Первое сообщение в теме :

Есть чего-нибудь нетипичного или атипичного - давайте поделимся.

по Вашим данным: если кровотечение ЖКТ, то скорее всего не отсюда(дивертикул, сосудистая мальформация). УЗИ гепатобилиарной системы не помешало бы, да и в плановом порядке гематолога...

Да,явного источника на ФГС я не нашел,в просвете до с\з нисходящей дпк-чисто.Кровотечение точно было.УЗИ сделаю завтра,но что искать в гепатобилиарной зоне конкретно?Извините,туплю щас,ибо пока обрадовался стабилизации б-го,оказия(ущемленная) заставила его очно взглянуть.Пульс мне понравился.Явно не кровит щас.А гематолог-это кто?:) (извините за шутку,но моя профессия указана)))

Нравится, но если крованет снова - будете эндоваскулярно останавливать ? )) И почему кровотечение не из дивертикула ?

kpripper пишет:

И почему кровотечение не из дивертикула ?

эндоскопических признаков кровотечения из дивертикула нет по описанию
nickbolt, УЗИ для оценки желчных протоков (после биохимиии конечно) -см. цвет кожи, но это все в плановом, источник нужно выявить. Хотя нельзя исключить хр. анемию..

Болен конкретно 4 дня,с понедельника,когда жалобы появились,до того пахал,в 2001 году-эрозивный гастрит без кровопотери.Так что вряд ли 33хлетний мужик имеет хроническую анемию(и Цп 1.0).Всякие б\х и УЗИ сделаю утром,но что искать,по вашему?По ФГС-да,нет ничего,кроме дивертикула и венозной сетки..Отреагировал на кровь и инфузии хорошо.Будем посмотреть,ежели отобьюсь от уродов с сУчениями по ГО:(И проверкой из страховой:(
Потрошитель-как буду останавливать-ХЗ,найти бы точно источник((А там уж!!Хотя,с цифирьками такими,експерименты плохи,ИМХО((Но все говорит за стаз..

показатели гемодинамики при таких гемоглобинах никак не похожи на острую кровопотерю...встречал пару таких случаев, в итоге - гематологические дела

Спорить не буду-ибо-больной тока 14 часов у меня,и ХЗ что будет.А учитывая уровень онкозаболеваемости-весьма может быть..У нас онко прет вовсю((Но таки похоже,как..В-общем,я завтра его покручу,сказали б,что на УЗИ выявлять!Аднака,динамика положительная!И таки динамика именно пульса-похоже на кровопотерю,хоть и мыслю категориями 19 века((

что выявлять на УЗИ? тут гипотетических вариантов масса...

Спасибо за подробный ответ:)Вот так завтра УЗИсту и скажу-след,след:)Тем более он из хирургов:)Шутник вы,а мне не легко в ЦРБ с сУченьями по маскировке процедурки от врагов,бомбящих скромную ЦРБ.

завтра нужно пережить сегодня, удачи

nickbolt пишет:

... рвота(со слов-пеной)...

Если пенка была подкрашеная кровью, то и легкие отрентгень в плане онко... уж больно не "острая" анемийка...
да и кожа вот -

nickbolt пишет:

...Кожа бледно-желто-зеленая...

nickbolt пишет:

....на перчатке кал-"деготь"По зонду чистые промывные воды...

Мог нахлебаться крови то...

nickbolt пишет:

... сразу за жомом по большой кривизне в луковице дивертикул д1.5 глубиной 0.5,на дне его-сплетение сосудов д 0.5 мм,длинна до 0.7 см,контрастно-фиолетовы на фоне бледной слизистой.Повреждений слизистой нет....

Нетипичное место для пульсионного дивертикула, а вот на тракционный в следствии рубцевания и эпителизации язвенного деффекта похоже, хотя тебе (извини за фамильярность...) виднее даже в "противном голубом свете".

nickbolt пишет:

...сосудистая мальформация...

Пересмотри в инверсии свод желудка на предмет язв Дьелафуа...

nickbolt пишет:

... динамика мне нравится:)

Макрогемодинамику обязательно оценивай с ортостатической пробой!
ПыСы: это как бы сам с собой разговаривал (однозначно не поучтельство).

red devil пишет:

немного времени пришлось затратить, спц. для gtmk
схема

На сколько правильно я вкурил вашей маны, вы не предлагаете облитерировать просвет a.lienalis, а "волшебным" приспособлением вырубить виновную веточку?

