Первое сообщение в теме :

В операционную доставлен больной с давлением 60, без сознания, с множественными ножевыми ранениями (локализация и размеры на рисунке). При ревизии обнаружены проникающие раны (обозначенные восклицательными знаками) - в обе плевральные полости и в брюшную полость. Дыхание выслушивается с обеих сторон.

Какой правильный порядок действий хирурга в этой ситуации ?

скорее всего - осумкованый плеврит.

Нижняя патология - это нагноившаяся торакотомная рана.

Опять осложнение - гнойник в области дренажа в левом подреберье. Гной с какими-то секвестрами. Есть версия, что это секвестры из поджелудочной железы.

а каково общее состояние больного??
есть ли возможность сделать КТ?

Общее состояние относительно неплохое, активен, даже аппетит какой-то есть. КТ пока нет возможности сделать. На днях должны запустить, но думаю денег больной не найдет.

тогда соединить полости и сделать фистулографию.
а левую плевральную полость пунктировали?

Плевральную не пунктировали, там все более-менее. Что-то я не понял какие полости соединить предлагаете ?

секвестры в области гнойника в левом подреберье. прошу прощения за неточность формулировки

1. Торакоцентез
2. Лапароцентез
По результатам и лезть

Немного запоздало, но все же
http://clinlab.ru/txt/htmbooks/bk4/1a.htm

А из какой книги эта глава ?

Р. Конден, Л. Найхус - Клиническая хирургия
http://letitbit.net/download/27637.2ebd84a19a0a3a5f548395f6de18/Klinicheskaya_hirurgiya__R._Konden__L._Nayhus.pdf.html

Обязательно дренировать плевральные полости,возможно напряжённый пневматоракс(гипотония), диагностический перитонеальный лаваж предпочтителен для оценки пациента с нестабильной гемодинамикой, ещё лучше пробная лапаротомия. На фоне ранней интубации, оксигенации, дренажей плевры, массивной вв инфузии физ раствора, крови, гипертонии- торакотомия и на фоне стабилизации АД- лапаротомия

я бы начал с торакотомии в 5-ом межреберье слева - если надо вскрыть полость перекарда. Если надо - продливаем на пятое межреберье справа - если все нормально (нет повреждения сердца или крупных сосудов) наложить зажим на грудную аорту и искать причину в брюшной полости ...
В брюшной полости не так много крупных сосудов которые бы вызвали глубокую гипотензию . Другое дело грудгая полость. Поэтому я бы начал оттуда. У больного с масивным гемотораксом в лежачем положении сложно диагностировать собственно гемоторакс.

Если на грудной отдел аорты наложить зажим нет смысла выполнять какие-либо дальнейшие действия - через 5 мин будет труп.

Александр Петрушин пишет:

Если на грудной отдел аорты наложить зажим нет смысла выполнять какие-либо дальнейшие действия - через 5 мин будет труп.

С чего это Вы так решили? Подобные действия практикуются у пациентов с выраженной гипотензией при определенных раскладах, что обеспечивает кровоснабжение в первую очередь именно критических органов - головной мозг, сердце и легкие, а все остальной за 30 минут не умрет. Зато за это время можно остановить кровотечение, угрожающее жизни.

Насчет брюшной аорты без сомнения. А вот грудной отдел... Во первых при обычной торакотомии в 5-7 межреберьях для наложения зажима ее трудно выделить - находится в заднем средостении, где от нее отходит множество сосудов. Пережать дугу аорты??? - лишить кровотока большую часть тела. Не забудьте про венозный возврат - в случае прекращения кровотока в таком значительном объеме тела его практически не будет - значит прекратится кровоснабжение сердца, мозга с соответствующими последствиями.

Пережимается нисходящий отдел грудной аорты. Вот ссылки на источники
http://www.mpoullis.net/aodvd1/trauma/Clamshell%20thoracotomy.htm и http://lifeinthefastlane.com/2010/08/ed-thoracotomy-is-it-just-the-first-part-of-the-autopsy/ и еще http://trauma.org/archive/thoracic/EDToperative.html
Мне сложно объяснить какие именно конкретно происходят гемодинамические изменения, но суть очень похожа на работу баллонного контрапульсатора или метода СЛР - вставная абдоминальная компрессия, там правда не создается полной преграды току крови до брюшной аорты, но суть похожа, перенаправить основной поток оксигенированной крови крови туда куда это жизненно важно.

