Реальная ситуация, имевшая место: 4 января вечером в районную больницу обращается мужчина 48 лет, жалуется на боль в животе без четкой локализации. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальные симптомы сомнительные. Анализы в пределах нормы. ! 1января вечером получил ногой в живот.УЗИ -свободная жидкость под вопросом. Лапароцентез-кровь, на лапаротомии в животе кровь, в сальниковой сумке масса сгустков, поджелудочная железа "перебита пополам на телах позвонков" .Сделали гемостаз.......

А что бы делали дальше Вы?

Думаю, дальше необходимо выполнить дистальную резекцию, завершить дренированием малой сумки.

Припоминаю читал про подобный случай в какой-то монографии, но что там автор рекомендовал, не помню. Здесь здравый смысл говорит удалить оторванную часть. Возможно "подравнять" краи оставшейся части, если сильно разможжена. И в п/о пероиде профилактика панкреатита конечно.

Соременная тактика последнего форума хирургов по травме поджелудочной железы гласит,что оперативное пособие в подобной ситуации должно быть минимальным и заключается в гемостазе,разобщении травмированной железы со свободной брюшной полостью и адекватном дренировании последней.

Решение оперировать или нет зависит от состояния Ductus pancreaticus. Только при его повреждении лапаротомия индицированна. Был у нас случай, ребенок после автомобильной аварии. Сделали все 3 исследования, MRCP, КТ с билископином, ERCP...только в последнем можно точно определить. Случай это даже докладывался на конференции.

JanSchmidt, а как же кровотечение ?

если гемодинамика стабильна...черт с ним...

1.Дистальная резекция
2.Ушить наглухо (перевязать) вирсунгов проток или ,при малейших сомнениях, произвести наружное его дренирование тонким резиновым дренажем.
3.Оментопанкреатопексия

Мне встречался случай огнестрельного разрыва поджелудочной железы - оторвало хвост, плюс 2 дырки в желудке. Стреляли из пистолета в упор. Остановил кровотечение, удалил хвост и разможженные ткани, задренировал сальниковую сумку и брюшную полость. Повреждение выглядело так, что искать вирсунгов проток, а уж тем более перевязывать или шить что-то смысла не было. Больной выжил, потом через какое-то время оперировался в Москве по поводу свища.

да поддержываю, целосность протока должно быть решающим в тактике лечения.

Дистальная резекция на 4 день после травмы, да ещё со сгустками, наверное был краевой некроз и ферментативный перитонит - не самый реальный вариант. Предлагаю наружное дренирование, марсупилинизация, идти на формирование свища. Последний или закроется сам, или потом его вторым этапом вшить в петлю кишки.

dr_andrey пишет:

Реальная ситуация, имевшая место: 4 января вечером в районную больницу обращается мужчина 48 лет, жалуется на боль в животе без четкой локализации. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальные симптомы сомнительные. Анализы в пределах нормы. ! 1января вечером получил ногой в живот.УЗИ -свободная жидкость под вопросом. Лапароцентез-кровь, на лапаротомии в животе кровь, в сальниковой сумке масса сгустков, поджелудочная железа "перебита пополам на телах позвонков" .Сделали гемостаз.......

А что бы делали дальше Вы?

почти классическая ситуация - корпорокаудальная резекция + абдоминизация оставшейся части поджелудочной железы, дренирование брюшной полости + к железе проточно-промывная система. Считаю так.

1. Дренирование раны поджелудочной железы
2. Дренирование сальниковой сумки

Больному было сделано следующее: После гемостаза(перевязка +прошивание нулевками) рану отмыли, отрывок вирсунгова протока на головке заглушили путем прошивания. Редкими швами свели капсулу. В дистальный отрывок вирсунгова протока ввели тонкий ПХВ дренаж (под рукой был пупочный катетер) с выведением через контраппертуру на переднюю брюшную стенку. дренажи в сальниковую сумку вдоль железы, подпеченочное, фланги и малый таз. тело и хвост не удаляли с целью предотвращения диабета. Вторым этапом планировалась пересадка сформированного свища в кишку, но свищ закрылся сам через 4 месяца. Возможно это связано с тем, что пациент прилично выпивал, а железа была с выраженным фиброзом. У зав.отд. за 25 лет было еще 3 таких пациента, которым потом делали пересадку свища в кишку в спеццентрах. Все выжили и полностью вернулись к нормальной жизни.

