Гастролога (со Львовским дипломом)==может, что посоветует..да и, может, найдем причину хронической анемии...
..очень похоже....пообследуем==все, что у нас можно....завтра с утра....
..на болезнь Крона, и близко не тянет...(чисто локальный, ретроцекальный процесс=абсцесс)==уточняю..по ходу....
....новости буду сообщать, конечно...как, и положено Автору Темы.....
С уажением!

Похожих случаев не припоминаю. Но было 2 случая очагового некроза слепой кишки. Клиника как при классическом аппендиците, соответственно лапаротомия по Волковичу-Дьяконову. На операции некроз 2х2 см на куполе слепой кишки и голубой отросток. Далее срединная лапаротомия, гемиколэктомия. Так как больные были пожилые можно предположить сосудистый генез некроза, но в одном случае на слизистой в проекции некроза было что то вроде полипа на широком основании.

PS Сигмы у нас частенько перфорируются почему то

Учитывая острое начало(сильные боли),возраст и анамнез,больше данных за перфорацию рыбьей костью.Не всегда при перфорации находим косточки (тем более в толстой),больше всего их в тонкой кишке.Другие варианты маловероятны.

Вероятнее всего перфорация рыбьей костью, пожалуй соглашусь с Графом.

Большое спасибо всем "за коменты"...важны очень Ваши мнения...
Ув.dr.Alex вспоминаю случай=лет 8 назад=тут-: в частной клинике, из-за тяжелого состояни==отказали в операции== отправили домой помирать..=коротко такая история-:
=женщина 40 лет с непонятной гепатомегалией, хр.анемией, с анамнезом многократных гемотрансфузий=тяжелое общее состояния с печеночно-почечной недостаточностью==я уже не помню результаты КТ....привозят ее ко мне==живот не понравился==заподозрил тромбоз=уговорил нашего анестезиолога на наркоз==при лепаратомии=запущенный и залеченный полный некроз слепой и восходящей толстой кишки=тромбоз артерии илеооколика=правосторонняя гемиколэктомия=илиостома==выписал...через 6 месяцев реконструкция..живет, радуется жизнью до тсих пор==под наблюдением и лечением у гастролога и гематолога...
..Теперь вся семья, вначале, ко мне на консультацию приходят...доверяют....
Что на сегодня, у нас, по теме-:Мнение по номерам-:
№1-"всякие ляблиозы-амебиазы не могут быть причиной? паразиты,рушащие кишечную стенку"-д-р nickbolt (Россия,рядом с Харьковом )....
№2-"Но было 2 случая очагового некроза слепой кишки"-Dr.Alex
№3-"Вероятнее всего перфорация рыбьей костью...Другие варианты маловероятны."-д-р Граф Ольховик(Киев), и д-р Джейхун (Украина-Грузия)...
Спасибо, уже аж три мнения..это хорошо...
Информирую_:==пациеточка чувствует себя хорошо==сегодня вечером ПХВ дренаж убрал(утром и вечером ввел ксилокаин с гентамицином..) и, убрал ПХВ дренаж=ибо отделяемого практически нет...а, гофрированная резинка "хорошо служит"(буду держать еще г.резинку..2-3дня...)=повязка отделяемым с "ложа абсцеса" хорошо промокла, вечером-уже меньше.....
...перевел с РЕА в хирургию.....
....активная, ходит=питьевой режим...все должно быть хорошо...
.....результаты всех биохимичесих анализов в пределах нормы...реактива на Видаля (бр.тиф)-нет...
...с гастрологом проконсультировался..добавили омепразол....
...по выздоровлению=плановая колонофиброскопия.....благо аппарат в больничке нашей появился (+хороший адеватный гастролог с Львовским дипломом!!!).....и, мне тоже радосто, что есть возможность обследовать пациентов, как положено, на сегодня......
С большим уважением..и, спасибо, что нашли время написать...

А у меня есть ещё 2 теории )) . Такие непонятные перфорации встречаются у "спидовских" больных, за мою небольшую практику видел 3 случая (хотя не слепой кишки). а вторая теория - возможно в том месте крепился гельментоз, что и вызвало микроперфорацию.

Было раз похожее, тоже думали-гадали, а вернулась гистология - остатки плодного яйца. Внематочная, одним словом.

Вообще-то я за "б",т.е. за рыбу.а паразиты-как отвлеченный вариант:)

Спасибо Вам Всем большое....значит, что у нас по теме нового есть-:
Мнение-:
¥4--ув.д-р Cadavr8 (Черновцы)-:"Такие непонятные перфорации встречаются у "спидовских" больных, за мою небольшую практику видел 3 случая (хотя не слепой кишки). а вторая теория - возможно в том месте крепился гельментоз, что и вызвало микроперфорацию."--возьму "тест на спид"-обязательно...
¥5--Ув.д-р Теsora ( Италия-Украина)-:"Было раз похожее, тоже думали-гадали, а вернулась гистология - остатки плодного яйца. Внематочная, одним словом."----такое я встречал--видел--не похоже...за мнение большое спасибо--такое (вытиеватое...-:-))) )бывает, подтверждаю....
Тоже, больше "голосую" "за Рыбу"..-:-)))
А за "перлы" выражения ув. Д-р Nickbolt--получает полный "авторский одобрянс"...-:
"Вообще-то я за "б",т.е. за...".....Правда, здорово!!!!Большой мастер у нас д-р Nickbolt...что, конечно, радует...-:-)))...немаловажно, что веселит и подымает настроение, что есть очень хорошо!!!!!
С Вами всеми-:"Стало Жить лучше...и, веселей!!!"..
С большим уваженеим!!!

