Первое сообщение в теме :

Предлагаю обсуждать здесь черепно-мозговую травму, с которой значительная часть хирургов ( и даже общих ) сталкивается регулярно.

Извините но делать налево направо ПЭГ, это перебор. Скажите коллеги а кто из Вас имеет опыт ангиографии мозга на С дуге? У нас С дуга с кучей разных режимов, только мы к ней никого не пускаем делаем остеосинтезы.

А в чем вопрос то? Ну у меня есть такой опыт...
И уж в стационарных условиях делать церебральную ангиографию нужно ТОЛЬКО через бедренный доступ, а этому нужно подучиться. Прямая же пункция сонной дедовским методом - преступление. (ну разве што нна выезде где есть тока руки и советский рентгенаппарат)

А на современных С-дугах можно даже непродолжительные эндоваскулярные операции делать, одна беда у них - быстро перегриваются и могут отказать в любой момент (охлождение то, воздушное).

Пневмоэнцефалография с появлением компьютерных томографов, как рентгеновских, так и магнитно-резонансных, полностью утратила свое значение. Я уже не говорю об ощущениях пациента во время исследования... Что касается ангиографии, то - разумеется - сегодня применяется только селективная, через бедренную артерию, у прямой слишком много рисков осложнений. Я же говорил о событиях более чем 20-летней давности. Хотя и сейчас в условиях средней ЦРБ - что делать прикажете? Особенно если больной неясный, но при этом нетранспортабельный, и тут Вы обнаруживаете, что ЭхоЭС в очередной раз сдох... Вот тут и приходится вспоминать старые навыки. Не знаю, как у вас, а у нас работа по санавиации более всего напоминает военно-полевую хирургию. Транспедикулярный спондилодез плечевыми пластинами и бедренными винтами, и без рентгена, "на ощупь", делать не приходилось? В 21 веке...Могу покаяться - делал. За неимением нормальной системы хотя бы типа "Мост", отечественной и дешевой. И, как ни странно, исходы с нормальной фиксацией.
К вопросу о С-дугах. Коллега Dr. Kovalev, а Вы не пробовали подсчитать лучевую нагрузку на пациента (и Ваши руки тоже!) в ходе такой "непродолжительной эндоваскулярной операции" на С-дуге? Цифровой рентгенаппарат, конечно, помягче, чем пленочный, но все же это не сериограф... Дело даже не в перегреве трубки. Я уже рассказывал, что у нас много лет в отделении ангиографии стоял аппарат "Хирана". Это еще та "печка"... Так вот, 3 (три) заведующих этим отделением закончили онкологией. Весело?

"Прямая же пункция сонной дедовским методом - преступление."

Терять больного из за того, что у Вас нет КТ и навыков - бОльшее преступление.
Только когда выбросят из вертолёта у сарая под названием ЦРБ и покажут больного в коме, что делать будете? Писать черновик посмертного эпикриза?

2 Андрей - Написано же "на современных С-дугах". То, очем идет речь выше к тому и относится, т.к. ПВР писал: "у нас С дуга с кучей режимов". Так что там все Ок с нагрузкой, не удевлюсь даже, если там стоит дуга не с ЭОПом, а плоскопанельная матрица, последнее время на рынке тока такие и остались.

2Паша - ну так чуть повнимательней про преступление - там же дальше по тексту "(ну разве што нна выезде...." Не вырывайте фразу из контекста...

Честно говоря, не обратил на эту фразу ПВР внимания, среагировал только на Вашу, д-р Ковалев. Если в ЦРБ ставят такое оборудование, я искренне завидую. В наших ЦРБ не в каждой рентген есть сегодня, за последние 15 лет еще как-то подняли оснащение городского и областного уровня больниц, но сельские практически разрушены. Мы, собственно, потому и стараемся забрать к себе всех, кого можем... Кстати, коллеги, можете нас поздравить: наконец-то нашлись деньги на новую головку, 760 000 грн (больше года прошло!!!), и через месяц у нас опять начнет круглосуточно работать спиральный КТ. Только тот меня поймет, кто работал ночами с КТ и без него...
- Говорят, в Одессе плохо с мясом?
- Да шо такое? Хто сказал? В Одессе таки хорошо с мясом, в Одессе плохо БЕЗ мяса...