Мобилизация поджелудочной железы и два двухпросветных дренажа с пришитыми к ним капиллярами для промывания выведеными из контрапертур. Один дренаж сверху, другой снизу. За 2 года ординатуры в 20 ГКБ видел такое раз 10. Жаль не знаю как тут нарисовать)))

Здесь нарисовать никак, можно нарисовать у себя и загрузить сюда рисунок ))

Спасибо за интересную тему!
Есть мнение, что Вам и Пациенту очень даже повезло, что в этой ситуации вышли достойно и по максимуму...Браво.
Как правило, чаще- по минимуму-:
-- гемостаз
-- адекватное двухпросветное дренирование вдоль под.железы и сальниковой сумки
-- оментопакреатопексия
Славненько читать ваши посты...

А восстановление целостности протока ?

....Конечно, восстановление или дренаж версунгового протоко- идеально, об этой важности отмечали коллеги... Но, всеже не всегда получается.... И, обошлось в этом случае дренаж- свищь сам закрылся... а, если нет... Повторная плановая операция внутреннего дренирования п/о свища под. железы.... Не спеша... В плановом порядке... В клинике, где знают, как это делать-- типа клиники Шалимова... И, главное " не стеснятся" направлять пациентов " по этапу".. Лишь бы П. было хорошо... И, не надо показывать " свою крутизну"- тут это не уместно... т.б. Таких пацинтов не много...
А коллеги, браво, достойно справились с ситуацией!!!
Что б так всегда!-:-)))

kpripper пишет:

А восстановление целостности протока ?

А у кого-нибудь есть опыт одномоментноговосстановления протока? На 4е сутки,
Я думаю, все бы развалилось и кончилось релапаротомией по поводу панкреонекроза и ферментативного перитонита. Исход был бы ящик.

...Dr-Andrey ведь справился- значит есть уже такой опыт-:он пишет-:
"Больному было сделано следующее: После гемостаза(перевязка +прошивание нулевками) рану отмыли, отрывок вирсунгова протока на головке заглушили путем прошивания. Редкими швами свели капсулу. В дистальный отрывок вирсунгова протока ввели тонкий ПХВ дренаж (под рукой был пупочный катетер) с выведением через контраппертуру на переднюю брюшную стенку. дренажи в сальниковую сумку вдоль железы, подпеченочное, фланги и малый таз. тело и хвост не удаляли с целью предотвращения диабета. Вторым этапом планировалась пересадка сформированного свища в кишку, но свищ закрылся сам через 4 месяца. Возможно это связано с тем, что пациент прилично выпивал, а железа была с выраженным фиброзом. У зав.отд. за 25 лет было еще 3 таких пациента, которым потом делали пересадку свища в кишку в спеццентрах. Все выжили и полностью вернулись к
нормальной жизни."
... и, именно на 4 сутки...
Всегда бы так-:-)))!!!

А разве не нужно проводить наружное дренирование желчевыводящих путей, желчная гипертензия же формируется?

(просто в больнице, где я дежурю волонтером оперировали тупую травму живота с обширной забрюшинной гемотомой, разрывом селезенки и УШИБОМ поджелудочной железы и оперирующий хирург "получил" на рапорте за то, что не поставил холецистостому)

danmoiseev пишет:

А разве не нужно проводить наружное дренирование желчевыводящих путей, желчная гипертензия же формируется?

(просто в больнице, где я дежурю волонтером оперировали тупую травму живота с обширной забрюшинной гемотомой, разрывом селезенки и УШИБОМ поджелудочной железы и оперирующий хирург "получил" на рапорте за то, что не поставил холецистостому)

Вообще, случай не вполне ординарный, дренирование ЖВП не проводили, т.к. были 4-е сутки после травмы, а из проксимального отрывка вирсунгова протока(со стороны головки железы) желчь не выделялась, признаки холестаза и холемии отсутствовали, т.е. пассаж желчи нарушен не был. Был бы выраженный отек железы. холестаз или биллиарная гипертензия-пришлось бы дренировать.

За 2008 год было два случая разрыва поджелудочной железы. Согласно рекомендациям ДМН Молитвословова, операция сводилась к минимуму: обробатывались оба конца поджелудочной жлезы, гемостаз, абдоминизация железы и адекватное дренирование. Течение в п/о периоде без особых проблемм. Вели как панкреонекроз( сандостатин и др.)

Только гемостаз, наложение оментобурсостомы, с последующим формирования свища ПЖ. Такие случаи у меня были