Первое сообщение в теме :

Один случай - случайность, два закономерность. Закономерность в безсмысленном никак не дает покоя. Ситуация в следующем...
Типичная у наших гематологов схема лечения острых лейкозов: цитозар+митоксантрон+этопозид. Одни из типичных осложнений химиотерапии - токсический энтероколит и ЖКК, обусловленные как слущиванием слизистой так и тромбоцитопеней. Боли в животе, динамическая непроходимость, рвота и т. п. тоже типичные явления. Типичным является и то, что хирургу возле таких больных делать нечего. НО... С появлением чудопрокоагулянта Транексамовой кислоты у нас начались проблемы.
Пациентке 52 года, вполне сохранная - без клинически значимой хронической общесоматической патологии. Но случился острый лимфобластный лейкоз. Токсический энтероколит с ЖКК. На фоне прокоагулянтной терапии возникают признаки механический кишечной непроходимости. Консервы не помагают, динамика за сутки резконегативная - Клойберы на весь негатоскоп + рвота кишечным содержимым.

Что делать хирургу?

Did Panas пишет:

gulmira пишет:

провести пробу шварца (пассаж бария по тонкой кишке), если рентгенологически барий прошел в толстую кишку - забыть про операцию вообще, продолжать консерв.терапию, эпидуральный блок тож само собой..

Товарищ Шварц нам не товарищ, т. к. дело имеем с госпожой МЕХАНИКОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ!

Что бы оценить обояшку товарища-бяку Шварца при этой госпоже - для полноты ощущений надоть барий т.Шварца разок повыгребавть из бр/полости..., а потом осложнения.Въедливый он товарищ...Шварццц.

можно и не барий, а например водорастворимый контраст - в чем проблема то? Ну по поводу того, что была механика эт я опосля прочитала...сорри..

gulmira пишет:

можно и не барий, а например водорастворимый контраст - в чем проблема то? Ну по поводу того, что была механика эт я опосля прочитала...сорри..

Количестве и стоимости...Он для болящего , значить, и денюшек стоит...

gulmira пишет:

можно и не барий, а например водорастворимый контраст - в чем проблема то?..

Один очень-очень ба-а-альшой хирург, широте мысли которого тесно на нашых просторах в СУРЖИКЕ называет эти просторы "нашим болотом". Так вот в "нашем болоте" один простой, но достаточно активный лучевой диагност диссертацию написал по ультразвуковой диагностике ОКН. Одна из его ключевых дефиниций - это ранние признаки прогрессирования ОКН, чего там говорить о банальной рентгенологической семиотике. Проблем с лучевой диагностикой в "нашем болоте" нет, проблема в другой плоскости находится...
Так вот, проблемы не будет, если не заниматься самообманом и не оттягивать время операции при механике. Вынуждено цитирую Eliason'a: «Чем дольше больной живет до операции, тем меньше он будет жить после нее».
Проблем вообще не будет, если совместными усилиями найдем вариант решения проблемы "неоперабельных" вариантов кишечной непроходимости (что-то подобное опишу чуть позже в "хирургическом пате - ІІ").

Did Panas пишет:

gulmira пишет:

можно и не барий, а например водорастворимый контраст - в чем проблема то?..

Так вот, проблемы не будет, если не заниматься самообманом и не оттягивать время операции при механике. Вынуждено цитирую Eliason'a: «Чем дольше больной живет до операции, тем меньше он будет жить после нее».
Проблем вообще не будет, если совместными усилиями найдем вариант решения проблемы "неоперабельных" вариантов кишечной непроходимости (что-то подобное опишу чуть позже в "хирургическом пате - ІІ").

Ну , Did Panas ? опять погоним по очередному кругу стандарты - протоколы...,которые далеко ,кстати,не всегда имеют законный статус ( в юридической плоскости - , если в конторе не выполнил- бьют по попке после топтания нозями и поливания сами знаете ..., а если не дай бог нежелательный результат , а ты выполнял их и ссылаешься , то лицо в мантии может рассказать и другую главную-жизненную и обязательную к исполнению точку зрения). ...Но для собственного потребления- согласен- давай попробуем переберать чётки. Делаю раз /чего в жизни не бывает. воодушевило ДТ СостояниеП с участием машины СМП/ - состояние требующее немедленного вмешательства в другой области (например кровотечение из чего -либо ,кроме бр/полости) , ОИМ ..... Камушек кинул для того , чтоб круги пошли...Поглядим...

Did Panas пишет:

Walker пишет:

А откуда данные о механике? ...

Vladimir пишет:

... шо на слух ,боли ,как там пальчик в ампулке...