Даааа, я пару лет назад не по наслышке столкнулся с украинской медициной даже не районного, а городского уровня - это ведь геноцид украинского народа!

Не секрет, где столкнулись и в чем было дело?

Мамик загремела с ОИМ в "кардиореанимацию", Красный Луч Луганской области.

А дело в 4х гривнах в сутки на человека на ВСЁ (хватало тока на завтраки). И полное отсутствие медицинского оборудования (не считая панцерных кроватей, зассаных матрацев (подушек, белья нет), двух фонэндоскопов, отдного танометра и старого советского одноканального ЭКГ аппарата!).

Да, это так и есть. 3-4 грн/сут, и это стандартно. Что касается оборудования, то до 2005 года у нас не было ни КТ, ни МРТ - один старый сериограф и ЭхоЭС (зато аж 4 штуки)
Но оранжевые увеличили бюджет медицины в сразу в 6,5 раз, за год появилось диагностическое оборудование: СКТ, МРТ, целое отделение УЗИ с доплерографией, отделение эндоскопии с кучей разных аппаратов и т.д. Это сделали "плохие" оранжевые. А сейчас "хорошие" синие бюджет урезали в 3 раза, "плавно" повышают заплату (на 1,2$ в месяц раз в полгода) и активно сокращают коечный фонд и закрывают больницы. Зато у больницы "Феофания" в Киеве - это правительственная больница - бюджет равен суммарному бюджету всех ЦРБ страны.
Скоро она одна и останется, остальные закроют

dr.kovalev пишет:

Мамик загремела с ОИМ в "кардиореанимацию", Красный Луч Луганской области.

А дело в 4х гривнах в сутки на человека на ВСЁ (хватало тока на завтраки). И полное отсутствие медицинского оборудования (не считая панцерных кроватей, зассаных матрацев (подушек, белья нет), двух фонэндоскопов, отдного танометра и старого советского одноканального ЭКГ аппарата!).

Да ситуация в Красном Луче сейчас еще хуже- завраков теперь вобще нет ,так как сократили пищеблок-это называется оптимизация,
а остальное по прежнему,матрасы зассаные .

А мы давно оптимизированны(((Таких проблем даже нет.Надоедл,хлчу к соседям!!

Весной 2010 был у соседей на родине вертеброневрологии в Новокузнецке (кафедра проф. Луцика А.А.)
Ездили, в принципе, учиться переднему доступу на поясницу, да и вообще 2-месячный цикл был по спиналке. Но попутно видели и ЧМТ и пухляки и др. ЧМТ интересовала постольку-поскольку - работаю-то в отделении, основной профиль которого нейротравма. Однако впечатления от подхода к лечению ЧМТ в Новокузнецке (как части России, можно сказать - глубинки ), да и российской нейрохирургии и страховой российской медицины вцелом - самые благостные.
Так что то, что описывают российские коллеги по поводу запущенности лечения ЧМТ - воспринимается, мягко говоря, как дезинформация.
Я видел (29 горбольница Новокузнецка) шкафы в операционной, наполненные растворами (в т.ч. Рефортаны, Стабизолы и иже с ними), атравматику любых видов для БОМЖей, да и БОМЖики-то застрахованные - с полисами ОМС!!!
а по полису ОМС там легко пористый никелид титана в позвоночник ставят и металл с памятью формы...
отделения внутри чистенько-отремонтированные, а как иначе? Раткин (главврач) на 1-й лекции (организация страховой медицины в России) сразу расставил "все точки над і" - если больница с плохим имиджем - больные едут в другое место - так что почти как в штатах.
По ЧМТ протоколы работают, всё соблюдается. А поломался СКТ - так всегда есть неврологический осмотр, LP, 8 диагностических фрезевых отверстий, и прочие радости. Кстати, даже тенториотомы до сих пор живые имеются. И их применяют. И они существенно уменьшают смертность (естественно при соответственных типах вклинений и исходя из состояния пациета).
Так что незнаю, коллеги из России - чего всё у вас так невесело. Езжайте в НК - посмотрите как там. Всё равно ведь на аттестацию ездите - так поезжайте в ГИДУВ. Тем более что на кафедре у Луцика - очччень хороший, правильный, АКАДЕМИЧНЫЙ подход к обучению. Можно много почерпнуть - было бы желание.

