Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги, хотел поделиться случаем из практики районного хирурга.

пациент Ш. 50 лет.
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез болезни: 08.08.2011г. около 15-00 возникли тупые интенсивные боли верхней половине живота с иррадиацией в поясницу. Связывал появление болей в животе с приемом на кануне пищи. Самостоятельно принимал таб. активированного угля, таб. баралгина, таб. брал, р-р смекты после чего боли временно уменьшились, но через несколько часов боли вновь усилились, появилась тошнота, сухость во рту. ночь провел беспокойно с 08.08.11г. на 09.08.11г. из-за тупой боли в животе. 09.08.11г. около 16-17 часов боль в животе усилилась, появилась слабость, холодный пот, тошнота. Рвоты не было. В 18-20 09.08.11г. вызвал скорую помощь. Госпитализирован в участковую больницу(УБ) с диагнозом: «Острый панкреатит? Острая кишечная непроходимость? Болевой шок.
При поступлении в УБ: Общее состояние тяжелое. Доставлен на носилках. В сознании, заторможен. Положение больного вынужденное: ноги согнуты и прижаты к животу. Кожные покровы: акрозианоз выражен, губы фиолетового цвета. Грудная клетка симметрична, равномерно учавствует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм РТ. ст. Язык сухой, цианотичный, обложен белым налетом с отпечатками зубов. Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации несколько напряжен, резко болезненный. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферические отеки отсутствуют. Стула не было. Газы не отходили.
Выполнено ЭКГ, клинические анализы не выполнены(отсутствует клинический лаборант).
Выполнено лечение: инфузионная терапия(кристаллоиды(физ.р-р, глюкоза 5%, хлосоль, реополиглюкин 1520,0мл -11 часов), анальгетики(кеторол, баралгин), глюкокортикоиды(преднизолон 255мг за 11 часов), антибиотики(цефазолин-1,0г), сосудистые(эуфиллин 24мг), салуретики (лазикс 20мг), допамин 25мг.
За время лечения гемодинамика стабилизировалась, болевой синдром в животе уменьшился.
Пациент переведен для дальнейшего обследования и лечения в х/о ЯЦРБ 10.08.11г. в 06-00 санавиацией( особенность местности: транспортное сообщение только вертолет санавиации.)
10.08.11г. в 09-39 пациент госпитализирован в х/о ЦРБ.
Осмотрен при поступлении. Состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Активен. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание в легких аускультативно везикулярное, проводиться на д всей поверхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Периферических отек нет. Выставлен диагноз при поступлении: Острый панкреатит? Прободная язва желудка? Обследован(УЗИ выполнить не удалось - нет специалиста, Рентген поддиафрагмального пространства - признаков свободного воздуха в брюшной полости нет. По клиническим анализам: анемия - гемоглобин 82г/л, тромбоцитопения, снижение фибриногена, МНО, времени рекальцификации.
Повторно осмотрен не исключалась прободная язва желудка, прикрытая. Разлитой перитонит. пациент в неотложном порядке взят в операционную.
операция(10.08.11г.) 15-55-16-45 Верхне-средне-срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Дренирование брюшной полости.
ход операции.
Под ЭТН в асептических условиях выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. Ткани послойно разделены, вскрыта брюшная полость. Выполнена ревизия брюшной полости: осмотрен желудок, печень, ДПК, тонкая кишка, толстая кишка на всем протяжении, селезенка – видимых повреждений не обнаружено. При ревизии кровь в подпеченочном пространстве и малом тазу темная, жидкая, без сгустков. Обнаружена обширная гематома забрюшинного пространства выпирающая кпереди. пульсирующая на уровне брюшного отдела аорты, распространяющаяся на брыжейку тонкой кишки.
Выполнено дренирование брюшной полости в малом тазу через контраппертуру. ...
Диагноз: Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, инфраренальный отдел. Обширная забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Анемия постгеморрагическая, средней степени тяжести.

Тактика в послеоперационном периоде:1)управляемая гипотония в послеоперационном периоде( АД 90/60мм рт. ст.) 2)по синдромная терапия.

Лечение в отделении реанимации:
Медикаментозное лечение: инфузионная терапия до 2000мл/сут(кристаллоиды), антибактериальная терапия(цефазолин 4г/сут, амикацин 1г/сут 10 дней), ингибиторы протеаз(гордокс 100тыс/сут -10дней),анальгетики наркотические и ненаркотические, гемостатики(дицинон, АКК), антигипертензивная терапия(магния сульфат25%, дроперидол, клофелин, ИАПФ, метопролол).
Гемотрансфузия эрмассы одногруппной-1460мл однократно, СЗП-540мл однократно.
Спустя 10 суток швы удалены. Переведен на землю санавиацией.

Прошу извинить за объем.

Какие тактические решения возможны в данном случае, какие возможно ошибки присутствуют?
Какова судьба таких пациентов? Интересно узнать у сосудистых хирургов дальнейшую их тактику в сосудистых центрах.
С уважением, Дмитрий.

