Ситуация следующая. Пациент, 57 лет, с сахарным диабетом, 1 тип, находится на лечении 1,5 месяца. Есть осложнения сахарного диабета с поражением паренхиматозных органов. Была правосторонняя пневмония. К нам в хирургию был переведен с отеком левого бедра, получал а/б терапию, потом (месяц назад) была раскрыта межмышечная флегмона. После операции течение заболевания по «качельному типу». Далее лечился с сепсисом, септикопиемией. Раскрыт абсцесс на левом плече, 10 дней назад – лампасные разрезы на левом бедре с широким дренированием. Посевы – микстовая инфекция. Сначала был стафилококк, потом миксты госпитальной флоры. А/б терапия все время, тиенамы и синерпены были. Принял на курацию пациента неделю тому. Делаю перевязки ежедневно, но тщательные под наркозом раз в 3-4 дня (чаще не могу наркозы давать из-за плохой переносимости, начинаются явления декомпенсации сахарного диабета и прогрессирования сердечной недостаточности, хотя сам понимаю, что всё это относительно). Добавил гипербарическую оксигенацию (сделано 3 сеанса), УФО крови, продолжаю а/б терапию, симптоматическое лечение. Фактически на сегодняшний день есть некротический фасциит на бедре. На перевязках тупым и острым путем забираю некротизированные фасции.
Вопросы: 1. Есть ли смысл в а/б терапии на данном этапе (хотя отделяемое из раны с примесью фибрина, создается впечатление наличия неклостридиальной флоры, которую высеять не могу)
2. Поделитесь опытом лечения некротического фасциита при сахарном диабете.

Смысл а/б терапии есть. Иммунустимуляторы назначены? Доза инсулина назначена правильно? Почему начинается декомпенсация?
У нас это терапевтический больной, а мы только ходимвскрывать флегмоны и перевязывать. Не дренируем, туго закладываем рану тампонами (сухими стерильными), меняем каждый день.

добаввить ферменты-трипсин,хемотрипсин и т. д.

добаввить ферменты-трипсин,хемотрипсин и т. д. если нет проблем с простатой добавить анаболики-ретаболил по50мг раз в 5-7 дней. капайте аминокислоты,витамины,средства улучшающие перерическое кровообращение,

Есть возможность сеять облигатных анаэробов?

Смысл в антибиотикотерапии есть. Но только лимфотропно или эндолимфатически. Плюс берлитион, тиоктацид или эсполипон

А/б терапия обязательна в этом случая с добавлением препаратов орнидазола. Тяжелое течение сепсиса с появлением гнойных очагов в различных местах нуждается в массивной а/б терапии. Обязательно необходима коррекция сахаров. Можно попробывать рыхло тампонировать раны с раствором гипохлорида натрия или йоддицерина.

думаю есть смысл к антибиотикам добавить метронидазол

Спасибо за советы.
1. Антибактериальная терапия проводилась с добавлением орнигила.
2. Имунностимуляторы получал и получает.
3. На фоне проводимой ГБО уменьшилась гликемия со склонностью к гипогликемии. Дозу подкорректировали, Сегодняшние сахара 4,5-7,3 ммоль/л.
4. Берлитион получал 2 недели, хотя в данном случае его необходимость , так же как и тиотакцида или эспалипона, у меня вызывает сомнения.
5. Объем инфузии не могу увеличивать, т.к. терапевты возражают.
6. Витамины и препараты, улучшающие микроциркуляцию получал и получает.
7. Возможности посеять облигатных анаэробов сейчас нет. (Можно затеять отдельную дискуссию относительно рациональной антибактериальной терапии с учетом данных бакпосевов)

Относительно эндолимфатического введения а/б - каковы преимущества этого пути введения в данном случае?

Да, можно.
О пользе бак.посевов: Слепая а\б терапия против зрячей. какая лучше?
Эндолимфатическая терапия была в моде в 80-е годы. Поскольку окончательно не добита - почему бы нет?

Зрячая однозначно лучше, хотя "смотреть" и "видеть" - две большие разницы.

