Первое сообщение в теме :

Больной 70 лет поступил 22.07 с клиникой ЖКК. В отделении превалирует клиника стеноза выхода из желудка.

ЭГДС 22.07
Расширение вен н/3 пищевода. Язва ДПК. Субкомпенсированный стеноз выхода из желудка.

УЗИ 24.07
МТС 2 типа в печень. Забрюшинная неоплазма тела поджелудочной железы ? Возможно желудка или ДПК с распространением на забрюшинное пространство и тело поджелудочной железы ? Выраженный гастродуоденостаз. Хронический калькулезный холецистит. Умеренная спленомегалия.

ЭГДС 25.07 ( другой эндоскопист )
Расширение сосудов пищевода 2 ст. Деформация луковицы ДПК ( пройти дальше нет возможности ).

КТ с контрастированием 26.07
Признаки опухоли ДПК ( выраженный воспалительный отек ? )Диффузные изменения печени. Хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Спленомегалия. Асцит.

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]


Анализы:
гемоглобин - 89
белок - 67
креатинин - 84
билирубин - 18
АЛТ 16
АСТ - 15
СРБ - 78

Что может быть у больного ? Какие будут предложения по лечению ?

Всем моим коллегам доброго времени суток

Цитата :

Смущает только отсутствие (?) желтухи, хотя нечто широкое в печени виднеется.

Меня тоже это смущает. ОЧЕНЬ не похоже на рак ЖП.
Есть у меня похожий случай... Только вот история с мужчиной на 20 лет моложе.
Деформация луковицы 12-перстной кишки, метастазы в печени (даже без КУ на снимках можно их заподозрить)... Диагноз: рак ободочной кишки с мтс в паракавальные л/у, прорастанием в 12-кишку, головку и тело ПЖ, канцероматоз, асцит.

Другое дело, что в предоставленном на рассмотрение случае найти истину, скорее всего, получится патологоанатомам....

Вопрос к автору клин.наблюдения: есть возможность лапароскопии?
Ну или хотя бы "опуститесь" ниже по КТ. Ведь головку ПЖ и собственно проблемную область Вы нам так и не показали!

Пока больной жив, стеноз придётся оперировать. По-крайней мере, попытаться. Учитывая это, деликатная в/с лапаротомия может оказаться безопасней и полезней лапароскопии.

Лапароскопия нужна для диагностики. Если нет возможности выполнить КТ с в/в КУ, то ничего другого не остается...

Цитата :

Пока больной жив, стеноз придётся оперировать.

Есть риск, что после операции он будет жив недолго, и появится возможность поставить наконец диагноз. С этой точки зрения все правильно.

Больной прооперирован. Рак головки ПЖЖ с прорастанием в ДПК, метастазы в печень.
Сделали передний гастроэнтероанастомоз, холецистоеюноанастомоз. При ревизии слизистой желудка - эрозий нет.

Для уменьшения риска кровотечения ничего не делали? Перевязку желудочной артерии или еще чего?

Нет. Он был слегка нестабилен на столе.

ПОнятно дело.... Будем надеяться на благоприятный исход, биопсию брали?

Не брали. Сейчас еще выставлю срезы ниже тех, что уже выставил. Кстати, как сохранять картинки из программы просмотра КТ ? Пока принтскрином работаю, неудобно.

kpripper пишет:

Больной прооперирован. Рак головки ПЖЖ с прорастанием в ДПК, метастазы в печень.
Сделали передний гастроэнтероанастомоз, холецистоеюноанастомоз. При ревизии слизистой желудка - эрозий нет.

С выполненным объёмом операции полностью согласен. С целью уменьшения риска возможного кровотечения, можно рекомендовать целый ряд консервативных мероприятий, без расширения объёма операции. Прежде всего адекватная компенсация кровопотери и водно-электролитных нарушений; адекватная противоязвенная терапия (нексиум, контролок); статины (октрестатин, сандостатин и т.д.); ранняя стимуляция кишечника; раннее зондовое питание (берламин, пептомен, белковые смеси для спортсменов ...); препараты, улучшающие микроциркуляцию и регионарный кровоток. Если в чём-то не прав, пусть глубокоуважаемые коллеги меня поправят. Вам удачи в ведении послеоперационного периода, Вашему пациенту - выздоровления.