Глубокоуважаемые Walker и Vladimir! Живот хоть и сметричен, но очень болит, а переодически очень-очень болит. Через переднюю брюшную стенку тонкая кишка контурируется, видимая перистальтка (хотя и очень вялая), перистальтические шумы слышно дистантно; товарищи Валь, Спасокукоцкий, Скляров, Шланге, Вильмс и Лотейсен с ними в наличии; перианальная область без особенностей, тонус сфинктеров снижен, ампула пустая, стенки кишки и прилежащие органы без особенностей, на перчатке следы темной крови.

Если Вы напишите в истории болезни как здесь и не возьмете больную на операцию , то просто подпишите себе приговор. И не обвиняйте потом прокурора. Дело в том , что медицинская наука , стандарты оказания медицинской помощи - это непросто слова. И при всей творческости профессии хирурга Вас потом никто не поймёт.
Да , кстати - это не хирургический пат - это атака. Вы пытаетесь попробовать гамбит - оттягиваете время , жертвуя чуть-чуть им. Но ВРЕМЯ не любит , чтобы его тянули. Может и обидеться. И тогда Вам мат.

Чудны дела твои... (с)

Так взял же на операцию А размышления, способные уместиться на пару-тройку листов А4 обычно занимают несколько секунд всего.

Walker пишет:

Чудны дела твои... (с)

Так взял же на операцию А размышления, способные уместиться на пару-тройку листов А4 обычно занимают несколько секунд всего.

Walker ! Не прикидуйся принтером для А-4,пости дальше ,что там крутилось на языке и в мозгах.../без обид/

chudo пишет:

Did Panas пишет:

Walker пишет:

А откуда данные о механике? ...

Vladimir пишет:

... шо на слух ,боли ,как там пальчик в ампулке...

Глубокоуважаемые Walker и Vladimir! Живот хоть и сметричен, но очень болит, а переодически очень-очень болит. Через переднюю брюшную стенку тонкая кишка контурируется, видимая перистальтка (хотя и очень вялая), перистальтические шумы слышно дистантно; товарищи Валь, Спасокукоцкий, Скляров, Шланге, Вильмс и Лотейсен с ними в наличии; перианальная область без особенностей, тонус сфинктеров снижен, ампула пустая, стенки кишки и прилежащие органы без особенностей, на перчатке следы темной крови.

Если Вы напишите в истории болезни как здесь и не возьмете больную на операцию , то просто подпишите себе приговор. И не обвиняйте потом прокурора. Дело в том , что медицинская наука , стандарты оказания медицинской помощи - это непросто слова. И при всей творческости профессии хирурга Вас потом никто не поймёт.
Да , кстати - это не хирургический пат - это атака. Вы пытаетесь попробовать гамбит - оттягиваете время , жертвуя чуть-чуть им. Но ВРЕМЯ не любит , чтобы его тянули. Может и обидеться. И тогда Вам мат.

Отож (рус. - в том то и дело)!

Что на вскрытии ? Причиной непроходимости стали згустки крови в кишке ?

Did Panas пишет:

Проблем вообще не будет, если совместными усилиями найдем вариант решения проблемы "неоперабельных" вариантов кишечной непроходимости

то есть мы здесь найдем вариант, а потом будем ссылаться прокурору - это рекомендовано к применению хирургическим форумом ?

bonjorno пишет:

Что на вскрытии ? Причиной непроходимости стали згустки крови в кишке ?

Did Panas пишет:

Проблем вообще не будет, если совместными усилиями найдем вариант решения проблемы "неоперабельных" вариантов кишечной непроходимости

то есть мы здесь найдем вариант, а потом будем ссылаться прокурору - это рекомендовано к применению хирургическим форумом ?

Ну зачем передёргивать? Ирония вещь хорошая ,но...Кстати - вчём разница у пессимиста и оптимиста перед половым актом...

bonjorno пишет:

Что на вскрытии ? Причиной непроходимости стали згустки крови в кишке ?

Обтурационная тонкокишечная непроходимость. Обтурация кишки фиксированными к стенке сгустками (по-сути тромбы, секционные снимки ищу).

bonjorno пишет:

...потом будем ссылаться прокурору - это рекомендовано к применению хирургическим форумом ?

Это в СУРЖИКЕ пытались (или пытаются) рекомендации раздавать..., а вообще хорошо смеется тот, кто смеется без последствий...

Vladimir пишет:

...Кстати - вчём разница у пессимиста и оптимиста перед половым актом...

Кстати - вчём?(что для пессимиста критические дни, для оптимиста предпраздничные?)

Did Panas пишет:

Vladimir пишет:

...Кстати - вчём разница у пессимиста и оптимиста перед половым актом...