а в Кировограде, судя по всему, с финансированием малость получше, чем в Киеве.
у нас 2 СКТ: сименс соматом 2 года без ПО стоит - типа денег нет, а ДжЕ (правда китайский) куплен с пробной трубкой ( ) на 10000 срезов и на ней работать умудряется второй год, но только для больных из противошоковой палаты и реманаций, не более 1 исследования в час, или за 4 подписями (начмед, отв. хирург, отв. нейрохирург и деж. нейрохирург), причем достойные ли показания к проведению СКТ определяет, почему-то, врач-рентгенолог. Странно, не правда ли?

и вообще, всё что не ТОШИБА (имею в виду СКТ) - всё недолговечно, я ещё и детский н\х - так вот у нас в Центре стоит Asteion, самый простенький, работает падлюка как часы. И это с нагрузкой, равнозначной всяким Сименсам и GE.

[quote="breaze"]а в Кировограде, судя по всему, с финансированием малость получше, чем в Киеве.

Ну, дружище, это Вы меня порадовали...
Один маленький нюанс: МРТ у нас в больнице (и в области) появился в 2005 году. ВПЕРВЫЕ. И то лишь благодаря тому, что проф. Н.Е.Полищук, с которым я знаком с 1991 года, приехав в Кировоград накануне тех самых, "оранжевых", выборов 2004 года, лично пообещал нам современные средства диагностики (на тот момент у нас была ЭхоЭС и каротидная ангиография на убойной "Хиране", И ВСЕ). Став министром здравоохранения, Полищук просто перенаправил нам МРТ (всего на 0,2 Теслы, в принципе, детский вариант), который до того 9 месяцев простоял в ОхМаДете нераспакованным. СКТ установили в рамках гос. программы по борьбе с инсультами, руководителем которой является все тот же Николай Ефремович, в 2006 году. И - заметим - это был ПЕРВЫЙ спиральный КТ в Кировоградской области. Тогда как в других областях эти аппараты уже успели заменить дважды. Да, мы добились от администрации больницы эксклюзивного права на назначение как внеочередных КТ (МРТ), так и бесплатных исследований. Есть немного контраста для МРТ - онкологическим бесплатно можно сделать. Но сравнивать нас с Киевом...
СКТ уже год не работает - головка выработала ресурс, новую хотели купить, перевели деньги, а фирма "приказала долго жить", сейчас больница с ней судится. Мы от Киева отстали лет на 20-25, а от мира - навсегда...

