Первое сообщение в теме :

Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки.
Причём тотального.
Всей тостой, что ещё более интересно.
Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.
однако видел три таких примера.

В двух первых операцию признали "нецелесообразной" (одна не моя, вторая моя, но "давлели обстоятельства"), а вот в последнем пример, в июне 2008 года рискнул...

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

Вот такой случай. Какие выводы?

Как Вы полагаете, показана ли "радикальная" операция в подобном случае?

1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный
2. Нет, исход в подавляющем большинстве случаев - летальный
3. Тактика зависит от конкретной ситуации

В интраоперационном, да и в послеоперационном периоде значение конечно имеет, но на с-м полиорганной недостаточности при условиях адекватной анестезии и обезболивания в послеоперационном периоде влияет мало.
Если мы уже так конкретно взялись за эту пацентку, нужна конкретика. С какого времени и когда больная "ушла" на инотропную поддержку, какой до этого был уровень гипотонии, на каком уровне после инотропной поддержки держалось АД. Каковы были исходные уровни мочевины и креатинина, электролитов, гемоглобин. Какова их динамика? Нюансов много.

Короче плохо ,когда просто чешутся руки!

Когда просто чешутся руки, конечно плохо. Но давайте учитывать и то, что гинеколог тоже из чего-то исходил расширяя объем оперативного вмешательства.

Да,я согласен.Тяжело судить не будучи в конкретной ситуации.Бог судья.
А коллегам ,наверное было видней.На ошибках ведь тоже учатся.Еще ,как ни странно ,есть фактор тупого везения.Хотя это с годами проходит.

Анестон"Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении."
Я молодой,но я согласен.

nickbolt пишет:

Анестон"Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении."
Я молодой,но я согласен.

Дерзайте коллега,годы расставят точки над i.С добрыми пожеланиями.Владимир.

Уважаемый Владимир!По мне-хуже всего стоять рядом с живым человеком,и констатировать будущую смерть. :(Много можно сказать про это,но лично в глаза-не хотелось бы,хотя было,особо жалко-когда не "раздыхивались",иной раз думаешь-может и не стоило??Пока есть шанс-лучше оперировать! (с) "дневники хирурга Мишкина"
ЗЫ А вообще пошел я спать (((

nickbolt пишет:

Уважаемый Владимир!По мне-хуже всего стоять рядом с живым человеком,и констатировать будущую смерть. :(Много можно сказать про это,но лично в глаза-не хотелось бы,хотя было,особо жалко-когда не "раздыхивались",иной раз думаешь-может и не стоило??Пока есть шанс-лучше оперировать! (с) "дневники хирурга Мишкина"
ЗЫ А вообще пошел я спать (((

«Если тяжелобольной выбрасывается из окна (неосознанно, конечно) и хирург обвиняет во всем последующее течение болезни, мы бы сочли это недопониманием ситуации. Высота, с которой падает пациент, эквивалентна операционной травме: чем дольше длится операция, больше разделяются ткани и больше кровопотеря, тем тяжелее операционная травма. Все это выражается в современной концепции контроля за повреждениями (главы 10 и 27); хирургу необходимо четко понимать, когда достаточно значит достаточно. Если такое понимание есть, можно заранее пред-видеть вариант течения послеоперационного периода…»
Моше Шайи,
Бруклин, Нью-Йорк

Ребята, расслабьтесь, в практике моего учителя Л.А.В(учился на базе порктолог. отд), был случай (сам рассказывал) некроза толстой кишки на фоне тромбоза мезентериальных сосудов (фон-мерцаловка), Резецировано около 10 см от Трейца до почти ректосигмы (бабке ок 80), анастомоз, санация, дренирование. В П/о периоде компенсация всех функций ЖВО, бабка выписана с жалобами на НЕустойчивый стул...хех, когда он привез на утреннюю конфер 3 трехлитровые банки кишок, все думали фсе...Л.А.В-в дурик...чудеса, блин

я спрашивала, а как же низвели кишку, как дотянули?....Ольга Павловна Омелина...(.эх, не довелось с ней поработать) она все, это все она....великий человек!

zui, вопрос не в тотальном тромбозе,а только толстого кишечника.( всмысле кровоснабжения и этиологии)

Скорее всего, что просто так удачно "стрельнуло"... И мерцалка была...

с изолированным некрозом не встречалась, это вероятно область научных исследований ну и тема для диссертации

aneston пишет:

Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.

Вот это по существу!!!

Владимир Неро пишет:

Да,я согласен.Тяжело судить не будучи в конкретной ситуации.Бог судья.
А коллегам ,наверное было видней.На ошибках ведь тоже учатся.Еще ,как ни странно ,есть фактор тупого везения.Хотя это с годами проходит.

Простите, а кто ошибся? И что вы сильно устали от жизни?

а на ПОН можно все списать, давайте разбираться.

старше 60 у всех ПОН, даже у здоровых

gtmk пишет:

aneston пишет:

Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.

Вот это по существу!!!