Также поддерживаю, но биопсию, конечно, надо было взять. Хотя не критично - эндоскописты потом возьмут из "явзы")))
По поводу статинов при ЖКК неварикозного происхождения можно поспорить, но не здесь)))
Нексиум крутовато, ультоп или пантопразол побюджетней будут и не менее эффективны, хотя представительниц компании Астра Зенека тоже обожаю

А к нам они не заходят, так что Нексиум у нас не применяется )) А зачем было лишний раз ковырять организм для биопсии? Д-з ведь ясен.

D-r Endo пишет:

Также поддерживаю, но биопсию, конечно, надо было взять. Хотя не критично - эндоскописты потом возьмут из "явзы")))
По поводу статинов при ЖКК неварикозного происхождения можно поспорить, но не здесь)))
Нексиум крутовато, ультоп или пантопразол побюджетней будут и не менее эффективны, хотя представительниц компании Астра Зенека тоже обожаю

Не знаю какое влияние на заживление язвы оказывают прекрасные представительницы АстроЗенека, но нексиум работает весьма прилично

[/quote]Не знаю какое влияние на заживление язвы оказывают прекрасные представительницы АстроЗенека, но нексиум работает весьма прилично [/quote]
Они опосредованно влияют, через меня, ибо.... доктор сыт и больному легче)))))

СЕгодня, напоследок перед отпуском оперировал (молодежь подпихнула в качестве дембельского аккорда) пациентку с аналогичной ситуацией. мы ей полгода назад ставили пластиковый стент по поводу холангиоцеллюлярного рака. Поступила на плановую замену. При эндоскопическом осмотре дуоденоскопом выраженная деформация двенадцатиперстной кишки. С трудом пролез за сужение, вытащил облитерированный стент, с большим трудом установил непокрытый сетчатый. В ближайшей перспективе, учитывая возраст (70 лет) и основной диагноз будем планировать сетку ставить и в дуоденум

Будет не бабка, а киборг ))

Surgeryzone_ пишет:

Будет не бабка, а киборг ))

К слову говоря у меня уже пяток таких киборгов по Владивостоку и Приморскому краю бегает)))

D-r Endo пишет:

СЕгодня, напоследок перед отпуском оперировал (молодежь подпихнула в качестве дембельского аккорда) пациентку с аналогичной ситуацией. мы ей полгода назад ставили пластиковый стент по поводу холангиоцеллюлярного рака. Поступила на плановую замену. При эндоскопическом осмотре дуоденоскопом выраженная деформация двенадцатиперстной кишки. С трудом пролез за сужение, вытащил облитерированный стент, с большим трудом установил непокрытый сетчатый. В ближайшей перспективе, учитывая возраст (70 лет) и основной диагноз будем планировать сетку ставить и в дуоденум

Сразу не поставили дуоденальную сетку по бюджетным соображениям или это такая этапность?

Зря не взяли биопсию, хотя бы пункционную на цитологию, тогда бы все вопросы по диагнозу были бы сняты.
С обьемом обходного ГЭА все понятно, однако если это рак головки поджелудочной железы в ближайшем будущем столкнетесь с гипербилирубинэмией - необходимо было решить вопрос обходного билиодигестивного анастомоза.
Нельзя исключать, что это рак антрального отдела желудка с пенетрацией в pancreas и метастазированием - тогда обьем оптимален.
В послеоперационном периоде согласен с акцентом на блокаторы протонной помпы и статины в лечебных дозах и ранней стимуляции кишечника.
Удачи в выхаживании больного.

lutsker пишет:

в ближайшем будущем столкнетесь с гипербилирубинэмией - необходимо было решить вопрос обходного билиодигестивного анастомоза.

а холецистоеюно уже не считается билиодигестивным ?

Больной продолжает кровить однако.

Каков источник кровотечения?

По зонду кровь? Как много? Что с гемодинамикой, что в ОАК? Выполняли ли повторно ФГДС?

А мне "ясный" диагноз представляется спорным. Механической желтухи нет. А отказ от биопсии - недальновидным и мягко говоря странным. угроза минимального кровотечения от биопсии, которое контролируется на столе, у больного, который уже давно неконтролируемо кровит по зонду? Да и с оперативным пособием можно поспорить, но в животе не был, а посему права этого у меня нет. Тяжёлый пациент, чего там говорить. Не дай Бог никому. Удачи.