у нас в БСМП (собираем ЧМТ со всего 2,5 млн-ного Киева + всех приезжих, кроме Киевской области, т.е. ещё 1,5-2 млн) стоит тот же 0,2 тесловый аппарат. До 2005 года стоял подаренный ассоциацией украинок америки "детский" мобильный мрт со столом до 90 кг массы тела мощностью, наверное, 0,15 Т...
про МРТ в ургентном порядке речи просто не идет - в 20.00 домой чапают все - и доктор и лаборант и санитарка. Делается МРТ в плановом порядке ТОЛЬКО ЗА ПОДПИСЬЮ И ПЕЧАТЬЮ ЗАМ.ГЛ.ВР. ПО ТЕРАПИИ (три ха-ха - проще записаться амбулаторно и пройти МРи за час) - т.е. мне ещё надо бежать в админкорпус, чтоб пациент мог пойти в кассу, отдать 406 грн и сделать ПЛАТНОЕ обследование...
МРТ, СКТ бесплатно только онко.
И опять же - вам в Кировограде даже с Полищуком больше повезло - несмотря на то, что он у нас рядом, да к тому же является номинальным руководителем Центра неотложной н\х на базе 3 н/хотделений БСМП г.Киева - с нашим руководством у него бороться не получается. Им на нейрохирургию ложить с большим пробором.
А по поводу ангиографа - так его у нас 15 лет как не стало и врядли будет. Т.е. появился (в ящиках), постоял с годик и тихонько куда-то "съехал"... И это в больнице, в которой нейрососудистое отделение принимает патологию с пол-Киева...

ещё яркий прикол - руководство не может 2 года найти пару тыщщ у.е. на покупку платы для С-дуги, и это, опять же, в больнице с 3 нейрохирургическими и 2 травматологическими отделениями...
Так что не так уж вы и отстали, коллега! Мы очень даже в ногу топчемся на месте!!!

Знаю я БСМП, бывал там неоднократно. Работал на "Скорой" в Киеве, учился в клинической ординатуре 1992-1994 (начинал при Г.А.Педаченко, закончил при Н.Е.Полищуке). Большинство курсов и все ПАЦ, естественно, на родной кафедре... И МРТ на базе автобуса прекрасно помню. Его еще потом кирпичом, кажется, обложили, сделали "типа стационарным", верно?
Да, ситуация похожа до боли. В чем-то, возможно, нам и проще. Скажем, я работаю в больнице больше, чем главный врач, так что, не будучи администратором (почему - я выше написал, при том, что единственный из врачей, закончивший клиническую ординатуру) все же могу позволить пройти к нему в кабинет и слегка "покачать права"
А у нас с ангиографом еще интереснее. Аппарат на область получили, причем именно в рамках программы по борьбе с инсультами... Но вот устанавливают его - не поверите! В областном кардиологическом диспансере. Почему? А просто - много найдется желающих на эндоваскулярные вмешательства на мозгах в Кировограде (цена-то наборов одна и та же, верно? Так лучше в Киев, где операция на потоке...), а вот на стентирование коронаров - вполне найдутся желающие с бабками (ОКД - это бывшее ЛСУ, местная "Феофания", комментарии нужны?)
Все то же самое. Одно радует - есть еще порядочные люди в нашем здравоохранении, не все "обизнесменились". За это Вам спасибо!

У нас в областной больнице установили новый МРТ, для неврологического сосудистого центра, в нем оперируют и пациентов с инсультами, так сделать МРТ или ангиографию больному из другого отделения из той же нейрохирургии НИ-ЗЯ даже платно, презжает специальный человек из министерства проверяет чтобы не было платных и "посторонних" больных.

ПВР пишет:

НИ-ЗЯ даже платно, презжает специальный человек из министерства проверяет чтобы не было платных и "посторонних" больных.

С ума сойти...

Давайте лучше обсудим противоотёчную терапию при ЧМТ , а не возможности ЦРБ врачей, надо стараться оказывать помощь доступно и качественно , а лучше нейрохирурга на себя вызвать- пусть решает.

Первая помощь в любом стационаре важна и будет давать шанс больному выжить, у нас по санавиации( выезд в район) умудряются оперирывать и без МРТ . В самой больнице конечно без МРТ, КТ не лезут.