конечно, возраст молодой..."..воспалительный процесс, мелкий..", маловероятно, м.б. 1%, но..в практике был случай перфорации caecum без формирования абсцесса, разлитой перитонит, интраоперационно тоже подумали про рыбную кость, впоследствии оказалось-опухоль...((. Но там правда и возраст пациентки был достойный.

Опухоль тоже встречал на слепой кишке размером до 1 см. была клиника хронического аппендицита, взяли планово, нашли опухоль, сделали гемиколектомию, оставили трубу, через неделю через трубу пошёл кал, сформировался свищ. Учитывая сопутствующую патологию повторно брать не могли. Вскоре экзитус от почечной недостаточности. Но это всё таки не то.... тут поинтересней. :))

У нас было нечто наподобие, но на передней стенке. Женщина 48 лет. Клиника аппендицита- как в учебнике. в т.ч. Кохер. Доступ типичный. Аппендикс - белогвардеец. на передней стенке цекум-инфильтрат до 3 см диаметром, в животе немного соломенно-желтой жидкости. Первая мысль- вляпались в рачину. потм покрутили-пощупали - не тянет.
в центре инфильтрата - размягчение по типу флюктуации, да и стенка мягковата для опухоли, решили что гемиколэктомия - слишком круто, и начали препарировать. в итоге стенка инфильтрата- похожа на перифокальный при язве ДПК, а в центре - язва с черным дном до 1,5 см. Экономно иссекли в пределах здоровых тканей, правда взяли гистологию и цитологию. ушили кишку, микроирригаторы. аппендектомия и ушились. ПО-период-без особенностей.
Морфологи написали воспалительные изменения, некроз эпителия и все.

Что это было - так никто и не понял, но дырок там точно не было.
Диагноз нарисовали Воспалительный инфильтрат, вторичный аппендицит.

Аппендикс-белогвардеец !
Где-то и я недавно выкладывал что-то подобное о пятне на слепой кишке, гнойно-некротическом или даже не знаю как назвать. Большинство сошлось на болезни Крона.

Блин, я же на работе, надо пойти гистологию найти, хотя кишку не трогали, хоть посмотрю что за аппендицит.

Нашел - острый поверхностный аппендицит, периаппендицит.

http://forum.surgeryzone.net/t1538-topic#23552

Аппендикс был абсолютно интактным, а поражение четко изолированным, на Крона совсем не похоже.
Жалко, но фотографий не сделали.
Плюс на морфологии никакой лимфоцитарной инфильтрации и т.д.

Спасибо всем...сумируем-:
.....Мнение номер 6-:"в практике был случай перфорации caecum без формирования абсцесса, разлитой перитонит, интраоперационно тоже подумали про рыбную кость, впоследствии оказалось-опухоль...((. Но там правда и возраст пациентки был достойный."-это ув.д-р Сит.....
....мнение номер 7-:"У нас было нечто наподобие--:Аппендикс - белогвардеец. на передней стенке цекум-инфильтрат до 3 см диаметром, в животе немного соломенно-желтой жидкости.....в итоге стенка инфильтрата- похожа на перифокальный при язве ДПК, а в центре - язва с черным дном до 1,5 см.....Диагноз нарисовали Воспалительный инфильтрат, вторичный аппендицит."--это мнение, и пример ув.dr_Andrey (Сумы)...=это немного похоже, на представленный мною случай....только с абсцессом...
...мнение номер 8-:"Где-то и я недавно выкладывал что-то подобное о пятне на слепой кишке, гнойно-некротическом или даже не знаю как назвать. Большинство сошлось на болезни Крона."-это пример, и мнение ув.д-ра Kpripper(Каменец-Подольский)...==Наш, местный Гастроэнтеролог со Львовским дипломом--тоже такого же мнения...--=я же, согласен с мнением д-ра Андрея..., что все же на Крона не тянет---такого "локального"
Крона, еще не встречал....
....А Вашу тему, ув.kpripper "Вопрос по тифлиту"--на нашем Форуме--прочитал, вспомнил--мое мнение прежнее--там вы на Б-нь Крона "наткнулись"....так "вижу"...
...Вы, Все-супер....спасибо Вам Всем....
Ссори...новости, по Теме, буду сообщать после 21.03....на конференции сейчас по "уржанс-уржанс-оказание первой врачебной помощи..."=почти, как у д-ра Хауса-"сериальчики..."...много интересного, особенно с Франции и Белгии--очень толковые
доклады--и, профессора "в рабочем возрасте"-далеко им еще до пенсии...Европа, одним словом...на уровне.....
С большим уважением!