Все преимущества и недостатки, которые есть вообще при ЭЛ введении, присутствуют в данном конкретном случае

wlad пишет:

Зрячая однозначно лучше, хотя "смотреть" и "видеть" - две большие разницы.

Может, Вас обожествить прижизненнно по причине Вашей премудрости?

НЕ, самокритика присутствует

Что с иммуностимуляторов?Ронколейкин пробовали?

Ронколейкин не пробовал. Сейчас даю эхинацею композитум.

Ронколейкин не актуален. Пентаглобин лучше, но он сильно "дешевый" - около 3000 у.е на курс

Не потянем...

Эхинацея композитум в сравнении с ронколейкином не тянет,попробуйте,по стоимости тоже не самое дорогое!

У нас здесь уже не один умелец рассказывал про самодельную VAC терапию, только я забыл кто и где ))

kpripper пишет:

У нас здесь уже не один умелец рассказывал про самодельную VAC терапию, только я забыл кто и где ))

Стрёмно. В противопоказаниях возможность повреждения кровеносных сосудов. У больного Гунтеров канал раскрыт.Но как вариант - заманчиво. Аспирантка нашего молодого профессора занимается этой темой. Может, действительно стоит попробовать. Видел сегодня рану через двое суток после раскрытия п/и абсцесса - сказка.

wlad пишет:

У больного Гунтеров канал раскрыт.........

Спасибо, Вам д-р wlad за представленный интересный случай..вдовойне мне приятно, что с родной Алма-Матер=Чернівці, БДМУ, кафедра хірургії та урології(в молодости учил меня ув.профессор Л.Н.Роман...)
Могу поделиться печальным случаем(диабет, флегмона бедра, сепсис...)===когда "Гунтеров канал " закровит.."мало не покажется"....на перевязке, вроде все остановил..а, позвали утром, уже, поздно..печально все закончилось....
..в таких случаях "снять с себя вину" сложно....
..один такой "нестандартный случай", за почти 35 лет у "станка"..а, "забыть" не получается....
...Очень все грамотно и на уровне лечите..возможности у Вас все есть...
..поучится у Вас, есть чему....
По своему скромному опыту, могу сказать, что "своевременное тщательное, умелое удаление некротических такней" с "оксигинацией" и максимальном "доступа кислорода"==ускоряет процесс заживления, если, конечно, не стоит вопрос об ампутации...
Удачи Вам, искренне..и, держите в курсе..мы же следим за Темой..и, Вашим пациентом...помогаем, добрыми советами....
С большим уважением!

Эхинацея композитум - мёртвому припарки. Тема про посевы есть, проблема посевов, в целом, понятна. Раз нет возможности провести - меняйте а/б методом тыка, как это обычно и происходит. Госпитальная инфекция при такой клинической картине просто случайный прохожий. В целом нормально Вы его ведёте. "Переливать" не надо, терапевты правы. Как он дышит сейчас? (анализ на гемогаз тоже несбыточная мечта?) Нужно постараться добиться маскимально качественной крови, а значит улучшить работу ССС, дыхательной сис-мы и почек. Добавьте кислород, если есть возможность.

В данном конкретном случае, несомненно. антибактериальная терапия должна проводиться, и она должна быть продленной (не менее месяца), в комплексе обязательно с повторными курсами ГБО. Про все остальное (тиоктацид, актовегин 20%, витамины, волювен, мильгаму, прозерин и т.д.) даже не говорю - обязательно. Ссылаться на то, что малоэффективно смешно: терапия поэтому и называется "комплексной".
Но при некротическом фасциите вся медикаментозная терапия пшик, если не выполнена вторичная полная хирургическая обработка гнойной раны.
Бояться и стесняться радикальности в данном случае не стоит.
Удачи.

Из а/б - попробуйте Тикарциллин, В моей практике у подобного пациента помогло. Орнидазол можно применять длительно, более 2х недель. Нужно "раскрыться" пошире, до непораженной фасции, накожные проявления "запаздывают", как правило - тогда будет вам щастье. Почитайте болгарских авторов, в частности "Гнойную хирургию" Попкирова.