ангиохирургия в США поменяла "хозяев" за последние лет 10-12. Раньше это была эпархия радиологов, а сейчас этим занимаются сосудистые хирурги, что имеет гораздо больше смысла, так как они контролируют больных, могут если что "открыть" и т.д. В этом плане кардиохирургия отстала, так как стенты в коронарные сосуды ставят кардиологи, которые контролируют больных. Война за торакальную аорту и клапана пока еще не проиграна, но еще не известно на чьей стороне перевес. В некоторых институтах торакальную аорту стентируют кардиохирурги, в нашем это обычно комбинированный подход вместе с сосудистыми. Кстати, я уточнил, они используют метод чимни, но в данном случае, потребовалось бы слишком много дополнительных графтов, что делало этот метод непригодным.
Насчет консервативного подхода к Стэнфорд Б - если нет признаков ишемии и дисфункции end-organ , то ведем консервативно - т.е. не берем в операционную срочно. Контроль давления бета-блокаторами, серия КТ, что бы не пропустить рост аневризмы, в некоторых случаях стент.

согласен, на счет "хозяев" - Вам есть что делить
в продолжении консервативного лечения: какая статистика таких пациентов, как быстро они возвращаются к Вам уже на операцию(быстро ли растет диаметр раслоенной аорты), сколько умирают, сколько вообще не требуют хирургической коррекции? Подобных данных в статьях много, меня интересует статистика по Вашей клинике.
ps. пару недель назад выписал аналогичного пациента "наблюдаться", еще было 2-3 таких пару лет назад, все живут

Интересная дискуссия.
Я продолжении своего случая. Пациент Ш., 50лет благополучно выписан из хирургического отделения Окружной КБ, находиться на амбулаторном лечении в г. Тюмени по м/ж. Созванивался с родственниками, сосудистого хирурга пока не посещали. Порекомендовал посетить сосудистого хирурга. Есть ли смысл пациента обследовать?

Что же всё-таки нашли у Вашего пациента в областной (краевой) больнице?

Barbusse пишет:

Что же всё-таки нашли у Вашего пациента в областной (краевой) больнице?

Ничего, гематому забрюшинного пространства и все, сделали ревизию взяли гистологию что увидели и все. Ангиографию не выполняли, видимо нет специалиста(в отпуске)
В общем для меня все больше и больше вопросов.

В гистологии - "организующаяся гематома"?

Кстати, видел такие забрюшинные гематомы при гипернефроме с распадом. Как-то прошла целая серия. Правда, это было лет 20 назад.

Юлий Анатольевич пишет:

УЗИ - необходимо осваивать, но есть одно "но"... Любой экспертный, или, не дай Бог, судебный случай - ваше УЗИ незаконно! В нашей ЦРБ зав. ХО1 - зав. отд. УЗИ. 2 в 1! Очень удобно и выгодно.:) По минздравовским приказам в узисты идут из терапевтов, а гибкой эндоскопией должны заниматься выходцы из хирургов... Много лет у меня в отделении работают эндоскописты, прошедшие первичку и получившие сертификаты по эндоскопии: 1) участковый терапевт, 2) Закончивший педфак патанатом... Когда-то в ургентной молодости, шеф заставлял описывать снимки, хотя и четверть века назад, это было не совсем законно..."На обзорной R-грамме брюшной полости № ... под правым куполом диафрагмы имеется "серп" газа, в мезогастрии слева единичные чаши Клойбера среднего калибра..." и на скопии сами смотрели... Приведение совковой периферийной медицины к "мировым стандартам" привело к законодательным нестыковкам, что отрицательно сказывается на лечебной работе и судьбе пациентов, а если вдруг суд, то вааще мрак...:(

извиняюсь, перед уважаемыми коллегами за "дежавю" но... в приказе по переподготовке специалистов и перечне пераичной переподготовки по УЗИ хирурги есть, так же как и другие "основопологающие" специальности. Так что любой хирург может пройти ПП по УЗИ.
Второй и самый важный момент по этой специальности, как и по Rg диагностике, КТ и прочие, это то что НИКАКОЙ ответственности эти специалисты не несут за свои заключения АБСОЛЮТНО. Это методы диагностики, а не лечения. Вся ответственность на Леч. враче. Все неверный заключения специалистов-диагностов лишь уменьшает меру вины леч. врача но не снимает ее. Так что если не имея сертификата вы самостоятельно освоили работы с аппаратом УЗИ и используете это в своей работе- претензий быть не может. Другое дело что настоящим "ассом" может и не стать, да и хлеб чужой, но в экстренных ситуациях, когда особенно знаешь что смотреть выручает. Сертификат же " по сути" нужен только при устройстве на работу и для сертификации учереждения по этому виду деятельности.
И еще одна ремарка: "за бугром" нет специальностей типа --- эндоскопист, специалист УЗИ, Рентгенэндоваскулярный хурург итд. этим владеет лечащий врач.
Так хирург при приеме пациента самостоятельно делает УЗИ и ФГДС по показаниям и фиксирует данные в ИБ. Эндоваскулярные вмешательства вообще удел терапевтов-кардиологов. У нас же специальности выделены искуственно, что бы
" кормушку" поделить...
Не по наслышке знаю и долго чувствовал на себе "уровень " оказания сосудистой помощи в отдаленных ЦРБ и тщетность усилий по изменению этого положения.
Автора же поздравляю с удачным исходом, если так можно назвать. и желаю терпения, в первую очередь.

fixius555 пишет:

в приказе по переподготовке специалистов и перечне пераичной переподготовки по УЗИ хирурги есть, так же как и другие "основопологающие" специальности. Так что любой хирург может пройти ПП по УЗИ.

А можно номер приказа? Вдруг пригодится.