правильно вкурил

Дид Панас и Red Devil Блин,вчера были товарищи из страховой и по онкозапущенности,танцевал перед ними,с бубном плясал,а потом сутки дежурил.Не сделал ни УЗИ,ни Ргр..Но-после 4х доз Ер массы Ер 2,4,Гб 88.Гемодинамика стабильная.Т.е не кровит..Займусь уж в понедельник страдальцем,а пока жду нейрохира,дырки сверлить,потому не до чего:(А уж в ретрофлексии я ясен перец свод смотрел!Аж обижаете:)Ортостатически тока седня разрешил подниматься.

а нейрохиры не обижаются, что Великую Трепанацию называют дырки сверлить ? Сорри за оффтоп.

ангиография - трансфеморально через трункус в A. lienalis



зондировать ветку не получилось

заведение проводника



забрасывание стента





открытие стента, дилатация




контрольная ангиография, кровотечение остановленно

Спасибо, уважаемый Ян Шмидт, за предоставленный интересный случай.
Хорошо когда в распоряжении есть хай-тековские методы диагностики и лечения. Скажите пожалуйста, какой должна была бы быть тактика, что бы спасти подобного больного, если в наличии нет ангио-КТ и эндоскопических методов остановки кровотечения?

Уважаемые коллеги,
рановато еще делать выводы, да и истории у меня еще не кончились...

Ян

PS: если не надоело?

Внетерпении жду продолжения

а где мое сообщение?

Уважаемые коллеги

очень интересный случай, но опять длинный...

13.09.10 в первой половине дня, гастроэнтерологической клиникой нашей больнички был принят 1937 г.р. пациент с перанальным массивным отхождением кровавого стула. При поступлении Hb 11,3 g/dl, в остальном анализы крови без особой патологии. При неотложной ЭГД-скопии: слизистая пищевода интактная, ora serrata отчетлива, слизистая антрума гиперэмирована, булбус и пост-бульбарный дуоденум без патологии, проминированная Papille, в желудке и ДПК гематин или свежая кровь не обнаруженна. Сигмоидоскопия источника кровотечения в прямой кишке не обнаружела и в связи с загрязнением прекращена.Запланированна повторная колоскопия после соответствующей подготовки кишечника на следующий день. Во второй половине дня массаивные испражнения дегтеобразным стулом. С депрессией гемодинамики переведен в отделение интенсивной терапии (соматической). Начаты противошоковые меропприятия, трансфузия 2 ЭК, быстрая стабилизация гемодинамики.23:03 - Ангио-КТ: без доказательства интерстинального источника кровотечения, сигмадивертикулез без признаков воспаления. Дежурный хирург проинформирован, хирургическое решение проблемы при стабильной
гемодинамике отсроченно, установленна граница трансфузии в 9 ЭК,
подготовка кишечника с целью проведения полной колоскопии
посоветована. Ночь провел пациент в отделении интенсивной терапии со стабильной гемодинамикой, трансфундированно еще 4 ЕК.

14.09.2010 утром произведена полная колоскопия до/в терминального
илеума. От ректума до цекума темно-красная кровь, терминальный илеум без следов крови. В 40 см ab ano полип на широкой базе (? не знаю привильно ли ?) без признаков источника кровотечения, не удален
(эндоскопические картинки есть, но к сожалению пока не в дигитальной
форме).
В течении дня - персистирующее перанальное кровотечение, транфузия 2-х ЭК.

Во второй половине дня повторная депрессия гемодинамики с массивным
отхождение темно-красной крови, депрессия дыхания. Противошоковые
мероприятия. Интубация. Arterenol-Помпа в средней дозировке. Дежурный хирург немедленно проинформирован. В 17:17 повторная Ангио-КТ, без определения источника кровотечения. Пациент переведен после проведения КТ в отделение оперативной интенсивной терапии для стабилизации и предоперационной подготовки к эксплоративной лапаротомии.