Кстати - вчём?(что для пессимиста критические дни, для оптимиста предпраздничные?)

Вопрос решается просто - есть явные показания к операции, проводим интенсивную передоперационную подготовку, подключаем ПДА и ...., положительная динамика - ура! проскочили, нет положительной динамики - операция!

Что такое ПДА ?

kpripper пишет:

Что такое ПДА ?

Перидуральная анестезия

Раньше шляпу снимал, а сегодня не верю. В условиях задачи сказано:"токсический энтероколит с ЖКК"
-"на перчатке следы темной крови." Так ЖКК или ОКН? Что вперед поставить ЖКК или ОКН с учетом природы данного ЖКК? У меня большие сомнения в диагнозе ОКН(механическая) у данной больной. Да и тромб в кишке не безоар.
Считаю, что на стол больную брать не следовало. Впрочем меня там не было, а задним умом мы все крепки.
Большую часть хирургических и диагностических патов мы сами себе ставим, потому что проводя исследование per rectum стараемся найти там головной мозг, но его там нет ! Один случай - это только случай, два - это совпадение , и только три - закономерность.

Прочитал все посты..прямо песня..а,читать еще хочется-- ..нашего брата спецназовца в хирургии видно из далека..даже с Африканского континента...
Спасибо...с вами стало жить "лучше и веселей"...
А поступили правильно-ув. д-р Did Panas---
дали надежду пациентке..а, для нас спецназовцев, уход с надеждой=все равно лучше, чем без нее..такая у нас работа...
...уже перехожу к "хир. пату-2"-думаю, то же должно быть интересно....
С уважением!

korneli пишет:

MadDoc пишет:

ПДА у больного с полной, в не частичной механической непроходимостью - это по-сути хосписное решение - типа пусть уйдет спокойно.
Анестетики только смажут клинику.

Кто ж спорит, если полная механическая непроходимость то ПДА ни к чему. А если частичная, то она очень даже показана. Обычно клинический эффект проявляется в ближайшие часы, если нет, то надо оперировать. В данном конкретном случае, сомневаюсь, что у эту больную вообще имеет смысл оперировать. Анестетики врядли смажут клинику - нет стула, не отходят газы, не разгрузился кишечник в ближайшие часы значит и нет положительного эффекта.

Коллеги! Кто бы мне объяснил отличие ПОЛНОЙ непроходимости от ЧАСТИЧНОЙ! По-моему, непроходимость, она типа беременности: или есть, или - нет.
Если у больного кишечная непроходимость, то его надо опериовать. Тонкокишечную - через 2-3 часа от момента установки диагноза (если она вдруг за это время не разрешится), толстокишечную - через 6 часов. Время должно быть потрачено на попытку разрешения непроходимости и предоперационную подготовку. Другой вопрос, кровь сама по себе (то, о чем Вы писали), или это еще нарушение мезентериального кровообращения?
И еще. Не усилит ли ПДА кровоточивость вследствие вазодилятации?

Очень поучительная тема, возьму на заметку. Спасибо за сообщение и высказанные мнения. С таким не встречался.

badfm пишет:

korneli пишет:

MadDoc пишет:

ПДА у больного с полной, в не частичной механической непроходимостью - это по-сути хосписное решение - типа пусть уйдет спокойно.
Анестетики только смажут клинику.

Кто ж спорит, если полная механическая непроходимость то ПДА ни к чему. А если частичная, то она очень даже показана. Обычно клинический эффект проявляется в ближайшие часы, если нет, то надо оперировать. В данном конкретном случае, сомневаюсь, что у эту больную вообще имеет смысл оперировать. Анестетики врядли смажут клинику - нет стула, не отходят газы, не разгрузился кишечник в ближайшие часы значит и нет положительного эффекта.

Коллеги! Кто бы мне объяснил отличие ПОЛНОЙ непроходимости от ЧАСТИЧНОЙ! По-моему, непроходимость, она типа беременности: или есть, или - нет.
Если у больного кишечная непроходимость, то его надо опериовать. Тонкокишечную - через 2-3 часа от момента установки диагноза (если она вдруг за это время не разрешится), толстокишечную - через 6 часов. Время должно быть потрачено на попытку разрешения непроходимости и предоперационную подготовку. Другой вопрос, кровь сама по себе (то, о чем Вы писали), или это еще нарушение мезентериального кровообращения?
И еще. Не усилит ли ПДА кровоточивость вследствие вазодилятации?

Согласен полностью.....автор темы поступил правильно в плане активной тактики.....Есть ОКН оперируем, нет не оперируем.
Другое дело для онкологов и т.д.(патофизиологов) что там происходит на молекулярном и клеточном уровне, можно ли избежать таких осложнений.