Ребята, а что обсуждать-то в плане "противоотечной терапии"? Арсенал эффективных средств консервативного ведения ЧМТ был и остается весьма невелик: кристаллоиды, осмодиуретики... Обязательны 3 условия:
1. Наклонить кровать на 15% (головной конец выше, можно просто 2 кирпича под ножки у головы больного).
2. Замерить оксигенацию, если ниже 90% - дать кислород, ниже 90% на кислороде - интубируйте, переводите на ИВЛ. Если больной ниже 6 баллов по ШКГ - переводите на ИВЛ вне зависимости от сатурации.
3. Удержание АД на уровне перфузионной нормы. Проще - если диастолическое АД не выше 120 мм рт.ст., снижать повышенное АД медикаметнозно не нужно. Если АД низкое - стабизол, рефортан, вазоплессоры болюсно. Исключить кровотечение из полого органа. Учтите, что кровотечение в мозги более 200 мл - смертельно, поэтому думать, что из-за САК у больного снизился гемоглобин - бред. А вот гематокрит может служить косвенным регулирующим фактором объема инфузии: если он ниже 0,3 - больному нужно капать меньше, если выше 0,35 - больной недолит.
Вот и все, в принципе, что нужно на уровне ЦРБ.
Все остальное - от лукавого...

Андрей Борунов
Какие осмодиуретики применяете? Как долго? Какой водный баланс у пациента с ЧМТ?
Пациента надо интубировать уже при 8 баллах по Глазго. Кислород даётся любому пациенту с ЧМТ.

kvkrutoy пишет:

Андрей Борунов
Какие осмодиуретики применяете? Как долго? Какой водный баланс у пациента с ЧМТ?
Пациента надо интубировать уже при 8 баллах по Глазго. Кислород даётся любому пациенту с ЧМТ.

Осмодиуретик - прежде всего маннит 15%. Вы изобрели нечто новое? капаем большими дозами (400-800 мл), но не более 2 раз и через 12 часов. А анестезиологи предпочитают по 50 мл через 2 часа - у них такие схемы. А в Склифе льют струйно, но тоже дробно. И как правильно, я не знаю (а кто знает? Есть 2 сотни методичек, и все разные). За последние 25 лет схемы лечения менялись на моей памяти 4 раза. Взять хотя бы отношение к дексаметазону при травме... Однако возвращаемся все равно каждый раз к более старым методикам. Другое дело, что при тяжелом ушибе, да еще прогрессирующем течении оперировать нужно как можно раньше, а для этого необходимо как минимум, чтобы врачи ЦРБ сообразили вызвать нейрохирурга не через сутки, а через час после поступления.
Интубация при 8 б. - это, в принципе, неплохо, однако Протоколы говорят несколько иначе, не так ли? Нет там этого критерия - к сожалению, с моей точки зрения..
Кислород - тоже верно. Но есть 2 маленьких нюанса: во-первых, кислород не всегда благо, а во-вторых - сколько он стоит, Вы в курсе? Не знаю, как у вас, а у нас и кислород приходится экономить, и заставить анестезиологов интубировать при сатурации 99% даже на 3 б. по ШКГ - это следует потрудиться. Я же говорил не об уровне областной больницы, а о той самой ЦРБ. И поверьте, если бы на уровне ЦРБ делалось хотя бы все то, о чем я написал, летальность была бы чуток пониже. Не согласны?

Доза маннита 0.25 гр на кг веса, это позволяет до 5-6 раз вводить в течении суток, и минимизировать с-м Робингуда. Именно при 8 баллах угнетены защитные рефлексы и у больного может затекать желудочное содержимое в трахею.При любой сатурации. при 8 баллах надо интубировать уже. Маннит более эффективный при совместном применении с 20мг фуросемида( в одном флаконе). При 8 б и ниже я маннит не применяю, на 3-5 сутки риск реотёка мозга. Переливаю 10% натрий хлор 200мл + 10 мг фуросемида. Гипертония вообще не имеет синдрома обкрадывания, а противоотёчный эффект как у маннита. Шикарная противошоковая смесь 200мл 10% натрия хлорида+ 200мл реополиглюкина- стабилизирует АД, противоотёчный эффект и улучшает микроциркуляцию. У нас в больнице единственное что не жалеют так это кислород.