Уважаемый коллега maxijazzz! Благодарю за предоставленные интересные материалы. Однако на представленных постах компрессия дистальной части грудного отдела аорты осуществляется с единственной целью - для более эффективного открытого массажа сердца т.е., как вы правильно заметили, по типу использования приема вставленной абдоминальной компрессии при закрытом массаже. Использовать же ее для остановки предполагаемого внутрибрюшного кровотечения, по моему мнению, очень опасно из-за быстрого развития необратимых витальных повреждений. Подробнее указано тут http://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/1995/04000/the_pathophysiology_of_aortic_cross_clamping_and.27.aspx и тут http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1352762/
Для неотложной диагностики источника кровотечения есть более безопасные методы, например плевральная пункция, лапароцентез.

Уважаемый Александр Петрушин - накладывать или не накладывать зажим в данном случае является вопрос второстепенный, мы отвлеклись от темы, если быть точным, это я отвлек ход дискуссии в сторону. Одни его накладывают, другие нет и до тех пор пока не будет доказательной базы и четко регламентированных протоколов на этот счет подобное решение остается на выбор хирурга, что он считает в данном конкретном случает лучшим для пациента, это все равно если бы мы сейчас начали дискуссию о том погружать или не погружать культю аппендикса к киссетный и Z-образный швы (я специально привел этот пример, ибо хотел бы видеть такую тему в этом форуме) - все это дело привычки и вкусов. Своим первым постом я лишь хотел подчеркнуть что в приведенном в начале примере стОит в первую очередь, учитывая характеры ножевых ранений, клинику, исключать проблемы именно в грудной полости (массивный гемоторакс как следствие поражения крупных внутри грудных сосудов, тампонада перикарда как следствие ранения самого сердца, воздушной эмболии как следствие ранения бронхиального дерева...) и в данном случае есть правильно не тратить время на выполнение лапарацентеза или торакоцентеза, а приступить к выполнению торакотомии, которую зарубежные коллеги правильно называют Emergency Department Thoracotomy, т.е. торакотомия в условиях приемного покоя, которая позволяет разрешить большую часть из возможных проблем одним махом скальпеля по грудной клетки в опытных руках и получить контроль над ситуацией, а наложение зажима на грудную аорту один из способов достижения этого контроля, и что самое главное - способ при помощи которого спасаю жизни людям (при определенных обстоятельствах), а не способ ее лишения. Для самого было дикостью открыть столь радикальный способ, когда я впервые про него прочел...
P.S. :Спасибо Вам за предоставленные ссылки, нужно будет углубить свои знания в патофизиологии данной проблемы

Уважаемый Александр Петрушин, прочел информацию по вашим ссылкам. Тем данные что там приводятся не подходят к данной ситуации, так как там речь идет о пережатии аорты при операциях в основном на абдоминальном отделе аорты при ее аневризмах, на фоне нормоволемии, тут же имеет место критическая гиповолемия... Но все равно благодарю Вас.

Двухсторонние дренажи по Бюлау, при ранении перикарда , сердца- торакотомия. При признаках внутрибрюшного кровотечения -лапаротомия. Воможно работать одновременно.Нестабильность может быть обусловлена напряжённым пневматораксом и кровотечением, тампонадой сердца. Так что грудь приоритетней( 1 операционная фаза- угрожающие жизни повреждения). К стати такие ранения не есть политравма.

Про дамаж контроль ругались страниц 10. Времени нет ни на какие УЗИ и рентгены. Первый пик проходит ещё до вызова скорой или в ней, так что если довезли живого - готовимся ко второму (гипоксия, гиповолемия, гемоторакс и т.д.). Политравма единственный протокол, где предоставлена широкая свобода решениям хирурга и нет предела "хватит" вплоть до полной остановки сердца на более чем три минуты.
Первое - подключаем к ЭКГ, исследуем раны, очень быстро знаменитое ABCDE
A Airway

B Breathing

C Circulation

D Disability (неврологический статус)

E Exposure

. Ставим дренажи если позволяет давление. Льём в 2 или 4 доступа, торако и лапаротомия в 8 рук если: давление стремительно падает, с дренажей течёт, раны проецированы над жизненно важными органами. Томируем и всё что кровит на зажимы, шить будем потом. Сушим в 2 руки. Чтоб найти быстро источник кровотечения - после томии - палец в рану и добираемся до подушечки. Отделываемся тампонадами и перевязками, ушиваем необходимое. Дренажи по максимуму. Вот если ещё живой - теперь уже, в реанимации, сделаем возможные инструментальные и лабораторные исследования. И опять ABDCE, и детальное обследование "с головы до пят". Готовимся к третьему пику, полиорганной недостаточности и присоединённой инфекции.
Вашему пациенту повезло. У нас обычно если хватаются за нож, то не попугать. Обязательно в правое подреберье и потом, на всякий случай в область сердца или шею. Рекорд на практике - 46 ножевых ранений. Не выжил. Максимальное с благоприятным исходом - 13.

Что мне всегда нравилось в западном подходе - это четкость.

Совершенно правильный подход Tesora