Кроме одной детали- обїм операции усугубляет СПОН. Итут вопрос предоперационной подготовки, - что и сколько и как успеешь сделать.Но золотая средина - потому и золотая , что достигнуть трудно. Надо знать обїём предоперационной подготовки . а так просто разговорі...

Vladimir, ну кстати, эт рассуждения...тра-та-та. Возвращаюсь..., после 60 разве не у всех по-головно ПОН?, поела гирбочков-диаррея, записала номер-забыла где, попила лишку-АД выше крыши, покурила-ДН, ну и фсе в таком роде. И большинство таких, уже поступает в приемное отд с декомпенсом всех возможных функций, а ты типа доктор, думай, помогай, блин ( утрирую я конеч). ПОН эт яма, куда все можно....а подумать?. И врач РАО крайний- ПОН, понимаешь ли.... понимаешь??

Господа, вижу, случай вызвал интерес...

Ситуация была весьма неоднозначной, поэтому я и опубликовал её.
Давайте взглянем на всё ещё раз с начала и немножечко со стороны.

Поступает бабушка, в крайне тяжёлом сосотянии, с клиникой перитонита.
Вопрос о тактике не стоит - экстренная операция после кратковременной подготовки.
Лучше плохая лапаротомия, чем хорошая аутопсия, как говаривал классик.
То бишь, диагноз пациенту всегда луше ставить ДО вскрытия.

Но вот он, факт лапаротомии свершился. А там - тотальный некроз толстой кишки и онкопроцесс в яичниках...

Оставить всё как есть и зашиться? Шансов у пациента НЕТ...
Без толстой кишки люди живут, это факт. Это не тонкая.
Но убрать кишку, оставив рак?..

Не знаю, что сделал бы кто другой на моём месте, но я рискнул. Да, пациентка погибла, но это не значит, что надо было просто зашить. Так НИКТО НИКОГДА не выживет. Прогноз крайне сомнителен в подобных случаях. Это не обсуждается.
Но уйти, не дав хоть минимального, призрачного шанса больному...

А зачем тогда работать?

Рассуждения интересные, но давайте учитывать и тот факт, что борьба с настоящей ОПН без диализа - занятие крайне не перспективное. Значит что, больной шанса не давать и не брать на операцию?

Простите, но малость не согласен с тем, что объем оперативного вмешательства координально влияет на течение ПОН. Да, какое-то усугубление есть, в этом я соглашусь, но это не главное.

Мое мнение - хирургическая тактика - абсолютно правильна. Реаниматологи скорее всего сделали что могли. А вот то, что могли не много без диализа - простите, не их вина.

aneston пишет:

Объем операции здесь значения не имеет.

Имеет значение и объем операции (операционной травмы) и время операции. Надвлагалищная ампутация матки с придатками в данной ситуации увеличила объем операции и время операции -т.о. нельзя однозначно утверждать, что не усугубила состояние, не повлияла на исход. И, если риск с удалением некротизированной кишки оправдан, то гинекологический компонент операции вызывает сомнения. И не просто так наши братья-капиталисты (да и "продвинутые" соотечественники) стремятся сократить время и объем операции при политравме и таких вот, сомнительных прогнозах. Методики "second look operation", "damage control" подразумевают в данной ситуации выполнение обструктивной резекции кишки, санации, временного закрытия лапаротомной раны - все это в сжатые сроки, а затем, после плодотворной работы реаниматологов, в период "относительной стабилизации жизненно важных функций" - запрограммированной релапаротомии и выполнения окончательного вмешательства на кишке. А сколько лет бабуля жила с онкологией придатков и сколько бы еще прожила - вопрос спорный...(ИМХО)

дать шанс это великодушно. Надо расставить приоритеты- сгнившая кишка это плохо, при любом раскладе не выживет, а вот cr...а это дело не одного дня. Думается если бы компенсировали, то вторым этапом можно было сделать гинекологическую операцию ...хм....хотя, сидя за монитором с клавой легче судить, чем нежели у "станка". А в силу своего возраста и я бы шанс дала! ( у нас похожая ситуация была, старушка с ЖКБ. О холецистит+ cr матки- увеличена на 38-40 нед, плотная, бугристая, в брюшной полости спаечный процесс. Думали долго!, лапароскопия, дренирование желчного пузыря. Отдали гинекологам-онкологам. Дальнейшая судьба неизвестна.Дали шанс)

диализ?, при онкопатологии и так гемоконцентрация, это возможно? управляемая делюция?

Во первых. Никто не знает, как на фоне перитонита начала бы себя вести данная онкопатология. Представьте себе, убрали кишку, а в послеоперационном периоде начались бы проблемы и на следующей релапаротомии увидели бы что разваливается уже не кишечник. Как вы считаете, это "добавило бы здоровья"? В любой ситуации онкопроцесс в области инфекции может дать проблемы.
Во вторых - гемоконцентрация - это хроническая проблема геронтологии, решаемая инфузионной терапией. Все компенсируется и приводится в норму, и уж тем более по ходу диализа. А вот без диализа на фоне опн - занятие это становится проблематичным.