В 8 вечера - лапаротомия. При эксплорации весь колон заполнен кровью, также старая кровь в илеуме. При аспирации содержимого желудка через желудочный зонд - примеси крови нет. Полная мобилизация колона с мобилизацией обеих флексур.Короткая инцизия в середине трансверзума Taeniae liberae. Дистальней разреза наложение мягкой кижечний клеммы.
Удаление крови отсосом из правого трансверзума, асценденса.
Плацирпвание длинного промывочного катетера в цекум, полная промывка
правой половины колона "до чистой воды". Колоскопия жестким
ректоскопом, стенка кишечника чистая, приток свежей крови через
Баугиниевую заслонку не наблюдается. Потом мягкая кижечная клемма
переносится проксимальней инцизии повторение манипулации, при
колоскопии ректоскопом после промывки стенка сигмы при дивертикулесе массивно загрязнена кробью, попытка дальнейжей промывки безуспешна.
Принято решение считать источником кровотечения в сигме.
Дисконтинуитетная резекция сигмы с формированием Гартманн-ситуации.
Пациент в тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой
интубированный снят со стола и переведен в отделение интенсивной
терапии. Полночь... Описывать дальнейшие мероприятия в течении ночи, можно бесконечно. Если не ошибаюсь пациента 2 раза реанимировали. Артеринол в "космической" дозировке. Но "за жизнь" цеплялся. Крепкий "дядька".

15.09.10 7:30 утра поступает звонок шефа радиологии, мне , как
ответственному хирургу он сообщаят: мол, "Шмитти (прозвище), мы с ним приятельствуем, тут "мои" вчера Ангио-КТ одного из твоих пациентов не правильно описали, по ходу у него острое кровотечение в дуоденуме, мол чего там с ним?, у меня трубка из рук и выпала, че-че, мол, помирает, да и сигмы у него уже нет.

Над картинками Ангио-КТ, мне надо еще немного поработать, обязательно будут. Они удивительные, там надо было сравнивать 3 (!) фазы КТ, и кровотечение было видно не в артериальной фазе, а в поздней портальной. Надеюсь и эндоскопические картинки будут то же.

Дело кончилось тем, что гастроэнтерологи бежали со всеми своими
"шкафчиками с колесиками" очень быстро и рядом со мной. При ЭКД-скопии сразу за Sphincter antri в Pars superior в верхне-передней части, из-за складки ее при первой эндоскопии не увидели, нашли язву с
артериельно кровоточящим пеньком сосуда. Обкалоли норадреналином и дважды клиппировали. Пациент худо-бедно стабилизировался. Перенес и пневмонию, и дехистенцию лапаротомной раны. Но 12.10.10 был выписан, в удовлетворительном состоянии.

С уважением
Ян

Цитата :

При эксплорации весь колон заполнен кровью....при
колоскопии ректоскопом после промывки стенка сигмы при дивертикулесе массивно загрязнена кробью, попытка дальнейжей промывки безуспешна.

На макропрепарате сигмы после резекции источник кровотечения определялся?

Цитата :

При ЭКД-скопии сразу за Sphincter antri в Pars superior в верхне-передней части, из-за складки ее при первой эндоскопии не увидели, нашли язву с артериельно кровоточящим пеньком сосуда.

Неожиданно...

Цитата :

надо было сравнивать 3 (!) фазы КТ, и кровотечение было видно не в артериальной фазе, а в поздней портальной.

Подскажите малознакомому с ангио-КТ, фаза визуализации кровотечения каким-либо образом указывает на интенсивность кровотечения (то, что оно визуазилирувалось в поздней портальной указывает ли на слабую интенсивность кровоистечения)?

в КТ-Ангио можно всегда определить кровотечение, если оно 0,5-1,0 мл/мин. , так говорят источники

"в поздней портальной указывает ли на слабую интенсивность кровоистечения" - тут роль играет не фаза Ангио-КТ, а интралюминальный контраст и сравнение фаз.

По поводу стентирования селезеночной артерии - решение нетривиальное. Суперселективно попасть нельзя, спираль оставлять не совсем эффективно и попросту опасно (рядом с устьем), выход найден действительно достойный. Ян, вы не возражаете, если представленные Вами фото я буду использовать для обучения курсантов?

Поделюсь и своим относительно недавним неординарным случаем:
Пациент с эпизодами ЖКТ неясного источника. На КТ - аневризма ветви селезеночной артерии, частично тромбированная

Здесь и далее: AL - a.liehalis, AH - a.hepatica, AGS - a.gastrica sinistra, locus-белая стрелка
Особо не перепроверяем, сразу идем на селезеночную, делаем ангиографию, ничего конкретного не находим

Начинаем трусить КТ, пересматривть срезы и обнаруживаем, что виновница никакая не селезеночная, а очень даже левая желудочная артерия!

Суперселективная ангиография - таки да, причем локус накладывается на селезеночную артерию и скрывается на ее фоне.

В зону проведен микрокатетер,

оставлены спирали, левая желудочная закрылась.

Повторных кровотечений за полгода нет.

Выводы: нечего слепо верить компьютерщикам, нужно перепроверять.
иногда одной проекции при ангиографии бывает недостаточно.